1、惡性淋巴瘤,同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院血液科 梁愛斌,1,概念,淋巴瘤(lymphoma,HDNHL) 發(fā)病率:男1.39/10萬, 女0.84/10萬 歐美 男16.6/10萬,女11.2/10萬 死亡率:1.5/10萬 好發(fā)年齡:20-40歲(50%), 3m-82y HD/NHL (8%-11% )/ (89%-91%) 國外HD25%,2,病因和發(fā)病機制,不清楚 病毒: Epstein-Barr, EB; 逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLV III 免疫功能,3,病理與分類,淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征: 正常濾泡性結(jié)構(gòu)被大量異常淋巴細胞或 組織細胞所破壞; 被膜周圍組織同樣有上述大量細胞浸潤; 被膜及被膜

2、下竇被破壞,4,霍奇金病,霍奇金病組織學(xué)分型(1965年Rye會議) 里-斯細胞 病理組織學(xué)特點 臨床特點 1.淋巴細胞 極少見,淋巴和組 結(jié)節(jié)性浸潤,主要為中小淋巴 診斷時病變常局限 為主型 織細胞性變異型 細胞 預(yù)后相對較好 2.結(jié)節(jié)硬化 明顯可見,呈腔隙 交織的膠原纖維索,將浸潤細 年輕發(fā)病,診斷時多 型 型 胞分割成明顯結(jié)節(jié) I/II期,預(yù)后相對較好 3.混合細胞 大量存在,較為典 纖維化伴局限壞死,浸潤細胞 有播散傾向,預(yù)后相 型 型 明顯多形性,伴血管增生和纖 對較差 維化 4.淋巴細胞 數(shù)量不等,多形性 主要為組織細胞浸潤,彌漫性 多為老年,診斷時病 5.耗竭型 纖維化及壞死 變

3、已III/Iv期,預(yù)后極差,5,非霍杰金淋巴瘤,1966年Rappaport將NHL分為結(jié)節(jié)型(或濾泡型)和彌漫型兩大類. 在我國： 彌漫型95%, 結(jié)節(jié)型5%.,6,惡性淋巴瘤的分類,淋巴瘤分類 1893年Dreschfeld和Kundrat分類； 1942年Gall和Mallory分類； 1949年Jackson和Parker分類； 1966年Rappaport分類； 1974年Dorfman分類； 1998年、2001年WHO分類,1974年英國Bennet分類； 19741992年Kiel分類； 1975、1976年Lukes和Collins分類； 1976年WHO分類； 1978年英

4、國淋巴瘤分類； 1979年日本淋巴瘤分類； 1982年工作方案（WF）； 1994年修訂的歐美分類（REAL）,7,NHL的國際工作分類(國際專家組,1982),低度惡性1.小淋巴細胞性 2.濾泡型小裂細胞為主性 3.濾泡型小裂與大細胞為主性 中度惡性 4.濾泡型大細胞為主性 5.彌漫型小裂細胞性 6.彌漫型大小細胞混合性 7.彌漫型大細胞性 高度惡性 8.原免疫細胞性 9.原淋巴細胞、扭曲細胞與非扭曲細胞性 10.小無裂細胞性(Burkitt) 雜 類 組合性、 樣肉芽腫、組織細胞性、骨髓外 漿細胞瘤、不能分類及其它,8,WHO 2001分類,2001年WHO淋巴瘤分類具有以下特點： 1、獨

5、立疾病，每一個獨立的淋巴瘤都有其獨自的定義，具有獨特的病理、免疫、遺傳和臨床特征。 2、病理特點、免疫表型、遺傳學(xué)特征、臨床特點的綜合 3、包括NHL、HL和淋巴細胞性白血病。 4、細胞起源: B細胞,T細胞和NK（自然殺傷）細胞。 5、分化階段：發(fā)生于前驅(qū)細胞的淋巴瘤和發(fā)生于成熟(周圍)細胞的淋巴瘤。 6、發(fā)病機制和相關(guān)因素,9,NHL各型的細胞來源,骨髓,B細胞,T細胞,前B細胞,SLL,邊緣區(qū)/套區(qū),生發(fā)中心,淋巴結(jié),MZL,MCL,FL,DLBCL,前T細胞,胸腺,結(jié)外組織,外周T細胞淋巴瘤,淋巴結(jié),ALCL,生發(fā)中心,SLL：小淋巴細胞淋巴瘤 MZL：邊緣區(qū)（MALT）淋巴瘤（后生發(fā)

6、中心） MCL：套細胞淋巴瘤（前生發(fā)中心） FL：濾泡型淋巴瘤 DLBCL：彌漫大B細胞淋巴瘤 ALCL：間變性大細胞淋巴瘤,10,2001年WHO淋巴瘤分類,B細胞淋巴瘤1、前驅(qū)B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、B-前淋巴細胞白血?。˙-PLL） 4、淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL） 5、脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，+/-絨毛狀淋巴細胞（SMZL） 6、毛細胞白血?。℉CL） 7、漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，+/-單核細胞樣

