1、花山精神科,碳酸鋰中毒的治療及護理措施,任磊,1.鋰的代謝及與抗精神病藥的交互作用。 2.鋰中毒的臨床表現。 3.輔助檢查。 4.鋰中毒常規(guī)治療。 5.鋰中毒的血液透析治療。 6.鋰中毒血液透析存在的問題。 7.鋰中毒的護理措施,碳酸鋰常被用來治療雙相型障礙（bipolar disorder），它通過穩(wěn)定鈣和血清素來穩(wěn)定情緒（mood)，對抗狂躁（antimanic）。它的生物要效率也很不錯。一天服用2-3次。它通過腎臟被快速排掉，但是會對腎臟造成負擔，因此如果病人的腎功能不好的話，很容易造成鋰中毒。,碳酸鋰片以鋰離子形式發(fā)揮作用。 抗躁狂發(fā)作的機制是 1.抑制神經末梢Ca2+依賴性的 去甲腎

2、上腺素和多巴胺釋放， 2.促進神經細胞對突觸間隙中去甲腎上腺素的再攝取， 3.增加其轉化和滅活，從而使去甲腎上腺素濃度降低， 4.促進5-羥色胺合成和釋放，而有助于情緒穩(wěn)定。,碳酸鋰為速釋劑,檸檬酸鋰為緩釋劑。 鋰離子幾乎完全經胃腸道快速吸收,吸收后分布在全身體液中,少數特殊部位濃度較高,如腦白質和腎臟遠曲小管上皮細胞。 口服0.5-2小時血清鋰達峰值，6-8小時完全吸收，血漿半減期約7-24小時。 鋰離子在體內不與蛋白結合。95%由腎臟排出，少量經汗、乳和糞排出，24小時約排出攝入量的75%。,鈉鹽能促進鋰鹽經腎臟排出，故在攝入食鹽量低的病人，可給予鹽水促進鋰排出。 減少血容量、攝入鈉量低和

3、腎功能不全都能顯著增加腎臟對鋰的部分重吸收。 已經發(fā)現有許多抗精神病藥增加鋰毒性,如氟哌啶醇、甲硫達嗪、氯丙嗪、氯氮平和利培酮。,碳酸鋰 藥物相互作用,1、與氨茶堿、咖啡因或碳酸氫鈉合用，可增加本品的尿排出量，降低血藥濃度和藥效。 2、與氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用時，可使氯丙嗪的血藥濃度降低。 3、與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下。 4、與去甲腎上腺素合用，后者的升壓效應降低。 5、與肌松藥（如琥珀膽堿等）合用，肌松作用增強，作用時效延長。 6、與吡羅昔康合用，可導致血鋰濃度過高而中毒。,碳酸鋰是致畸藥物（pregnancy category D），因此孕婦慎用。在懷孕最先的3個月服用這個

4、藥，有11%左右的可能會造成胎兒心臟畸形。 如果身體里面的鈉非常少的時候（例如服用利尿藥物或脫水時），身體會把鋰當做鹽來保存起來不排泄掉，造成鋰中毒。因此在服用這個藥物時，要多喝水，多吃鈉鹽。,由于鋰鹽的治療指數低，治療量和中毒量較接近，應對血鋰濃度進行監(jiān)測，幫助調節(jié)治療量及維持量，及時發(fā)現急性中毒。 治療期應每1-2周測量血鋰一次，維持治療期可每月測定一次。取血時間應在次日晨即末次服藥后12小時。,在急性中毒時臨床癥狀與血鋰水平相關。主要是神經肌肉興奮性增高及意識改變，并可引起多系統(tǒng)尤其是腎臟功能損害。,一般癥狀:體溫過低或發(fā)熱。 精神癥狀:嗜睡,意識模糊,精神錯亂,昏迷。 神經系統(tǒng):震顫,

5、肌肉虛弱,言語含糊不清,頭暈或暈厥,共濟失調,抽搐,腱反射增強。 胃腸道:惡心,嘔吐,腹瀉。 腎臟:多尿、少尿、腎衰。 內分泌:甲狀腺機能減退或亢進。,0級:沒有癥狀。 1級:有惡心、嘔吐或震顫,腱反射亢進,肌無力或共濟失調,只有嗜睡的患者也歸入1級。 2級:包括木僵,僵直,肌張力亢進,低血壓。 3級:患者有昏迷,癲癇,陣攣和嚴重心血管系統(tǒng)癥狀（低血壓，心律失常）,肌酐高于正常范圍。,2.5mEq/L：癲癇發(fā)作（seizure)、腎衰竭、死亡。,心電圖:QT間期延長,ST段壓低,T波改變,竇房結功能障礙。,實驗室檢查:高血鈣,促甲狀腺激素(TSH)升高,血白細胞升高,陰離子間隙縮小(1價陽離子

