1、肝臟病變MR診斷,1,2020/8/26,1、肝臟是人體內(nèi)最大內(nèi)臟器官，位于右上腹部。 2、左葉系肝鐮狀韌帶和縱裂左側(cè)的部分。 3、右葉為肝鐮狀韌帶的大部分，其臟面又分為兩個(gè)小葉，位于肝門前方者為方葉，位于肝門后方者為尾葉。 4、肝內(nèi)有4套管道系統(tǒng)：門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈和肝內(nèi)膽管。左中右三支肝靜脈主干在肝的圓頂部引流注入下腔靜脈。 5、左、中肝靜脈常合成一共同干引流入下腔靜脈，尾葉引流靜脈不經(jīng)過(guò)肝靜脈，直接注入下腔靜脈。,6、在第一肝門部，門靜脈與相應(yīng)的肝動(dòng)脈和膽管出入肝。 7、正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，肝臟的T1和T2較脾臟為短，即在T1WI上肝臟的信號(hào)較脾臟高，在DWI上肝臟的信號(hào)略低于脾臟，

2、在T2WI上肝臟的信號(hào)強(qiáng)度明顯低于脾臟。 8、肝內(nèi)膽管在T1WI上通常表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI上膽管常為高信號(hào) 9、在梯度回波脈沖序列上，血管表現(xiàn)為高信號(hào),肝臟的正常MRI表現(xiàn),2,2020/8/26,3,2020/8/26,【概述】 肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性病，是以肝細(xì)胞變性、壞死、再生、纖維組織增生、肝結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)體系改建為特征的一種病理過(guò)程。 早期病人無(wú)明顯不適。肝硬化失代償期臨床出現(xiàn)腹水、脾腫大、食管靜脈曲張，晚期出現(xiàn)黃疸、上消化道出血、肝昏迷等，預(yù)后不良。,第一節(jié) 肝硬化,4,2020/8/26, 小結(jié)節(jié)型：再生結(jié)節(jié)大小1cm，相當(dāng)于門脈性肝硬化。 大結(jié)節(jié)型：再生結(jié)節(jié)大小約13cm，相

3、當(dāng)于壞死后性肝硬 化，增生的纖維粗大，間隔不規(guī)則，肝臟明顯變 形，右葉明顯萎縮，左葉代償性增大。 混合型：多為壞死后性肝硬化，大小結(jié)節(jié)共同存在。,肝硬化,病理學(xué)按病變形態(tài)不同分為三型：,5,2020/8/26,肝硬化,6,2020/8/26,肝硬化,【MR診斷】 1. 肝臟大小的改變：早期肝硬化肝臟正常或增 大，中晚期則肝臟縮小。 2. 肝臟形態(tài)輪廓改變：肝臟邊緣呈結(jié)節(jié)狀凸凹不平，肝右 葉萎縮，左葉和尾狀葉增生肥大，導(dǎo)致肝葉比例失調(diào)，尾 葉/右葉橫徑比0.65；右葉/左葉前后經(jīng)比大于或小于 1.21.9。,7,2020/8/26,肝硬化,【MR診斷】 3. 肝臟各葉大小的比例失調(diào)，肝臟表面不光

4、滑，可呈波浪 狀，甚至呈駝峰樣改變，肝門門脈周圍間隙擴(kuò)大，主要 葉間裂增寬，肝外脂肪填充，膽囊窩擴(kuò)大。 4. 纖維分隔在T1WI上為稍低信號(hào)，T2WI上信號(hào)由低到高， 與纖維組織增生的進(jìn)展程度有關(guān)，急性纖維組織增生的 信號(hào)強(qiáng)度較高。 5. 肝臟再生結(jié)節(jié)在T1WI上一般呈等信號(hào)，在T2WI上呈低信 號(hào)，當(dāng)結(jié)節(jié)有等信號(hào)或高信號(hào)時(shí)，提示癌變。,8,2020/8/26,肝硬化,9,2020/8/26,肝硬化,【MR診斷】 6. 肝門和肝裂增寬，門靜脈增粗，脾臟增大，可伴有腹水。 7. 增強(qiáng)掃描：注射GD-DTPA后，在動(dòng)脈期、門脈期和延遲 期，再生結(jié)節(jié)與正常肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化均相似，其纖維分隔在 動(dòng)脈期和門

