1、.,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣,.,內(nèi)容提綱,無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離 常見問題及處理,.,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）,無創(chuàng)正壓通氣,.,NPPV概念,呼吸回路：單回路 吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼氣回路： 面罩呼氣孔，呼氣閥 面部與面罩之間的空隙，口腔 輔助水平較低：與漏氣和人-機(jī)協(xié)調(diào)性有關(guān),.,無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比較,.,NPPV:無需氣管插管,減少VAP等并發(fā)癥 避免和減少鎮(zhèn)靜藥 痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、飲食 生理性的加溫和

2、濕化氣體 生理性咳嗽 間歇通氣（易上易下） 容易脫機(jī),無法提供有效的氣道管理 并且阻礙排痰 不能確保較高的壓力水平,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),.,NPPV:漏氣通氣,故意漏氣與非意漏氣 漏氣監(jiān)測與漏氣補(bǔ)償 漏氣對(duì)通氣的影響 降低通氣效果 人-機(jī)同步性下降 惡性循環(huán),.,漏氣分布,故意漏氣 (intentional air leak),非故意漏氣(unintentional air leak),總漏氣 (total air leak),呼氣孔,.,無創(chuàng)呼吸機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖,空氣過濾,大氣,壓力控制閥,氣體釋放閥,高流低壓供氣系統(tǒng),.,無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償(1),流速補(bǔ)償,0,0,初始基線,調(diào)整后基線,漏氣量增加,

3、.,無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償(2),基線下移,根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基線,基線上升,基線不變,潮氣量補(bǔ)償,.,NPPV在呼吸支持中的地位,無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,非機(jī)械通氣,.,NPPV臨床價(jià)值,對(duì)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的影響 早期干預(yù) 有創(chuàng)替代 早期拔管 緩解期輔助 對(duì)機(jī)械通氣地點(diǎn)的影響 從ICU擴(kuò)展至普通病房、社區(qū)及家庭 其他 輔助氣管鏡檢查、插管前準(zhǔn)備等,上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī),.,NPPV臨床療效,即時(shí)效應(yīng) 改善通氣和氧合 緩解呼吸困難癥狀 降低呼吸負(fù)荷 緩解呼吸肌疲勞 遠(yuǎn)期指標(biāo) 降低氣管插管需求率 減少有創(chuàng)通氣時(shí)間及并發(fā)癥 減少住ICU和住院時(shí)間 降低病死率及住院費(fèi)用,即時(shí)效應(yīng) 改善通氣和氧合 改善呼吸困

4、難癥狀 降低呼吸負(fù)荷 緩解呼吸肌疲勞 長期指標(biāo) 增強(qiáng)活動(dòng)耐力 改善睡眠和生活質(zhì)量,急性呼衰,慢性呼衰,.,內(nèi)容提綱,無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離 常見問題及處理,.,.,.,兩種呼吸機(jī)性能比較,.,大型與小型無創(chuàng)呼吸機(jī)比較,.,醫(yī)院對(duì)NPPV呼吸機(jī)的要求,能夠提供至少30cmH2O壓力 吸氣流量至少60L/min 輔助/控制模式和壓力支持模式 呼吸頻率至少40次/分 敏感的流量觸發(fā) 脫管報(bào)警,短的壓力上升時(shí)間 可調(diào)節(jié)的壓力上升時(shí)間 可調(diào)節(jié)的吸

5、氣觸發(fā)水平 可調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)水平 可調(diào)節(jié)I/E比值（A/C模式） 呼吸暫停報(bào)警 內(nèi)置電池可維持1小時(shí)以上 控制面板有蓋或鎖定功能 簡易控制按鈕,基本要求,高級(jí)要求,BTS. Thorax 2002;57;192-211.,.,常配通氣模式,CPAP S/T S：spontaneous=PSV T：timed=PCV,.,空氣過濾器,.,NPPV呼吸機(jī)配件:空氣過濾裝置,.,.,面罩選擇,鼻罩,口鼻罩,全面罩,頭盔,不同類型,.,不同材質(zhì),.,關(guān)于面罩的研究,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,.,面罩的選擇的依據(jù),死腔量 耐受性 漏氣量,各