7、B細胞（MZL）10、濾泡淋巴瘤（FL）11、套細胞淋巴瘤（MCL） 12、彌漫性大細胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL）,11,T/NK細胞淋巴瘤1、前驅(qū)T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母細胞性NK細胞淋巴瘤3、慢性前淋巴細胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL）5、侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL）6、成人T細胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、節(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾T細胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤11、菌樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合

8、征(MF/SS)12、間變性大細胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細胞,原發(fā)性皮膚型13、周圍T細胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤(AITCL)15、間變性大細胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細胞,原發(fā)性全身型,12,臨床表現(xiàn),霍奇金病 青年多見 兒童少見 首見癥狀:無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大 (60%-80%),左多于右. 其次,腋下淋 巴結(jié)腫大. 壓迫癥狀:疼痛、縱隔壓迫、咳嗽、胸悶、 氣急、上腔靜脈壓迫癥等 全身癥狀:發(fā)熱、乏力、全身瘙癢等 浸潤癥狀:肺、胸腔集液、胸腰椎骨質(zhì)破壞等,13,非霍奇金淋巴瘤,可見于各年齡組，男女 發(fā)展迅速,易于播散；節(jié)外傾向 首見表現(xiàn):

9、 頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大(無痛性) 咽淋巴環(huán)(10%-15%): 咽困難、鼻塞等 全身表現(xiàn) 節(jié)外器官受累: 胃腸道、骨髓（1/32/3）、中樞神經(jīng)系統(tǒng): 10% , 腦膜脊髓、 骨(溶骨性): 胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、顱骨 腎臟 33.5% 皮膚: 腫塊皮下結(jié)節(jié)潰瘍 肺門縱隔,14,Burkitts淋巴瘤,52歲男性 右下頜腫物,15,濾泡性惡性淋巴瘤脾 follicular malignant lymphoma of spleen： 脾重為340g，切面見大小一致的白色小結(jié)節(jié)。,16,彌漫性惡性淋巴瘤 diffuse malignant lymphoma腹股溝淋巴結(jié)腫大，切面呈魚肉樣外

10、觀。,17,輔助檢查,霍奇金病 血液 骨髓：多為非特異性；里-斯細胞 其它：血清乳酸脫氫酶、血沉等 非霍奇金淋巴瘤 血液和骨髓 其它 病理學(xué)檢查（淋巴結(jié)穿刺與活檢） 胸片、B超、CT和ECT等,18,實驗室檢查(HD),血象 ： 常有輕、中等貧血 少數(shù)白細胞輕度或明顯增加，伴中性粒細胞增多。約l5患者嗜酸性粒細胞升高。 骨髓被廣泛浸潤或發(fā)生脾功能亢進時、可有全血細胞減少,19,骨 髓 大多為非特異性,找到R-S細胞對診斷有幫助 R-S細胞大小不一，多數(shù)較大，形態(tài)極不規(guī)則 胞漿嗜雙色性，核外形不規(guī)則，可呈“鏡影”狀，也可多葉或多核，偶有單核，核染質(zhì)粗細不等、核仁可大達核的1/3 結(jié)節(jié)硬化型R-S

11、細胞由于變形、漿濃縮，兩細胞核間似有空隙，稱為腔隙型R-S細胞 骨髓穿刺涂片陽性率僅3，但活檢法可提高至9-22。,20,何杰金氏病 Hodgkins disease結(jié)節(jié)硬化型，可見典型的R-S細胞或爆米花樣R-S細胞,21,其他化驗 疾病活動期有血沉增速， 血清乳酸脫氫酶活力增高 升高提示預(yù)后不良 當(dāng)血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加提示骨骼累及。,22,實驗室檢查(NHL),血液和骨髓 白細胞數(shù)多正常伴有淋巴細胞絕對和相 對增多， 晚期并發(fā)急性淋巴細胞白血病 其他： 可并發(fā)抗人球蛋白試驗陽性的溶血性貧血 可有多克隆球蛋白增多，少數(shù)可出現(xiàn)單克 隆tgG或IgM 染色體易位t(14518)和t(82

12、14) 最常見,23,NHL:淋巴結(jié)構(gòu)紊亂，以形態(tài)均一、中等分化的淋巴瘤細胞增生為主。,24,濾泡型惡性淋巴瘤 ：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被濾泡樣增生的淋巴瘤細胞代替,25,神經(jīng)母細胞淋巴瘤:片中可見幾個細胞胞漿融合在一起。該細胞核較大，染色質(zhì)致密，邊緣不太整齊；漿淺藍，界限不清核漿上均有空泡。,26,診 斷 及 分 期,27,臨床分期前的必要檢查,淺表腫大淋巴結(jié)分布的確定：體檢、B超、放射性核素淋巴顯象、淋巴結(jié)穿刺細胞學(xué)檢查 縱膈受累的檢查：x線、CT 腹腔、盆腔、淋巴結(jié)檢查：CT、下肢淋巴造影、B超、 肝脾受累的檢查：CT、B超、放射性核素掃描、MRI（兩種以上影像診斷同時顯示實質(zhì)性占 位） 剖腹探

