1、尿 路 感 染,廣西中醫(yī)學(xué)院附一院 向清,1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實(shí)驗(yàn)室檢查的意義 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義,講授目的和要求,一、概念： 病原體在機(jī)體內(nèi)尿中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或組織而引起的炎癥。包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）,二、 流行病學(xué)：,發(fā)病率2%，女性占絕大多數(shù)，未婚2%，已婚5%，老年女性+男性10%,三、 病因及機(jī)制致病菌： 最常見(jiàn)腸道革蘭氏陰性桿菌(大腸桿菌占70%,多見(jiàn)于初發(fā)及單純尿路感染)感染途徑： 上行 血行

2、 淋巴管 直接感染,機(jī)體抗病能力 尿路自衛(wèi)方式： 尿液沖洗； 男性前列腺液殺菌作用； 尿路粘膜分泌IgG，IgA，有機(jī)酸及通 過(guò)吞噬細(xì)胞作用殺菌； 尿液低PH，高濃度尿素，有機(jī)酸及過(guò) 高過(guò)低的滲透壓不利于細(xì)菌生長(zhǎng),（四）易感因素：尿路存在復(fù)雜情況尿流不暢（器質(zhì)性梗阻， 功能性梗阻，有異物，實(shí)質(zhì)病變）尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常尿路器械的使用尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶機(jī)體抵抗力差遺傳因素,四、細(xì)菌致病力： 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力,病 理,急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落

3、，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等 慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎 膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn),急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型 HEx200,臨床表現(xiàn),一、膀胱炎： 占60% 尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適 白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上 全身癥狀輕/無(wú),二、急性腎盂腎炎 全身癥狀重： 泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛 尿液變化：膿尿、血尿、白細(xì)胞管型 腎濃縮功能可一過(guò)性下降,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),三、慢性腎盂腎炎 多有急性腎盂腎炎病史 低熱，排尿不適 腎小管

4、功能持續(xù)下降,四、無(wú)癥狀細(xì)菌尿 隱匿尿感 60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%,臨 床 表 現(xiàn),尿路感染的并發(fā)癥,腎乳頭壞死 腎周圍膿腫,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、尿常規(guī)：WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。 WBC5/HP 二、其他實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核左移。ESR。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù),三、尿細(xì)菌學(xué)檢查： 確診尿感的主要依據(jù)： 標(biāo)本的收集；清潔中段尿、恥骨上膀胱穿刺 中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng) （臨床意義：尿菌含量105 /ml 有意義，常為尿感；104-105/ml可疑，需復(fù)查；104/ml污染。）；恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌 尿涂片鏡檢細(xì)菌：每視野1個(gè)細(xì)菌

5、有意義； 化學(xué)性檢查：亞硝酸鹽試驗(yàn),細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性 假陽(yáng)性 中段尿收集污染 尿標(biāo)本在室溫放置超過(guò)1小時(shí) 接種和檢查技術(shù)有錯(cuò)誤 假陰性 近1周內(nèi)用過(guò)抗菌素 尿液在膀胱內(nèi)停留6小時(shí) 標(biāo)本中混有消毒液、稀釋、間歇排菌,女性IVP適應(yīng)證：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見(jiàn)細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差 男性首次尿感亦應(yīng)做IVP 排尿期膀胱-輸尿管返流檢查 逆行腎盂造影,四、影像學(xué)檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩 真性細(xì)菌尿定義：排除假陽(yáng)性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；清潔中段尿定量培養(yǎng)105 /ml 女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)102 /ml可擬

6、診,定位診斷 臨床特點(diǎn) 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)； 免疫熒光技術(shù)查尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌； 其他： 尿滲透壓，尿內(nèi)2MG，WBC管型； 試驗(yàn)性用藥3天。,慢性腎盂腎炎的診斷,反復(fù)尿路感染史 腎外形凹凸不平，雙腎不等大 靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎盂腎盞變形縮窄 持續(xù)腎小管功能損害,鑒別診斷： 1 全身感染性疾病 2 慢性腎盂腎炎 3 腎結(jié)核 4 尿道綜合征： 感染性 非感染性,治療 （一）尿感常用抗菌素：磺胺類喹諾酮類氨基糖苷類半合成青霉素頭孢菌素類（二）尿感療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈治療失敗,抗感染治療原則,選用致病菌敏感抗生素 抗生素在尿及腎內(nèi)濃度高 腎毒性小、付作用小的抗生素 必要時(shí)聯(lián)合用藥 分型治療,治療原則,.

