1、,破傷風患者護理查房,Tetanus patients nursing ward round,目錄,CONTENTS,PART ONE,病史介紹,基本信息,姓名：XXX 性別：男 年齡：XXX歲 住院號：XXXXXXX 入院時間：201X-10-29 08:15,生命體征,T:36x2 P:102 次/分 R：28次/分 BP:130/80mmHh,入院主訴,患者主訴右足外傷10天，全身痙攣2天，張口困難。,病史介紹,體格檢查,步入急廳，平臥體位，病情痛苦，言語不利，急性面容，模糊，呼吸急促瞳孔等大等圓，直徑4mm光反應(yīng)靈敏。張口困難，頸項強直后仰，肌肉痙攣，足底部見一2cm傷口，有膿液滲出；

2、雙側(cè)跟腱反射亢進，雙側(cè)肱三頭肌腱反射亢進，四肢肌力測不出。其余體格檢查未見明顯異常。,于2014-10-29由急診大廳收入ICU監(jiān)護治療。,病史介紹,6,保持呼吸道通暢，加強吸痰引流，間斷肺復(fù)張，呼吸機輔助呼吸。,控制痙攣，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；使用肌松劑。,抗感染，清除原發(fā)病灶,相關(guān)治療,病史介紹,7,使用抗毒素劑,營養(yǎng)支持,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,相關(guān)治療,病史介紹,8,保持大便通暢,加強心理護理,加強監(jiān)護,相關(guān)治療,PART TWO,專業(yè)知識,10,大家猜猜圖片上是什么？,破傷風桿菌,專業(yè)知識,11,破 傷 風,由破傷風桿菌侵入人體所致的特異性感染，由細菌外毒素引發(fā)的局部、全身肌肉強直、痙攣、抽搐為特征的毒

3、血癥。,實質(zhì)是毒血癥,定義,專業(yè)知識,13,直接侵入 人體傷口內(nèi),人體抵抗力低,PART ONE,PART TWO,PART THREE,有一個厭氧環(huán)境,治病條件,專業(yè)知識,14,任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群強烈的陣發(fā)性痙攣。,臨 床 表 現(xiàn),專業(yè)知識,15,級,級,級,級,破傷風Ablett分級,專業(yè)知識,16,01,02,治療原則,TAT皮試液配制？,TAT皮試液配制,每支1500IU是0.75 ml，加水至1ml，抽取0. 1ml，加生理鹽水稀釋至1ml（含150IU），皮內(nèi)注射0. 1ml含15IU。,+,將TAT分為四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml,每次都用生理鹽

4、水稀釋至1ml,用肌肉注射方法給藥，每次觀察20分鐘，無反應(yīng)即注射下一次，如有反應(yīng)，反應(yīng)輕微則較少每一次TAT注射的藥量，增加注射次數(shù)；反應(yīng)重者，即出現(xiàn)過敏性休克癥狀者，即停止注射TAT，并按過敏性休克搶救。,皮試液配制：,脫敏注射：,專業(yè)知識,18,03,04,治療原則,專業(yè)知識,19,主動免疫法,破傷風類毒素(TT),被動免疫法,TAT、破傷風人體免疫球蛋白,破傷風的預(yù)防,PART THREE,護理診斷,21,01,有窒息的危險,02,有體液不足的危險,03,有受傷的危險,護理診斷,22,04,營養(yǎng)失調(diào),05,有潛在并發(fā)癥,06,焦慮,護理診斷,23,07,便秘,08,自理能力缺陷,09,

5、疼痛,護理診斷,24,10,知識缺乏,11,潛在并發(fā)癥,12,有皮膚受損的危險,PART FOUR,護理措施,26,頻繁抽搐、無法咳痰者，采用負壓吸出；頻繁抽搐不易控制者，應(yīng)盡早行氣管切開，及時吸出痰液，必要時予人工輔助呼吸；痙攣發(fā)作控制后，協(xié)助患者翻身、叩背，以利排痰。必要時遵醫(yī)囑行霧化吸入。氣管切開是保持呼吸道通暢、預(yù)防窒息、成功搶救重癥破傷風患者生命的關(guān)鍵之一，做好氣道管理是護理的重點。,有窒息的危險,1、按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡：保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)作后應(yīng)檢查靜脈管道，防止因抽搐引起的輸液管堵塞或脫落而影響治療。 2、加強觀察：設(shè)專人護理，密切觀察病人的生命體征、意識、尿量等