6、積累,減小陰離子間隙)。,有效血清鋰濃度為0.6-1.2mmol/l，中毒血清鋰濃度大于1.5mmol/l。,鋰中毒臨床表現與血鋰濃度上升的速度有關; 在血鋰水平相同的情況下,慢性中毒比急性中毒癥狀更嚴重。 鋰在上消化道全部吸收大約8 h,口服達峰時間為12 h;鋰通過血腦屏障的滲透速度低于身體其他組織;鋰在腦內的分布比血漿分布慢24 h。,急性鋰中毒時血鋰濃度可以很高但臨床癥狀輕; 慢性中毒患者腦內的鋰濃度具有充足的發(fā)展時間。因此,中等程度的血鋰水平就可以發(fā)生神經系統(tǒng)毒性反應。 嚴重的中毒癥狀可能由于鋰中毒的持續(xù)時間長和血鋰濃度高。,生理鹽水洗胃，并用硫酸鈉導瀉。 靜脈輸注乳酸鈉溶液及葡萄糖

7、生理鹽水，促進腎臟排泄；嘔吐不顯著的中毒病人，可飲食鹽水，以促進排泄。 嚴重中毒應用血液透析或腹膜透析，使血清鋰維持在1.0mmol/l以下，可4小時動態(tài)監(jiān)測1次。 對癥支持治療。,1、洗胃、導瀉，禁用催吐法。藥用炭對鋰中毒無效。 2、輸液：腎功能正常者應輸入足夠的液體以便增加尿量，加速鋰排出，每日輸液量約為2500-3000ml，其中一半為生理鹽水，鈉可促進鋰排出。 3、碳酸氫鈉、滲透性利尿劑甘露醇可加快鋰排出。使用利尿劑應注意電解質紊亂及肺水腫。,4、血液透析：鋰分子量小、水溶性高、蛋白結合率低，血液透析可清除血漿中鋰。 由于組織中鋰濃度高而緩慢向血漿中轉移，故一次透析后4-6小時血鋰濃度

8、可再次反跳上升，所以血液透析應根據血鋰濃度變化重復數次。組織細胞中鋰濃度下降緩慢，臨床癥狀的改善滯后于血鋰下降。 透析治療可用于意識障礙、抽搐、昏迷的重患者以及伴有心律失常、腎功能衰竭者。,5、對癥、支持治療：積極防治感染，糾正低血壓休克，病情嚴重者適當用激素，有心肌損害可給ATP40mg、輔酶A100U、細胞色素C30mg，靜滴。癲癇發(fā)作靜注地西泮，治療腦水腫、肺水腫。,血液透析可以清除血液循環(huán)中90%鋰。,透析治療依據 (1)臨床狀況：癥狀復雜,年齡較大,電解質平衡紊亂,心血管情況不佳者; (2)慢性過量合并急性中毒者; (3)有鋰鹽排泄降低的表現：腎功能不全,充血性心力衰竭,鋰腎病,主要

9、是在治療精神病時要慎重使用易引發(fā)本病的鋰制劑等相關藥物，對有明顯鋰中毒癥狀者應積極對癥治療，以預防引起更嚴重的間質腎炎和腎損害。,(4)血鋰水平:10%的鋰中毒患者死亡或有永久性神經系統(tǒng)損害的危險,所有血鋰6 mmol/L患者都應做血液透析; 長期服用鋰鹽出現急性中毒, 血鋰水平4 mmol/L者建議做血液透析; 血鋰2.5 mmol/L,伴有腎功能衰竭、充血性心力衰竭、血液動力學不穩(wěn)定者,提示需要做血液透析;或血鋰水平繼續(xù)增加者(常見于鋰鹽緩釋劑中毒)都應做血液透析。,盡管血液透析后血鋰水平顯著下降,但是神經系統(tǒng)狀況的改善可能會滯后。 血液透析后血鋰濃度常常會再次升高。血鋰濃度反跳。 因為鋰