5、脈期無(wú)強(qiáng)化，而延遲期有輕度或中度強(qiáng)化。,10,2020/8/26,肝硬化,11,2020/8/26,肝硬化,肝硬化的影像學(xué)診斷方面，超聲發(fā)現(xiàn)肝硬化較CT 和MR早，但CT和MR有利于發(fā)現(xiàn)肝硬化合并的肝癌，并與肝硬化再生結(jié)節(jié)相鑒別。 鑒別診斷方面主要應(yīng)注意與彌漫型肝癌相鑒別，后者常合并有門靜脈癌栓，延遲掃描后肝臟內(nèi)密度變得更加不均勻。肝硬化者增強(qiáng)掃描后期密度逐漸趨于一致。,【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】,12,2020/8/26,【概述】 肝癌好發(fā)于中、青年男性，常在慢性肝炎和肝 硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。肝癌早期多無(wú)明顯癥狀。中晚 期可有肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲減退、乏力、消 瘦、發(fā)熱等。化驗(yàn)檢查，大多數(shù)AFP增高

6、。,第二節(jié) 肝細(xì)胞癌,13,2020/8/26,大體病理解剖分為四型： 巨塊型：直徑大于5cm，單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)融 合而成。 結(jié)節(jié)型：可單發(fā)或多發(fā)，直徑小于5cm。 彌漫型：多為1cm以下小結(jié)節(jié)，彌漫分布于全 小肝癌：為單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑3cm，且數(shù)目 不能超過(guò)2個(gè)，直徑之和3cm 。 微小肝癌：直徑1cm，,肝細(xì)胞癌,14,2020/8/26,肝細(xì)胞癌,15,2020/8/26,肝細(xì)胞癌,16,2020/8/26,肝細(xì)胞癌,17,2020/8/26,肝細(xì)胞癌,18,2020/8/26,【概述】 原發(fā)性肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，90的病例為 血供豐富的腫瘤。 肝癌容易侵犯肝動(dòng)脈和門靜脈引起血管內(nèi)

7、癌栓 或肝內(nèi)外血行轉(zhuǎn)移，侵犯膽道（壓迫或膽管內(nèi)癌 栓）引起梗阻性黃疸，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起肝門 區(qū)、腹主動(dòng)脈旁或腔靜脈周圍淋巴結(jié)異常腫大。 晚期可發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移。,肝細(xì)胞癌,19,2020/8/26,【MR診斷】 1. T1WI上病灶多為邊界不清楚稍低信號(hào)，T2WI上信號(hào)稍高于 正常肝組織。 2. 如瘤灶內(nèi)有脂肪變性、出血、壞死囊變等，可呈不均勻混 合信號(hào)。 3. 繼發(fā)征象：假包膜：在T1WI和PDWI上表現(xiàn)為腫瘤周圍有一 窄的低信號(hào)帶，T2WI顯示腫瘤假包膜的效果常不如T1WI， 但在T2WI上可顯示瘤周水腫影。,肝細(xì)胞癌,20,2020/8/26,【MR診斷】 4. 彌漫浸潤(rùn)型HCC在T2W

