1、針刀撥法筋膜松解術(shù),貴州省六盤水市水城縣人民醫(yī)院針刀科 陳文精 廣東開平市張立群醫(yī)院疼痛科張遠(yuǎn)景(整理),1.針刀拔法介紹,針刀撥法是對(duì)針刀閉合性手術(shù)的一個(gè)補(bǔ)充,是在江蘇超然撥針療法關(guān)于筋膜的理論和撥針的操作技術(shù)治療經(jīng)筋痹痛癥基礎(chǔ)上,以針刀醫(yī)學(xué)的治療學(xué)為指導(dǎo),運(yùn)用漢章I型3號(hào)和4號(hào)針刀以及加工的“Z”字形針刀和加工圓頭無刃針刀（見圖）,對(duì)筋膜的病損進(jìn)行撥松治療,起到松解、延長(zhǎng)和解壓的作用,達(dá)到以松治痛的目的.針刀撥法分為直刺撥法、斜刺撥法和平刺撥法。,1.1針刀直刺撥法即針身與皮膚表面呈90角，垂直刺入深筋膜，適用于深筋膜在骨面的附著點(diǎn)損傷的治療。如下圖：,針刀在腰四橫突直刺撥法,針刀直刺撥法

2、治療腰三橫突綜合征,1.2針刀斜刺撥法即針身與皮膚表面呈45角左右，傾斜刺入深筋膜，在條索或結(jié)節(jié)處刺撥。針刀斜刺法撥法適用于不宜直刺深刺的部位的深筋膜病變或肌束病損或腱膜的損傷等的治療。如斜方肌肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜炎。如下圖：,斜方肌筋膜炎的針刀斜刺撥法,肩胛提肌筋膜炎的斜刺撥法,1.3針刀平刺撥法針身與皮膚表面呈15角左右，橫向刺入淺筋膜與皮下之間或淺筋膜與深筋膜之間，在粘連處推撥。平刺法適用于淺筋膜的損傷的治療。如斜方肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜炎、岡下肌筋膜炎等。如圖 ：,針刀平刺撥法治療肩胛提肌筋膜炎,針刀平刺撥法在臀大肌淺筋膜下推撥,2.筋膜的解剖,筋膜是纖維性組織，按筋膜所在的部位，可

3、分為淺筋膜、深筋膜和漿膜下筋膜。針刀醫(yī)學(xué)主要研究于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)即肌肉相關(guān)的筋膜，有人稱此為肌筋膜。筋膜組織是機(jī)體重要的防御組織，分布甚廣，具有彈性、柔韌性的結(jié)締組織。,2.1淺層筋膜,淺筋膜是疏松的結(jié)締組織，該層與皮膚相似，位于全身皮膚層下，有第二防御系統(tǒng)之稱。（如圖）肢體伸面的筋膜較厚實(shí)，屈面的筋膜較薄弱。外表與皮膚內(nèi)層相緊貼，內(nèi)層覆蓋于肌肉、肌腱和其他組織的表面。淺層筋膜又是皮下脂肪組織的支架，此層筋膜內(nèi)富有脂肪組織，有些部位可形成較厚的“皮下脂肪墊”。 淺筋膜的發(fā)育情況有所不同，兒童、婦女及豐腴者淺筋膜厚；老年、男性、瘦弱者則相反。同一個(gè)體的不同部位也不一致，腹壁、臀部的淺筋膜較厚，眼瞼、等

4、處淺筋膜甚薄。淺筋膜內(nèi)纖維束的強(qiáng)弱、松緊，關(guān)系到皮膚的移動(dòng)性以及解剖時(shí)剝離皮膚的難易。頭皮、項(xiàng)、背、手掌、足底等部的淺筋膜致密，使皮膚緊密連接于深部結(jié)構(gòu)，其他部位的淺筋膜則較疏松并有彈性；筋膜延續(xù)形成鞘.,淺筋膜內(nèi)有淺動(dòng)、靜脈、淋巴管及皮神經(jīng)分布。淺動(dòng)脈一般細(xì)小不明顯，淺靜脈則較顯著，有的相當(dāng)粗大，淺靜脈一般不與動(dòng)脈伴行，行程中相互吻合，并常與深靜脈相交通，淺靜脈最后穿深筋膜注入深靜脈。淺淋巴管豐富，但很細(xì)小，管壁薄而透明，難以辨認(rèn)。淺淋巴管行程中的某些部位（如頭、頸、腋窩、腹股溝等處）可見到淋巴結(jié)。皮神經(jīng)先在筋膜深側(cè)，然后穿出深筋膜，在淺筋膜內(nèi)經(jīng)行，并以細(xì)支分布于皮膚。,胸前部淺層1.皮膚2