6、種因素導(dǎo)致不同的通氣效果,.,死腔量,面罩越大，死腔越大 鼻 罩：110190ml 口鼻罩：220500ml 面罩越大，呼吸肌做功,.,頭盔與全面罩,Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:7481,.,耐受性,面罩大小 面罩材質(zhì) 面罩設(shè)計(jì) 接觸部位 頭帶種類 使用方便性 接觸壓力,.,面罩大小選擇,.,材質(zhì)的改進(jìn),.,面罩設(shè)計(jì)的改進(jìn),.,接觸壓力,材質(zhì) 操作 壓迫部位,.,常用面罩的比較,優(yōu)點(diǎn) 不易誤吸 死腔量較小 方便進(jìn)食、交流 缺點(diǎn) 經(jīng)口漏氣 口鼻咽干燥 鼻腔阻力較高 形成鼻竇炎,優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)口漏氣容易控制 經(jīng)口呼吸者，效果更好 缺點(diǎn) 死腔

7、較大 幽閉癥 容易誤吸 不便進(jìn)食、說話 呼吸機(jī)故障時(shí)容易窒息,鼻罩,口鼻罩,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,.,安全性改進(jìn),.,選擇方法,選擇性試用 ARF患者推薦使用口鼻罩 病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為鼻罩,BTS. Thorax，2002，57:192211,.,呼氣裝置,.,平臺(tái)型呼氣閥,漏氣量恒定,.,側(cè)孔及靜音呼氣裝置,漏氣量隨壓力的增大而增大,.,不同呼氣裝置漏氣量的測定,4 6 8 10 12 14 16 18 20,.,呼氣裝置應(yīng)用原則,側(cè)孔排氣或靜音閥在壓力水平較低時(shí)可常規(guī)應(yīng)用 消毒簡單 不易變形 平臺(tái)閥膜片彈性易受損

8、，壓力水平較高時(shí)應(yīng)用 影響排氣效果 影響人機(jī)同步性 開機(jī)前自檢，不宜在不同呼吸機(jī)上混用,.,FiO2,.,氧流量對(duì)氧濃度的影響,Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657,FiO20.21+Flow0.04 FiO2與Flow無對(duì)應(yīng)刻度 最高FiO250-60%,.,吸氧管位置對(duì)氧濃度的影響,.,不同壓力水平對(duì)氧濃度的影響,.,呼氣閥位置對(duì)氧濃度的影響,Schwartz AR, et al. Respir Care 2004;49(3):270275,.,吸氧濃度的影響因素,氧流量的大小 吸氧管的位置 壓力支持水平 漏氣量大小 呼氣閥的位置,Hes

9、s DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,.,測壓管,測定管路內(nèi)壓力 始終置于管路上方，避免進(jìn)水 兩節(jié)管路經(jīng)過濾器連接 防止水分入侵主機(jī) 定期更換，否則影響壓力傳導(dǎo),.,NPPV溫濕化,濕化目的 保護(hù)上氣道 加強(qiáng)痰液引流 效果判斷 面罩處少量水滴出現(xiàn) 目標(biāo)溫度：30-32,.,MR410,.,.,.,.,床旁監(jiān)測與護(hù)理,.,.,主動(dòng)加溫濕化器,MR410 MR850,.,MR850,34 , 32mg/L,31 , 32mg/L,.,CO2重復(fù)呼吸,面罩型機(jī)械通氣 單回路機(jī)械通氣,.,改善重復(fù)呼吸的措施,應(yīng)用死腔小的面罩 呼氣口置于面罩上 使用平臺(tái)閥

10、 使用較高水平EPAP 吸氧管位于面罩上 將面罩上漏氣孔打開,Ferguson GT, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):11261135 Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,.,面罩改進(jìn)對(duì)通氣效果的影響,陳榮昌等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,12,23：734-736,.,內(nèi)容提綱,無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離 相關(guān)問題及處理,