8、I上肝實(shí)質(zhì)呈廣泛不均勻信號(hào)，內(nèi)部有 斑點(diǎn)狀高信號(hào)（急性肝炎） 5. 用釓噴酸葡胺增強(qiáng)后，病變組織動(dòng)脈期強(qiáng)化，門脈及延遲 期迅速消退。 6. 肝癌侵犯門脈時(shí)可見(jiàn)血管內(nèi)充盈缺損， 7. 轉(zhuǎn)移：肝門、腹膜后淋巴結(jié)腫大；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等,肝細(xì)胞癌,21,2020/8/26,肝細(xì)胞癌,22,2020/8/26,肝細(xì)胞癌,23,2020/8/26,肝細(xì)胞癌,24,2020/8/26,肝細(xì)胞癌,結(jié)合臨床和AFP檢查，多數(shù)病例可作出定性診斷。CT及 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)定性診斷有較大的價(jià)值。 需要與肝細(xì)胞癌相鑒別病變有： 肝血管瘤 單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 肝膿腫 周圍型膽管細(xì)胞癌 局灶性結(jié)節(jié)樣增生 肝腺瘤,【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷

9、】,25,2020/8/26,第三節(jié) 膽管細(xì)胞癌,【概述】 是發(fā)生在肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤肝內(nèi)膽管癌 包括左右肝管、匯合部的腫瘤，多見(jiàn)于肝門，因此也稱肝門部膽管癌。 好發(fā)于5070歲之間。男性多見(jiàn)。早期癥狀為右上腹隱痛或脹痛，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸。晚期出現(xiàn)脂肪瀉、陶土樣大便等彈道梗阻癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)上腹包塊，膽囊腫大。 膽管癌80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌。腫瘤的生長(zhǎng)方式分為結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型和乳頭型，其中浸潤(rùn)型最常見(jiàn)。,26,2020/8/26,膽管細(xì)胞癌,27,2020/8/26,上段膽管癌多位于肝門，70%的病例可發(fā)現(xiàn)肝門軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的左右肝管多不發(fā)生匯合。對(duì)比增強(qiáng)檢查腫瘤動(dòng)脈期強(qiáng)

10、化不明顯或不均勻輕度強(qiáng)化，隨時(shí)間的延長(zhǎng)多數(shù)腫瘤強(qiáng)化程度逐漸增加，于注射對(duì)比劑10余分鐘后可達(dá)到顯著強(qiáng)化程度，這與原發(fā)性肝細(xì)胞癌明顯不同，這與其富含纖維組織有關(guān)。 此外，腫瘤周圍可見(jiàn)擴(kuò)張膽管或腫瘤包埋膽管表現(xiàn)。附近的肝葉萎縮和門靜脈分支閉塞也是常見(jiàn)征象。明顯強(qiáng)化。肝門處等處淋巴結(jié)腫大提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,膽管細(xì)胞癌,28,2020/8/26,膽管細(xì)胞癌,29,2020/8/26,膽管細(xì)胞癌,30,2020/8/26,膽管細(xì)胞癌,腫瘤界限不清，腫瘤中央或周圍肝實(shí)質(zhì)常發(fā)現(xiàn)不同程度上的擴(kuò)張。MRCP在顯示膽管擴(kuò)張的同時(shí)，可見(jiàn)擴(kuò)張膽管末端的腫瘤表現(xiàn)為T1低信號(hào)，T2不均勻高信號(hào)腫塊 鑒別診斷需與少血供肝癌及

11、膽管炎所致的膽道狹窄相鑒別。 另外，化驗(yàn)AFP陰性，CA-19-9為陽(yáng)性可提供幫助。,31,2020/8/26,【概述】肝海綿狀血管瘤常多發(fā)，女性多見(jiàn)，由擴(kuò)張的血 竇組成，大小不一，較大者可有血栓或疤痕形成。病人一般 無(wú)癥狀。,第四節(jié) 肝臟海綿狀血管瘤,32,2020/8/26,【MRI診斷】 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：腫瘤70為圓形、卵圓形，30為分葉狀， 邊界清楚銳利。 2. 典型的海綿狀血管瘤在T1WI像上為均勻稍低信號(hào)，大 部為低信號(hào)的腫瘤內(nèi)有更低信號(hào)或?yàn)榛祀s性低信號(hào)。 3. 多回波T2WI像上隨回波時(shí)間（TE）延長(zhǎng)，信號(hào)逐漸增高， 重T2WI像上信號(hào)更高，稱為燈泡征。 4. 海綿狀血管瘤可發(fā)生囊變