5、.淺筋膜,2.2深層筋膜,又稱固有筋膜，是位于淺筋膜深面并包裹著肌肉的纖維組織膜。包蓋在肌淺面者為深筋膜淺層；包被深層肌者為深筋膜深層。四肢的深筋膜還深入肌群之間，深部連于骨骼，特稱肌間隔，肌間隔是包繞著一塊或一群肌肉的結(jié)締組織。如“刀入鞘”，故稱之“肌鞘”。身體各部的深筋膜，其厚薄強(qiáng)弱有所不同，軀干部者較弱，四肢者較強(qiáng)，上肢者較弱，下肢者較強(qiáng)，腕踝部深筋膜淺層特別增厚，形成支持帶。某些部位的深筋膜作為肌的起止點(diǎn)，增強(qiáng)成腱樣結(jié)構(gòu)，如胸腰筋膜，髂脛束等。在某些部位兩層筋膜之間，或在筋膜與肌、骨等器官之間，由疏松結(jié)締組織充填，稱筋膜間隙。深筋膜（或有骨參加）還可形成包繞血管神經(jīng)束或包被某些器官的囊

6、鞘，稱（骨）筋膜鞘（囊）。各處深筋膜的厚薄、纖維走向及與肌肉的關(guān)系、肌間隔、血管神經(jīng)鞘等不同。筋膜組織在各關(guān)節(jié)處，肌肉組織活動(dòng)頻繁處，肌肉交會(huì)處，形成團(tuán)塊狀、片狀，大小不一富含脂肪的組織叫筋膜組織緩沖區(qū)。如下肢有腘窩、上肢有腋窩等處。這種緩沖區(qū)有調(diào)節(jié)周圍筋膜緊張度的功能。支持點(diǎn)筋膜：在淺層肌組織中的闊肌，長(zhǎng)肌的中央（段）的張力點(diǎn)，也叫肌肉收縮支持點(diǎn)，均為筋膜組織，因該部位是承受力點(diǎn)，機(jī)體本能的代償，使該部位筋膜結(jié)締組織變韌、變實(shí)，形成偽韌帶或筋膜板等。供長(zhǎng)肌、闊肌中段（央）收縮時(shí)起支持之用。,2.3斜方肌筋膜,斜方肌以腱膜形式起于項(xiàng)部背上部皮下，為三角形的闊肌，底向脊柱，尖在肩峰，兩側(cè)斜方肌合

7、在一起，形如斜方形。自上而下肌纖維以腱膜起自上項(xiàng)線內(nèi)1/3部、枕外隆凸、項(xiàng)韌帶全長(zhǎng)、第7頸椎棘突及全部胸椎棘突及其棘上韌帶。上部肌纖維斜向下外方，止于鎖骨外1/3部后緣及其附近的骨面。中部肌纖維平向外方，止于肩峰內(nèi)緣和肩胛岡上緣外側(cè)部。下部肌纖維斜向上外方，止于肩胛岡下緣內(nèi)側(cè)部。斜方肌筋膜在枕肩三角區(qū)域功能活動(dòng)中，其骨面附著處是最易產(chǎn)生軟組織損害部位。,2.4項(xiàng)筋膜,是分隔斜方肌、頭夾肌和半棘肌的一層具有較強(qiáng)韌性及彈性的結(jié)締組織，淺層覆蓋在斜方肌表面，深層在該肌深面即為項(xiàng)筋膜，它位于項(xiàng)背部斜方肌、菱形肌和上后鋸肌的深面，遮蓋在頭夾肌、頸夾肌和頭半棘肌的表面，內(nèi)側(cè)附著于項(xiàng)韌帶、第7頸椎和上6位頸