10、自細胞內釋放,或胃腸道對鋰特別是鋰鹽緩釋劑的延遲吸收引起。血鋰反跳發(fā)生迅速,臨床癥狀也同時出現反復,因此需要延長血液透析時間,或者做第2次血液透析。連續(xù)血液透析可以持續(xù)清除血鋰減少反跳。,給病人服藥以前，要注意： 1. 病人是否有鋰中毒現象。 2. 病人血液中鋰的含量是否超標。 3. 通過檢查 肌氨酸酐來查看病人的腎功能是否好。 4. 檢查病人的血鈉含量是否太低。 5. 檢查病人是否服用利尿藥物。 由于鋰有利尿作用，因此病人服藥期間要檢查尿量。如果病人服藥時感到惡心的話，可以在服藥的同時吃點食物，以減少惡心的感覺。,服藥護理,患者在自制力未恢復時，不肯接受治療，加上碳酸鋰片粗大易溶，味道酸澀，

11、服后可引起惡心等胃腸道反應，因此對用藥有抵觸情緒。 對患者耐心地解釋、說服，鼓勵他們克服困難，告訴患者胃腸道反應是暫時的，隨著軀體對藥物的適應會逐漸消失的。為了減輕藥物對胃腸道的刺激，讓患者飯后服藥，并看著患者將藥物服下，保證治療實施。,服藥護理,細致地觀察藥物的作用及副作用情況 由于碳酸鋰的治療量和中毒量非常接近，因此，除了觀察用藥后的治療效果外，還注意觀察其他不良反應，及時發(fā)現藥物中毒的前驅期表現。 還注意觀察藥物漸增期和用藥量大的患者、年老體弱的患者，及時發(fā)現問題，及時做出處理。 ,服藥護理,通過本病區(qū)發(fā)現，男患者有惡心反應3例，占8.1%，女患者有惡心嘔吐12例，占38.7%；男患者出

12、現5例口干渴，占13.5%，女患者有4例出現口渴表現，占12.9%.另外女患者有1例出現尿頻，2例出現鋰中毒前驅表現。 上述藥物副反應均出現在夏天天氣炎熱時，可能因為氣候炎熱時胃液分泌較少，胃納本來就較差，加上藥物對胃腸道的刺激，食欲就更差；另外，天氣炎熱時出汗多，血液濃縮，血鋰濃度升高有關。觀察結果還表明，男患者服碳酸鋰后藥物副反應較女患者輕，可能與男女體質差別有關。,服藥護理,(一)評估意識障礙的程度，動態(tài)監(jiān)測生命體征 定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識狀態(tài)、精神，監(jiān)測動脈血氣分析值、血氧飽和度、血糖、鈣離子水平。持續(xù)地觀察與評估GCS評分及反應程度的變化。 保持呼吸道通暢，有氣管

13、切開者按氣管切開后護理。根據醫(yī)囑積極地降顱內壓，禁忌灌腸，避免精神刺激，保持環(huán)境安靜。,中毒急性期昏迷病人的護理,評估軀體損傷的危險因素。 維持適當的肢體活動，偏癱肢體應保持在功能位，并按定時、定量、循序漸進的原則給予患者被動運動。 病床安裝床檔，降低床的高度。 如果需要約束患者，一定要使患者側臥位，不可平臥。維護安全，預防發(fā)生意外傷害。,中毒急性期昏迷病人的護理,維持合理的營養(yǎng)供給和水分與電解質的平衡。 鼻飼患者給予靜脈高營養(yǎng)，維持水電解質平衡，注意纖維素及水的供給。 維持身體的清潔與舒適，尤其注意保持皮膚清潔、干燥，保持口腔清潔，觀察有無感染。 做好尿道、腸道護理。保護眼睛，預防角膜受刺激

14、。有隱形眼鏡者，取出浸入保護液中。,中毒急性期昏迷病人的護理,補充鈉鹽和水分，并做好飲食護理 由于鋰的排泄與血鈉濃度有關，缺鈉時刻導致體內的鋰潴留，引起鋰中毒。 給患者服藥的同時給予口服鹽水，還督促患者多飲水，特別是夏天天氣炎熱、出汗多時告訴患者要多喝開水，利于鋰的排泄，以免血液濃縮，血鋰濃度升高，引起鋰中毒。飲食上根據患者胃腸道反應及食欲情況給飯菜、半流質飲食。,中毒急性期昏迷病人的護理,意識障礙患者經常有記憶力與情感障礙。 經常評估患者的情緒和情感。 明確環(huán)境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可能的話，使患者離開刺激原，過度的刺激可加劇患者的激惹和敵對行為。 減少會引起患者焦慮的情境，提供保護性看護。如果患者有妄想，幫助他