11、.,NPPV應(yīng)用指征,禁忌證 病種選擇 應(yīng)用時(shí)機(jī),.,NPPV禁忌證,心跳呼吸驟停 缺乏氣道保護(hù)能力 昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 面罩連接困難 頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形 上呼吸道梗阻,.,NPPV相對(duì)禁忌證,無法配合NPPV 緊張、不合作或精神疾病 嚴(yán)重酸中毒或低氧血癥 近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻 合并嚴(yán)重肺外臟器功能不全 消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)難以維持,.,NPPV在不同疾病中的推薦級(jí)別,.,AECOPD的病理生理改變,呼吸負(fù)荷增加及呼吸動(dòng)力降低 氣道阻力增加,呼氣氣流受限 肺彈性回縮力降低 動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPH）11: 175182,.,什么是VAP,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎？

12、 還是 人工氣道相關(guān)肺炎？,Kramer B. Ann Inter Med, 1999,130:1027-1028,.,NPPV優(yōu)勢(shì),. 沒有任何人工氣道相關(guān)并發(fā)癥 .,避免氣管插管,減少VAP,降低病死率,.,NPPV對(duì)治療效果的改善,Antonelli M. JAMA, 2000,283:235-241,.,NPPV對(duì)治療效果的改善,Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7,.,NPPV應(yīng)用時(shí)機(jī),無創(chuàng)正壓通氣（NPPV） 避免氣管插管的一線治療 輔助氣管鏡檢查 輔助插管、早期拔管 有創(chuàng)正壓通氣（IPPV） NPPV失敗時(shí)必不可少的補(bǔ)救手段 保障高?；颊邭?/p>

13、管鏡檢查的安全,.,NPPV應(yīng)用原則,審視地對(duì)待“禁忌證” 選擇成功經(jīng)驗(yàn)較多的病種 短時(shí)間試用（1-2小時(shí)） 密切監(jiān)測 準(zhǔn)備好“無創(chuàng)有創(chuàng)”,.,NPPV失敗的預(yù)測指標(biāo),漏氣明顯 APACHE II29 GCS11 人機(jī)不同步 耐受性差 PH7.25 RR35次/分,ALI/ARDS SAPS II35 代酸 1h后PaO2/FiO2 146 肺炎 嚴(yán)重低氧 休克,COPD,低氧性呼吸衰竭,Hill NS. Crit Care Med，2007；35:24022407,.,NPPV成功的可能性較大,神志清楚、依從性好 氣道保護(hù)能力較強(qiáng) 整體病情較輕 NPPV短期內(nèi)（1-2小時(shí)）的治療反應(yīng)較好,.

14、,內(nèi)容提綱,無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征與禁忌證 無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離 相關(guān)問題及處理,.,儀器準(zhǔn)備,呼吸機(jī)維護(hù)，保證安全備用 濾網(wǎng)的清洗，更換 儀器安裝 呼吸機(jī)、管路、呼氣閥、測壓管 吸氧管、濕化器、面罩、頭帶 開機(jī)自檢,.,患者教育,接受無創(chuàng)通氣的作用和必要性 經(jīng)鼻深慢呼吸 可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺，消除恐懼感 行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施 盡可能長時(shí)間行無創(chuàng)通氣 提醒咳痰 允許飲水、進(jìn)食、必要的交流 教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩 教會(huì)家屬如何監(jiān)測通氣效

15、果,.,適應(yīng)性連接,患者體位 半臥位，讓患者胸廓舒展 三個(gè)步驟 1、將面罩正確置于患者面部 2、連接、開動(dòng)呼吸機(jī) 3、正確地用固定帶固定鼻/面罩 三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣,.,.,模式選擇,CPAP 自主呼吸能力較好 型呼吸衰竭 S/T 自主呼吸能力相對(duì)較差 型呼吸衰竭,.,參數(shù)調(diào)節(jié),EPAP:4cmH2O逐漸上調(diào) 保證患者有效觸發(fā)(COPD) FiO2 與EPAP配合,保證SpO292%-95%以上(ARDS) 保證SpO290%-95%(COPD) IPAP:8cmH2O逐漸上調(diào) 使VT維持在8-10ml/kg，RR30次/分 PaCO2在穩(wěn)定期水平,或能耐受的最高水平(COP