8、椎棘突，上方附著于上項(xiàng)線，向下移行為胸腰筋膜后層。,2.5背闊肌筋膜,背闊肌以腱膜起自下6個(gè)胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外側(cè)唇后1/3。以34個(gè)肌齒起自下34個(gè)肋骨外面，有時(shí)有小部分肌纖維起自肩胛骨下角背面。肌纖維斜向外上方，逐漸集中，經(jīng)腋窩的后壁。所以當(dāng)腰背筋膜存在著軟組織損害時(shí)，出現(xiàn)胸、肋、背、肩、臂征象則屬于沿著背闊肌筋膜傳導(dǎo)所致。,2.6腰背筋膜,胸腰筋膜的應(yīng)力可直接作用于枕骨軟組織附著區(qū)域。腰背筋膜特別發(fā)達(dá)，腰背筋膜前葉位于骶棘肌深面，上附于第12肋下緣，下附在髂嵴上，內(nèi)側(cè)連于腰椎橫突尖。在L1-L4椎體與橫突之間陷溝附著腰大肌的大部分，小部分腰大肌上部肌纖維可延伸至后縱隔最

9、下部及隔肌的后方，以肌齒形式分別起于相鄰椎骨的椎體和椎間盤邊緣，并附著于L1-L4椎體以及其橫突前面和下緣。,腰背筋膜前葉外側(cè)與腰背筋膜后葉的外緣融合，包被腰部所有伸展肌群，為一堅(jiān)韌的纖維膜，可保持肌肉的正常位置，便于肌群的收縮。腰背筋膜可分淺深兩層，即淺層：位于斜方肌、背闊肌和下后鋸肌的深面，覆蓋骶棘肌和背部深層短肌。此層筋膜在腰部，由于背闊肌和下后鋸肌的腱膜增強(qiáng)而特別發(fā)達(dá)。它向上續(xù)以項(xiàng)筋膜，向下附著于髂嵴等處，內(nèi)側(cè)與胸腰椎棘突、棘上韌帶和骶中嵴相連，外側(cè)附著于肋間筋膜，和腹橫肌腱膜，此層筋膜深層。此外還有附著于局部肌肉的筋膜如：髂腰肌筋膜、腰方肌筋膜等。,1.斜方肌2.脊神經(jīng)后支3.背闊肌

10、5.胸腰筋膜,2.7臀筋膜,皮神經(jīng)位于淺筋膜內(nèi)走行，臀部深筋膜即臀筋膜：其向上附于髂嵴，向內(nèi)側(cè)附于骶、尾骨背面，向外側(cè)參與髂脛束，向下與闊筋膜連續(xù)。臀筋膜僅在臀上外側(cè)部臀中肌表面較致密，它在臀大肌的上外緣分層包裹并深入臀大肌內(nèi)，將該肌分成許多肌束。,2.8闊筋膜,股部的深筋膜稱為闊筋膜，是人體最厚的筋膜，呈筒狀，包裹在股部肌肉的表面，下端與小腿的深筋膜相續(xù)。此外，深筋膜還伸入肌群之間附著于骨面，形成肌間隔。闊筋膜的外側(cè)部明顯增厚，在髂嵴前部與脛骨外側(cè)髁之間形成髂脛束。,2.9踝管屈肌支持帶,踝管的屈肌支持帶（分裂韌帶）附著于內(nèi)踝與跟骨內(nèi)側(cè)面之間，由深筋膜增厚形成。支持帶向深部發(fā)出三個(gè)纖維隔，將

11、踝管分成四個(gè)骨纖維管。足底淺筋膜富有脂肪及纖維束，較堅(jiān)韌，含豐富的神經(jīng)未梢。,2.10足底深筋膜,足底深筋膜內(nèi)側(cè)部較薄，外側(cè)部較厚，中間部即足底腱膜最厚，它起自跟骨結(jié)節(jié)前方，向前分為五束至各趾，腱膜兩側(cè)緣向深部發(fā)出兩個(gè)肌間隔，將足底分成內(nèi)、外側(cè)和中間三個(gè)骨筋膜鞘。觀察后，在前端橫向切斷足底腱膜并翻向后方，趾根部及腱膜兩側(cè)有血管神經(jīng)通過。,3.筋膜學(xué)說,3.1筋膜的生物力學(xué)特性：筋膜廣泛的存在于體內(nèi)各個(gè)組織器官之間，其功能是對(duì)各組織、器官起到支持、限制和保護(hù)作用，是各組織器官完成功能活動(dòng)時(shí)所必須的輔助裝置肌筋膜覆蓋或包裹肌肉，于肌肉緊密集合。有很多的肌肉還直接附著于筋膜，使該筋膜成為肌肉的延續(xù)部