12、，囊腔為圓形或卵圓形，內(nèi)含透亮的漿液或膠樣物質(zhì)，在T1WI上為低信號(hào)，于T2WI上表現(xiàn)為比腫瘤主體部分更高的信號(hào)。,肝膽海綿狀血管癌,33,2020/8/26,5. 纖維瘢痕或纖維間隔在PDWI、T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)，如果纖維瘢痕組織中有出血或血栓，在T2WI上為高信號(hào)。 6. 增強(qiáng)掃描（1）注射對(duì)比劑后即刻出現(xiàn)均勻強(qiáng)化（I型）；（2）病灶周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向中心填充，直到病灶呈均勻的強(qiáng)化（2型）；（3）病灶周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向中心填充。,肝膽海綿狀血管癌,34,2020/8/26,本病首選超聲檢查，疑難者可合并使用CT或MRI， 血管造影診斷特異性最高。CT、MRI增強(qiáng)掃描

13、時(shí)注意掌握 “早出晚歸”。 血管瘤需與下列病變相鑒別： 1. 原發(fā)性肝癌：肝炎病史、AFP、快進(jìn)快出等 2. 肝膿腫：發(fā)熱、血象升高、環(huán)形強(qiáng)化 3. 肝囊腫：無(wú)強(qiáng)化、邊界清楚 4. 肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征,【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】,肝膽海綿狀血管癌,35,2020/8/26,肝右葉海綿狀血管瘤,平掃 T2WI,平掃 T1WI,增強(qiáng) 掃描 T1WI,肝膽海綿狀血管癌,36,2020/8/26,肝膽海綿狀血管癌,37,2020/8/26,肝膽海綿狀血管癌,38,2020/8/26,肝膽海綿狀血管癌,39,2020/8/26,肝膽海綿狀血管癌,40,2020/8/26,41,202

14、0/8/26,42,2020/8/26,肝膽海綿狀血管癌,43,2020/8/26,【概述】 肝膿腫是化膿性致病菌作用下肝組織局灶化膿性炎癥。根據(jù)致病菌不同分為細(xì)菌性、阿米巴性、霉菌性、結(jié)核性。肝膿腫可單發(fā)或多發(fā),多數(shù)位于肝右葉,膿腫中心為膿液和壞死肝組織,周圍有纖維組織包裹、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫。膿腫穿破橫膈可波及胸膜腔和肺組織，引起膿胸和肺膿腫，亦可引起腹腔膿腫。 肝膿腫的典型臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、寒戰(zhàn)、高熱。,第五節(jié) 肝膿腫,44,2020/8/26,【MR診斷】 1. 可單發(fā)或多發(fā)，可單房或多房，為圓形或卵圓形。 2. MR平掃示膿腔呈長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)改變，即T1WI為低信 號(hào)

15、，T2WI為高信號(hào)，膿腫壁的信號(hào)稍高于膿腔但低于正 常肝組織。 3. 多房時(shí)可見(jiàn)病灶內(nèi)的低信號(hào)間隔，高信號(hào)膿腔中可見(jiàn)不 規(guī)則的低信號(hào)區(qū)。 4. Gd-DTPA增強(qiáng)后膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化，膿腔不強(qiáng)化。,肝膿腫,45,2020/8/26,【MR診斷】 5，膿腔可由一個(gè)信號(hào)較高、不完整的暈環(huán)圍繞，暈環(huán)外側(cè) 的肝實(shí)質(zhì)因充血和水腫而信號(hào)較高，暈環(huán)的寬度及周圍肝 實(shí)質(zhì)充血、水腫的范圍和程度可有不同。 6，MRI對(duì)膿腫周圍的水腫顯示敏感性高于CT，呈T1WI略 低信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)，稱謂“暈環(huán)征”。 如果發(fā)現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化和在膿腔內(nèi)有氣體影，為典型肝膿 腫表現(xiàn)。,肝膿腫,46,2020/8/26,肝膿腫,47,2