13、查：必須為診斷及臨床分期提供可靠依據(jù)時，同時切除脾并作活檢。,28,臨床分期(Ann Arbor會議,1970）,I 期 一個淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單一器官 II期 橫膈同一側(cè)2個或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病 變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè) III期 膈上下都有淋巴結(jié)病變,可同時伴有脾累 及,或淋巴結(jié)以外某一器官受累,加上膈兩 側(cè)淋巴結(jié)受累。 期 病變侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外的部 位，如累及肺、肝、骨髓等。,29,A組：無全身癥狀 B組：有全身癥狀 發(fā)熱38C以上，連續(xù)二天以上，且無感染原 因； 6個月內(nèi)體重減輕 10以上； 盜汗:即入睡后出汗。,30,NHL國際預(yù)后指數(shù) IPI,- 指標(biāo) 0分

14、 1分 - 年齡 60歲 60歲 體力狀態(tài) 0或1 2、3、4 Ann Arbor分期 或 或 血清LDH 正常 高于正常 結(jié)外受累部位數(shù) 2個部位 2個部位 -,31,診 斷 要 點,可靠病史 臨床特點（主要癥狀和體征） 輔助檢查（特別是病理） 排除相關(guān)疾病,32,鑒 別 診 斷,淋巴結(jié)核 淋巴細胞白血病 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤 其它腫瘤 長期發(fā)熱性疾病 其它,33,治療,一般治療和支持療法 放射治療 化學(xué)治療 骨髓移植 手術(shù)治療 生物治療,34,放 射 治 療,1、期患者常規(guī)的治療放療聯(lián)合短期的化療，如用3個療程的CHOP方案。 2、有巨大包塊者 3、局灶性復(fù)發(fā)病灶,35,放射治療的方法,60C

15、o 直線加速器 病變在膈上 斗篷式 鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔等。 病變在膈下 倒“Y”式 膈下淋巴結(jié)、腹主動脈旁、盆腔、 腹股溝淋巴結(jié)等。,36,淋巴瘤照射野示意圖,A 斗篷野 B 鋤形野 C 盆腔野 B+C 倒“Y”字野,37,化學(xué)治療,霍奇金病 MOPP方案 HN2 4mg/m2 IV d1、d8 VCR 1-1.4mg/m2 IV d1、d8 PCB 70mg/m2/d PO d1-14 PDN 40 mg/d PO d1-14 COPP方案（CTX、VCR、PCB、PDN） ABVD方案（ADM、BLM、VCR、HMD）,38,非霍奇金淋巴瘤,CHOP方案(標(biāo)準(zhǔn)方案) CTX 650

16、mg/，IV，d1 ADM 40 mg/，IV，d1 VCR 1.4 mg/，IV，d1、d8 PDN 40mg/，頓服，d15 21天為一周期，2-3周期為一療程。一般用6個周期。 COP方案（老年、體弱患者，或以米托蒽醌替代 阿霉素） CTX 600mg/，IV，d1、d8 VCR 1.4 mg/，IV，d1、d8 PDN 40mg/，頓服，d114 21天為一周期，2-3周期為一療程,39,CEOP方案 CTX 600 mg/m2，IV，d1、d8 E-ADM 30 mg/m2，IV，d1、d8 VCR 1mg/m2，IV，d1、d8 PDN 100 mg/m2，頓服，d15 BACOP

17、方案 BLM 15 mg/m2，IV，d1、d5 ADM 50 mg/m2，IV，d1 CTX 750 mg/m2，IV，d1 VCR 2 mg，IV，d1、d5 PDN 100 mg，頓服，d15,40,MACOP-B方案 MTX 100 mg/m2，IV，d8、36、64 CF 15 mg/m2，PO,MTX 滴注后2h開始,q6h,6次 ADM 50 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 CTX mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 VCR 1.4 mg/m2,IV, d8、12、36、50、64、78 PDN 75mg,PO,d115 BLM 10 mg/m2,IV,d22、50、78,41,大/超劑量化療,常用的方案 BEAM方案（卡氮芥、足葉乙甙、阿糖胞苷、馬法蘭）美國最常用 CHOP方案 CBV方案（環(huán)磷酰胺、卡氮芥、足葉乙甙）,42,干細胞移植的動員方案,標(biāo)準(zhǔn)方案 G-CSF 10ug/kg，用藥5天開始