12、分，因此，肌肉和筋膜在功能上可視為一個(gè)整體。當(dāng)肌肉收縮時(shí)，可以同時(shí)牽拉筋膜，使筋膜受力，并將力傳遞到骨和其他組織，從而完成各種運(yùn)動(dòng)。筋膜常常是同時(shí)受到幾個(gè)不同方向的力的牽拉，所以筋膜損傷的機(jī)會(huì)較其他組織更多一些。如臀部筋膜受到臀大肌、臀中肌和闊筋膜張肌三個(gè)方向的剪力的牽拉。筋膜直接或間接受到高應(yīng)力的作用，可使其富有彈性的纖維撕裂或者彈性減退，相關(guān)肌肉反射攣縮，致局部缺血，并有筋膜和皮膚或（和）肌肉發(fā)生粘連。甚至有的筋膜變性增厚或鈣化。,3.筋膜組織的功能,1.能減少肌肉間摩擦，保證每塊肌肉或肌群能單獨(dú)進(jìn)行活動(dòng)。 2.約束肌腱，改變肌肉的牽拉方向，以調(diào)節(jié)肌肉的作用。 3.供肌肉附著，以擴(kuò)大肌肉附

13、著面積，起到支持點(diǎn)作用。 4.對(duì)外力及內(nèi)部運(yùn)動(dòng)起緩沖軟墊作用，特別長(zhǎng)期受壓迫和牽拉部位，脂肪充實(shí)其間形成脂肪墊。 5.由于神經(jīng)、血管在筋膜間穿行，筋膜組織有助于神經(jīng)血管的解剖定位。 6.其分隔、包裹、覆蓋的特點(diǎn)，在病變情況下有特殊意義，如限制炎癥擴(kuò)散，修復(fù)組織功能等。 7.防御保護(hù)功能。受寒感冒的斜方肌淺筋膜緊張是防御性機(jī)制”，阻止寒邪向里擴(kuò)散。“關(guān)節(jié)滯留”現(xiàn)象是 “保護(hù)性”機(jī)制，具有阻止寒濕癥狀上行關(guān)節(jié)擴(kuò)散，也防止癥狀下行關(guān)節(jié)擴(kuò)散。,3.陳超然教授原創(chuàng)的兩個(gè)解剖新認(rèn)識(shí)和原創(chuàng)兩個(gè)效應(yīng)的認(rèn)識(shí),脂肪墊：淺筋膜內(nèi)富有脂肪組織，有些部位可形成較厚的“皮下脂肪墊”。皮下脂肪墊本身不能引起癥狀，但在生理病

14、理、外因等刺激下，皮下脂肪不斷堆積到一定程度時(shí)，使皮下疏松結(jié)締組織失去應(yīng)有的寬松度而產(chǎn)生壓迫、緊滯現(xiàn)象。在外因寒冷、潮濕的刺激下，肢體動(dòng)、靜力勞作牽拉過度時(shí)，均可激發(fā)臨床癥狀，如疼痛、酸麻、肢冷、功能障礙等。其好發(fā)部位：上背部：為頸肩綜合癥（頸椎?。卤巢浚簽檠瓮韧?，前面：腹部疼痛合并內(nèi)臟癥。皮下脂肪墊的形態(tài)大小、厚薄差異很大，大者以背部為最大，厚者以腹部為最厚，經(jīng)常受壓迫的脂肪墊最堅(jiān)實(shí)，前臂、小腿等處較薄弱。,筋膜效應(yīng),筋膜支持點(diǎn)：在淺層肌組織中的闊肌，長(zhǎng)肌的中央（段）的張力點(diǎn)，也叫肌肉收縮支持點(diǎn)，均為筋膜組織，因該部位是承受力點(diǎn)，機(jī)體本能的代償，使該部位筋膜結(jié)締組織變韌、變實(shí)，形成偽韌

15、帶或筋膜板等。供長(zhǎng)肌、闊肌中段（央）收縮時(shí)起支持之用。支持點(diǎn)的特定部位： （1）各種長(zhǎng)肌的中段均有支持點(diǎn)，如腓腸肌外側(cè)頭中段有支持點(diǎn)； （2）各種圓肌、扁肌，中央均有支持點(diǎn)，如臀大肌中央； （3）特別是腰L15段腰髂肋肌之中段也有支持點(diǎn)，即臨床常見的第三橫突綜合征病因在此。支持點(diǎn)是肌組織收縮時(shí)最大應(yīng)力點(diǎn)，也是易損點(diǎn)。,通過對(duì)筋膜的解剖分析和力學(xué)特點(diǎn)以及筋膜功能的認(rèn)識(shí)，明白筋膜勞損在軟組織病損中是一個(gè)主要的病位，通過對(duì)筋膜勞損的有效的治療，在慢性軟組織損傷的治療中是非常的關(guān)鍵?？梢赃@樣說，通過對(duì)筋膜病損的治療，治愈了大部分軟傷病。,骨膜效應(yīng),骨膜屬最深層、最致密的結(jié)締組織之一，它覆蓋于骨組織之表