6、變化，加強心肺功能的監(jiān)護，警惕有無并發(fā)心力衰竭。,有體液不足的危險,1、病人發(fā)生抽搐時，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。 2、上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時墜床或自我傷害。 3、關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。,有受傷的危險,護理措施,27,因病情嚴重不能經(jīng)口進食者，予以鼻飼或靜脈輸液，必要時予以TPN治療。對能經(jīng)口飲食者，給予高熱量、高蛋白和高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進食應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。,營養(yǎng)失調(diào),有潛在并發(fā)癥-感染,和病人一起討論引起病人焦慮感覺的因素，給予同情，表示能夠理解；評估記錄病人自理的可能性；努力減少引起或加重病人絕望的因素；給病人講述治愈的病

7、例，增強病人的自信心；耐心安慰病人。,焦慮,確定潛在感染的部位；監(jiān)測病人受感染的癥狀，如體溫、脈搏、傷口外觀、分泌物等；監(jiān)測化驗結(jié)果，如血像等；要嚴格遵守隔離技術(shù)，避免交叉感染，所用物品必須經(jīng)過消毒滅菌處理；對氣管切開病人，每6h清洗消毒1次氣管套管，保持管道通暢。,護理措施,28,人工冬眠護理,破傷風患者痊愈后肢體仍較僵硬，某些肌群在一個較長時間內(nèi)仍有緊張和反射亢進等表現(xiàn)。此時護理人員不能讓其過早過量活動，以免造成跌傷、骨折等意外。指導(dǎo) 病人先在床上進行四肢功能恢復(fù)訓(xùn)練，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，然后逐漸下床活動，循序漸進，慢慢適應(yīng)正常生活。,自理能力缺陷,痙攣和抽搐是破傷風患者的主要癥狀。為控制

8、和解除痙攣;在治療過程中根據(jù)病情的輕重使用鎮(zhèn)靜藥物和冬眠藥物，如:安定、魯米那等。此類藥物均有抑制呼吸的副作用，使用各種鎮(zhèn)靜劑應(yīng)根據(jù)病情輕重調(diào)節(jié)，個體之間差異很大，以使患者保持淺睡狀態(tài)，刺激后不發(fā)生嚴重痙攣為宜，避免劑量過大抑制呼吸中樞。同時需加強各項監(jiān)護，密切觀察呼吸、脈搏、瞳孔、神志、血壓、血氧飽和度及抽搐情況，及時調(diào)整藥物種類及劑量,護理措施,29,如有外傷，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院就診，徹底處理傷口，接受破傷風抗毒素或人體破傷風免疫球蛋白的預(yù)防注射;對有傷口的部位不要自行處理;外傷后如未及時處理，出現(xiàn)不適癥狀時，盡早到醫(yī)院診治。,知識缺乏,有皮膚受損的危險,由于頻繁的抽搐肌肉收縮增加了皮膚

9、的摩擦力 加之長期絕對臥床 皮膚容易損傷產(chǎn)生褥瘡,因此應(yīng)加強皮膚黏膜護理每2 小時翻身拍背按摩骨骼隆突處 尤其是使用鎮(zhèn)靜劑之后保持床單清潔 平整干燥減少局部的摩擦 避免潮濕等物理刺激保持皮膚的完整性預(yù)防褥瘡的發(fā)生。,1、破傷風病人常因外界刺激而誘發(fā)痛苦的抽搐，甚至喉痙攣窒息死亡，因而，病室環(huán)境應(yīng)絕對安靜、避光，各種治療護理操作應(yīng)輕柔，并集中一起做，盡量減少對病人的刺激。 2、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,疼痛,PART FIVE,院感防控,31,病床安置,選擇人流相對較少的病房單間隔離，如無條件也禁止和有外傷或手術(shù)的患者安置同室。病房門口或病床懸掛橙色接觸隔離標識，謝絕探視。,執(zhí)行接觸隔離,在診療操

10、作時必須穿隔離衣，戴手套、口罩、帽子，必要時戴面罩、護目鏡等。換藥操作應(yīng)先換清潔傷口后再換感染傷口，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，床旁配置免洗手消毒液。身體有傷口的醫(yī)護人員不得進入病室工作。,診療器械的處理,做到專人專用，所有使用過的診療器械使用含氯消毒劑浸泡 后沖洗擦干備用；傷口護理盡可能使用一次性的換藥包，非一次性使用的醫(yī)療器械用雙層封閉包裝并標明破傷風，由單獨回收處理。,院感防控,32,病室環(huán)境消毒,衛(wèi)生潔具專用，每次使用后用含氯消毒劑浸泡后清洗晾干備用。床頭柜、病床和地面用含氯消毒劑擦拭和拖洗次。如有污染應(yīng)及時進行清潔消毒處理。病室每天開窗通風次，每次，紫外線照射空氣消毒次。污染的床單、被套用含氯消毒劑浸泡后，用雙層封閉包裝并標明破傷風，由洗衣房回收單獨清洗。,醫(yī)療廢物處理,患者產(chǎn)生的生活垃圾均作為感染性廢物處理，使用的一次性醫(yī)療用品在病房內(nèi)用雙層黃色