16、020/8/26,肝膿腫,48,2020/8/26,肝膿腫,49,2020/8/26,肝膿腫,50,2020/8/26,【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】 病人有較典型的感染病史，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)厚壁囊性病灶，一般診斷不難。若出現(xiàn)氣體或液平征象，則有確診價(jià)值。影像學(xué)表現(xiàn)不能鑒別細(xì)菌性和阿米巴性膿腫，需結(jié)合臨床病史和病原學(xué)檢查。 不典型肝膿腫需與下列病變相鑒別： 1，原發(fā)性肝癌：肝炎病史、AFP、快進(jìn)快出等 2，肝囊腫合并感染：無(wú)強(qiáng)化、邊界清楚 3，肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征,肝膿腫,51,2020/8/26,【概述】 肝臟囊性病變分為單純肝囊腫和多囊肝。 單純性肝囊腫可單發(fā)或多發(fā)，從幾毫

17、米到幾十厘米大小。囊液清亮無(wú)色或淡黃色，合并出血時(shí)呈咖啡色。小囊腫多無(wú)癥狀，大的囊腫可有右上腹脹痛感。 多囊肝為常染色體顯性遺傳性病變，常合并多囊腎。,第六節(jié) 肝囊腫,52,2020/8/26,【MR診斷】 在T1WI上囊腫呈均勻極低信號(hào)區(qū)，邊緣光整銳利，少數(shù)囊腫蛋白含量較高或有出血時(shí)，可呈等信號(hào)或高信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)。 增強(qiáng)后囊腫輪廓更清楚，囊腫無(wú)增強(qiáng)。在MRCP上囊腫仍為明顯高信號(hào)。,肝囊腫,53,2020/8/26,肝囊腫,54,2020/8/26,肝囊腫,55,2020/8/26,【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】 對(duì)肝囊腫的診斷和隨訪應(yīng)首選超聲，對(duì)疑難病例，可選用CT或 MRI。 肝囊腫

18、影像表現(xiàn)較典型，診斷不難。 肝囊腫合并感染時(shí)較難與肝膿腫鑒別。 肝包囊蟲病有流行病史，囊壁多有鈣化，囊內(nèi)常有子 囊和頭節(jié)，易與肝囊腫鑒別。 囊性轉(zhuǎn)移瘤，易與肝囊腫混淆，鑒別有賴于病史。,肝囊腫,56,2020/8/26,【概述】 肝臟是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位。 轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤有四種途徑： 1. 鄰近器官腫瘤的直接侵犯，如膽囊癌 2. 經(jīng)肝門部淋巴路轉(zhuǎn)移，如腹部惡性腫瘤 3. 經(jīng)門靜脈系統(tǒng)引流的臟器，如結(jié)腸、胃、胰等 4. 經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移的腫瘤，如乳癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等,第七節(jié) 肝轉(zhuǎn)移瘤,57,2020/8/26,【概述】 病理見(jiàn)腫瘤常多發(fā)，大小不等。來(lái)自腎癌、平滑肌肉瘤、 甲狀腺癌等的轉(zhuǎn)移瘤多為富血供腫瘤；來(lái)自胃癌、胰腺癌、 食管癌、肺癌等的轉(zhuǎn)移瘤多為少血供腫瘤；來(lái)自平滑肌肉 瘤、結(jié)腸癌、類癌等的轉(zhuǎn)移瘤常有囊變。 早期一般無(wú)明顯癥狀。臨床可以首先或在原發(fā)腫瘤的基 礎(chǔ)上出現(xiàn)肝臟癥狀，類似原發(fā)肝臟腫瘤。出現(xiàn)肝臟腫大， 肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹水等，AFP多為陰性。,肝轉(zhuǎn)移瘤,58,20