7、有效的抗菌藥物治療是關(guān)鍵： * 力爭(zhēng)在應(yīng)用抗菌藥物前，先作 清潔中段尿培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)。 * 下尿路感染治療時(shí)間短一些，上尿路感染必須進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的治療。,治療原則,治愈的標(biāo)準(zhǔn)： 尿路感染經(jīng)治療后，癥狀消失、尿常規(guī)檢查無(wú)異常、尿菌陰轉(zhuǎn)；療程結(jié)束后1周及4周時(shí)復(fù)查尿菌陰性。（藥物治療后癥狀緩解，不意味著細(xì)菌學(xué)治愈。）,治療原則,治療結(jié)束后，兩周內(nèi)癥狀再現(xiàn)、尿菌陽(yáng)性且與上次為同一菌株，為早期復(fù)發(fā)?？赡苁巧洗文蚵犯腥静≡钗茨芡耆Ｏ党掷m(xù)存在于陰道的寄生菌所致、而不是膀胱炎的復(fù)發(fā)。治療停止后超過(guò)兩周的感染再現(xiàn)，通常是一個(gè)新的菌株的再感染。,治療原則,對(duì)反復(fù)感染患者、曾使用尿路器械或

8、近期住院患者，應(yīng)注意耐藥菌株所致的感染。對(duì)不易治愈反復(fù)感染患者，應(yīng)注意尋找有無(wú)易引發(fā)尿路感染的基礎(chǔ)病，如各種原因造成的尿路梗阻、或存在有全身性疾病如糖尿病等。,（三）針對(duì)性用藥： 1 急性膀胱炎（1）初診：?jiǎn)蝿┋煼? 3天療法。（2）復(fù)診（停藥7天后）：無(wú)癥狀，中段 尿培養(yǎng)陰性：細(xì)菌性膀胱炎治愈1月后復(fù)查；陽(yáng)性：若同一病菌復(fù)發(fā)原患隱匿性腎 盂腎炎14天療法。 有癥狀，中段尿培養(yǎng)+尿常規(guī),急性膀胱炎,對(duì)僅有尿頻、尿急、尿痛等尿路剌激征無(wú)全身感染癥狀的患者，尤其是平素健康、年輕、性生活活躍的女性、第一次出現(xiàn)上述癥狀的患者，不一定作尿細(xì)菌培養(yǎng)。 這種急性無(wú)合并癥的膀胱炎80%以上均為大腸桿菌感染。,

9、急性膀胱炎,單劑量療法。 即一次性服用較大劑量藥物即完成療程。通常用復(fù)方磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明）6片頓服（含磺胺甲異惡唑2.4g、三甲氧芐氨嘧啶0.48g）或氧氟沙星（奧復(fù)星）0.6g頓服或羥氨芐青霉素（阿莫西林）3g頓服，均一次即可。 絕大多數(shù)急性膀胱炎可獲治愈。,急性膀胱炎,三日療法。 所用藥物同單劑量療法，只是用常規(guī)劑量如復(fù)方磺胺甲惡唑2片，每日兩次或氧氟沙星0.2g，每日兩次或羥氨芐青霉素0.5g，每日三次，任何一種藥物均連續(xù)服用三天。 （3）如懷疑是衣原體感染，可采用鹽酸米諾霉素（minocycline）100mg、每日兩次連續(xù)兩周。夫妻同治以取得療效。,急性膀胱炎,對(duì)疑診為腎盂腎炎

10、或復(fù)雜性尿路感染以及男性患者，不宜采用單劑量或三日療法 停藥7天 -尿細(xì)菌定量-6周 陰性-治愈 陽(yáng)性-抗炎兩周,細(xì)菌尿+WBC尿： 癥狀性腎盂腎炎14天療法， 復(fù)查仍為細(xì)菌尿按藥敏用藥6周， 并行IVP無(wú)細(xì)菌尿，有WBC尿： 疑診感染性尿道綜合征；無(wú)細(xì)菌尿，無(wú)WBC尿： 有輕度癥狀：可能為非感染性 尿道綜合征,急性腎盂腎炎： 輕型：14天口服用藥， 較重型：肌肉或靜脈用藥，體溫正常3天 后改口服完成14天， 重型：聯(lián)合用藥，藥敏選藥，影像學(xué)檢查。,再發(fā)性尿路感染,復(fù)發(fā) 多6周內(nèi)發(fā)生，抗炎6周 重新感染 多6周后發(fā)生，治療同首次 如反復(fù)再發(fā)，長(zhǎng)程低劑量療法,急性腎盂腎炎：,急性腎盂腎炎患者經(jīng)上述治療后臨床痊愈但又復(fù)發(fā)者，須除外合并尿路結(jié)石等疾患。如無(wú)尿路其他問(wèn)題，根據(jù)病情須連續(xù)治療26周、以清除可能存在于上尿路的病灶。,急性腎盂腎炎：,復(fù)雜的上尿路感染 對(duì)反復(fù)發(fā)生急性腎盂腎炎的患者，應(yīng)作泌尿系B超、靜脈腎盂造影等檢查 在進(jìn)行抗菌藥物治療的同時(shí)須解決尿路本身已存在的問(wèn)題，否則尿路感染極難治愈。對(duì)此種患者須聯(lián)合應(yīng)用兩種抗菌藥物進(jìn)行治療。用藥過(guò)程中視病情變化可停止一種抗菌藥物或減少用藥劑量，治療應(yīng)持續(xù)六周。停止治療后1周及4