16、D),5-10min逐步上調(diào)至目標(biāo)水平,.,其他參數(shù),Trise:IPAP上升時(shí)間 Tinsp:控制通氣時(shí),吸氣時(shí)間 F:控制通氣頻率,.,床旁監(jiān)測內(nèi)容,.,床旁監(jiān)測重點(diǎn),鼻面罩與面頰接觸部位是否漏氣 人-機(jī)同步性判斷 患者吸氣觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)能否立即送氣 吸氣過程中呼吸機(jī)送氣流速能否達(dá)到患者需求 呼氣時(shí)呼吸機(jī)能否及時(shí)切換 通氣效果 及時(shí)監(jiān)測、交流與調(diào)整,.,NPPV成功的表現(xiàn),感覺面罩呼吸比較舒適 呼吸困難癥狀緩解 輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少 較明顯的胸廓起伏 呼吸頻率及心率減慢 SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善,.,NPPV失敗的表現(xiàn),病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)鉄o明顯改善 出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥 氣胸、誤

17、吸、痰液粘稠且排除障礙 患者嚴(yán)重不耐受 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 意識(shí)狀態(tài)惡化,.,NPPV撤離,無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 撤離策略 逐漸降低呼吸支持力度 逐漸延長脫機(jī)時(shí)間 撤離方法 儲(chǔ)氧面罩、Venturi面罩或鼻導(dǎo)管替代,.,內(nèi)容提綱,無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離 常見問題及處理,.,NPPV常見問題及處理,人機(jī)協(xié)調(diào)性 不良反應(yīng),.,人機(jī)協(xié)調(diào)性的改善,加強(qiáng)患者教育 加強(qiáng)人機(jī)同步性 選擇合適的連接方式 規(guī)范操作規(guī)程 嚴(yán)密監(jiān)測,.,加強(qiáng)患者教育,禁止對(duì)患者不做交待

18、就應(yīng)用NPPV 操作者切身感受，促進(jìn)患者理解,.,人機(jī)不同步原因,吸呼氣觸發(fā)不良 模式參數(shù)設(shè)置不合理 漏氣,.,人機(jī)不同步的處理,吸呼氣觸發(fā)不良 應(yīng)用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)(如Vision) 選擇同步性能較好的模式(如PSV+PEEP) 合理使用PEEP 模式參數(shù)設(shè)置不合理 給予足夠的壓力支持水平 根據(jù)患者需求合理調(diào)節(jié)吸氣壓力上升時(shí)間,.,漏氣的處理,關(guān)于呼吸機(jī)的處理 漏氣量盡量少于30L/min 有創(chuàng)呼吸機(jī)兼作無創(chuàng)時(shí)，盡量減少漏氣 不同品牌呼吸機(jī)呼氣裝置避免混用 大量漏氣難以避免時(shí)，考慮改為T模式,.,漏氣的處理,關(guān)于患者的處理 更換合適類型和尺寸的面罩 用鼻罩時(shí)使用下頜托協(xié)助封閉口腔 急性呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用口鼻罩而非鼻罩 重新固定面罩 維持合適的面罩張力 缺齒患者盡量佩戴假牙 在面部消瘦患者的臉頰與面罩壓緣之間墊以紗布,.,不良反應(yīng),口鼻咽干燥 面罩壓迫 胃腸脹氣 誤吸,排痰障礙 睡眠時(shí)低通氣 氣壓傷 恐懼（幽閉癥）,.,口鼻咽干燥,常見情況 張口呼吸 使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣 患者分鐘通氣量較高 防治對(duì)策 閉口經(jīng)鼻吸氣 間斷飲水 主動(dòng)加溫濕化器 加熱導(dǎo)絲的加溫濕化器，可避免水滴在管道內(nèi)沉積 間斷開關(guān)濕化器,.,面罩壓迫及鼻面部皮膚損傷,選用