16、面。（如圖12）功能具有營養(yǎng)、保護(hù)、傳遞、運(yùn)輸、支持等功能，各肌肉、腱、韌帶等組織的起、止點(diǎn)、支持點(diǎn)均附著骨緣、骨面、骨突等解剖結(jié)構(gòu)上，因此所有軟組織急、慢性勞損均能在骨膜上產(chǎn)生病變點(diǎn)和區(qū)，即病人感到疼痛、酸脹、麻木、肢冷等臨床癥狀。因此所有病癥（酸痛脹麻、功能喪失）均可在該“骨膜”上起到調(diào)節(jié)作用，即在骨膜上的透撥可以消除酸痛和恢復(fù)軟組織的功能。,骨膜解剖,3.軟組織損害性疼痛與筋膜內(nèi)壓,有研究證明：靜息時(shí)當(dāng)骨骼肌筋膜內(nèi)壓高達(dá)8mmHg時(shí)，即可發(fā)生慢性骨筋膜間隔綜合征。同時(shí)骨筋膜間隔內(nèi)壓增高導(dǎo)致的骨骼肌慢性缺血性損害其原因?yàn)槁詣趽p或急性損傷后遺無菌性炎癥刺激后所致骨骼肌肥大，毛細(xì)血管和組織間

17、液的液體交換發(fā)生紊亂。由于筋膜內(nèi)壓增高后，腰背筋膜下間隙消失，肌纖維內(nèi)血流量下降，血循環(huán)障礙進(jìn)一步加重?zé)o菌性炎癥刺激而引起疼痛痛。有研究發(fā)現(xiàn)：筋膜在休息松弛后其內(nèi)壓超過30mmHg，且在6min內(nèi)不能降至試驗(yàn)前水平。軟組織損害中，首先損害的是包被肌肉的筋膜骨骼附著處，損害的無菌性炎癥刺激后繼發(fā)肌痙攣時(shí)伴隨的筋膜內(nèi)壓增高，消除骨筋膜骨骼附著處無菌性炎癥刺激后，可解除肌痙攣，同時(shí)也就解除了筋膜內(nèi)壓增高現(xiàn)象。所以筋膜損害是其骨骼附著處而非筋膜的膜腹部。同時(shí)軟組織損害時(shí)首當(dāng)其沖的是淺筋膜，檢此區(qū)域損害時(shí)除引起主訴疼痛癥狀與功能障礙外，其壓痛區(qū)域在表淺部的淺壓痛。無淺壓痛而只有深壓痛者，并非淺筋膜的損害

18、。,4.針刀撥法的主要適應(yīng)癥,4.1各個(gè)部位的筋膜損傷： 如胸鎖乳突肌筋膜炎、頭夾肌筋膜病、頭半棘肌筋膜炎、斜方肌筋膜勞損、菱形肌筋膜炎、岡上肌筋膜、岡下肌筋膜炎、大小圓肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜勞損、肩胛下肌筋膜炎、旋前圓肌筋膜炎、肘肌筋膜炎、前臂伸肌筋膜炎、上后鋸肌筋膜炎、全鋸肌筋膜炎、腰背肌筋膜勞損、下后鋸肌筋膜炎、臀大肌筋膜炎、臀中肌筋膜炎、梨狀肌筋膜炎、闊筋膜張肌及髂棘束損傷、腘肌筋膜炎、脛骨后肌筋膜病等。,4.2肌筋膜疼痛綜合征,常見的臨床癥狀包括：局部肌肉疼痛，在疼痛區(qū)域內(nèi)有激痛點(diǎn)出現(xiàn)，壓激痛點(diǎn)有傳導(dǎo)痛，這些疼痛區(qū)域大部份出現(xiàn)在頸、肩膀、上肢、下背、下肢等區(qū)域。除了激痛點(diǎn)外，其余的身體檢查是