1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,內(nèi)容提要,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與危害 血源性職業(yè)暴露后的處理 職業(yè)暴露防護與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與危害,職 業(yè) 暴 露,職業(yè)暴露是指因職業(yè)關(guān)系暴露在某種危險因素中，有感染或引發(fā)某種疾病潛在危險的情況。,醫(yī)學(xué)職業(yè)暴露的常見危害,職業(yè)暴露危害,生物性危害,化學(xué)性危害,物理性危害, 輻射包括射線、放射性核素、射頻輻射、紫外線輻射等（放射科、核醫(yī)學(xué)治療室、理療室、介入室、手術(shù)室等）。 醫(yī)療銳器傷針頭、刀片、縫合針等傷害（門診抽血室、注射室、急診室和手術(shù)室）,物理性職業(yè)危害,短期大劑量輻射,急性皮膚燒傷,壞死、放射性皮炎,眼球晶體渾濁,繼發(fā)白內(nèi)障,長期低劑量的輻射,幾年十

2、幾年后,骨髓再生障礙,白血病腫瘤,胎兒畸變等,輻射危害,針頭 縫合針 刀片,醫(yī)療銳器傷危害,醫(yī)療操作中最常見 職業(yè)暴露,血液傳播性疾病,職業(yè)暴露中銳器傷的發(fā)生幾率最高（占90%）,銳器傷,銳器傷是導(dǎo)致血源性疾病的感染血液傳染重要途徑。 美國CDC監(jiān)測報道全球醫(yī)療保健部門，每年至少有100萬次針頭或其他銳器損傷發(fā)生。,職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié),傳遞銳利器械,撥 針,清洗處理器械,采血、輸血,手術(shù)操作,針刺傷、銳利傷或破損皮膚接觸,雙手回套針頭,徒手分離針頭,注射穿刺,化學(xué)性職業(yè)危害,是指醫(yī)務(wù)人員在消毒、洗手、治療、換藥等操作過程中接觸的各種消毒劑、清潔劑、藥物及有害物質(zhì)等引起的疾病。,呼吸道吸入 直接接

3、觸皮膚吸收,職業(yè)暴露主要方式, 抗腫瘤藥物大多數(shù)是細胞毒劑，具有致突變、致 癌和致畸性。 藥液氣溶膠經(jīng)呼吸道吸入或直接接觸皮膚吸收。 暴露的劑量雖小，但長期接觸，因蓄積作用，引 起白細胞減少、自然流產(chǎn)率增高。且有致癌、致 畸、致突變的危險。,化學(xué)性危害,1細胞毒素藥物,2麻醉劑 麻醉劑的危害早在上世紀(jì)60年代就已注意到，吸入麻醉劑可導(dǎo)致胚胎毒性發(fā)生流產(chǎn)等。 有報道手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員因慢性吸人麻醉氣體可致流產(chǎn)率增高；頻繁接觸麻醉劑的醫(yī)務(wù)人員有肝病、腎臟病及vitBl2代謝紊亂的癥狀。,甲醛、過氧乙酸 刺激呼吸道、眼睛； 戊 二 醛 皮膚、黏膜、呼吸道刺激 全身毒性反應(yīng)； 含氯消毒劑 損傷皮膚; 環(huán)氧

4、乙烷 肝腎及造血系統(tǒng)損害,3、消毒、滅菌劑,名 稱,毒 性反應(yīng),常用化學(xué)消毒劑危害,生物性職業(yè)危害, 生物性危害主要是指由病毒、細菌和寄生蟲等引起的感染性疾病。 包括各種經(jīng)呼吸道、消化道及血液等多途徑傳播的疾病。,麻疹、水痘、結(jié)核、流腮 肺結(jié)核、流感、軍團菌病等,乙型肝炎、丙型肝炎 艾滋病、梅毒、瘧疾等。,經(jīng)呼吸道傳播,經(jīng)消化道傳播,肝炎、腹瀉等,經(jīng)血液傳播,吸 痰 氣管插管 咽拭子取樣 胃腸鏡 纖支鏡 口腔科操作等,呼吸道職業(yè)暴露的危險操作, 血源性病原體職業(yè)暴露可能導(dǎo)致疾病有： 乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾等。,經(jīng)血液傳播的感染性疾病, 我國乙肝表面抗原攜帶率為9 .75%，乙肝

5、病毒感染者1.2億；, 丙肝的感染率約為3%；, HIV感染率平均為0.05， 約65萬人，并以每年30%的速度長。,經(jīng)血液傳播疾病的職業(yè)感染途徑,針刺、銳器傷,粘膜或破損的皮膚,具有傳染性血液、體液,皮膚粘膜損傷,直接接觸,血源感染性疾病,杭州邵逸夫醫(yī)院報道：2003年2006年醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露共317人，護士 223人醫(yī)生89人，工人5人 。,醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露狀況,據(jù)美國CDC統(tǒng)計： 每年污染銳器經(jīng)皮損傷醫(yī)務(wù)人員每年約60-08萬例次，護士是針刺傷害的主要群體。 一組艾滋病職業(yè)損傷的調(diào)查報告顯示： 6135例針刺損傷，有20例發(fā)生感染（0.33%)； 粘膜接觸1143例，1例感

6、染（0.09%）；皮膚接觸2712例,，未發(fā)現(xiàn)感染（0）。,職業(yè)暴露血源性感染性疾病發(fā)生率,含病毒濃度高的體液: 血液、血液成分、傷口分泌物、 精液、陰道分泌物、羊水、 胸腹腔積液、腦脊液、滑膜液。 含病毒濃度低的體液: 唾液、鼻腔分泌物、母乳 汗液、淚液、尿液、糞便,危險體液,職業(yè)暴露后發(fā)生血源性感染的危險程度,2、暴露的方式（位置、深度、進入血管）,3、接觸物與量多少（血液、體液量）,4、暴露血液、體液中病毒的含量和原病人疾病嚴(yán)重程度。,1、銳器種類（空心針、實心針、刀片）,5、暴露者防護情況及暴露后處理方式,職業(yè)暴露的危險概率,醫(yī)務(wù)人員因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：

7、HBV： 6%30%； HCV： 0.4%1.8%， HIV： 0.3%，,血源性職業(yè)暴露后的處理,職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的處理原則,1、及時局部處理 2、報告與記錄 3、及時風(fēng)險評估 4、預(yù)防性治療 5、提供咨詢與定期隨訪監(jiān)測 6、資料整理上報與總結(jié),銳器傷后處理流程圖,醫(yī)務(wù)人員被患血源性傳播疾病患者使用過的銳器損傷,預(yù)防用藥,沖 洗,消 毒,向主管部門報告并填寫職業(yè)暴露表,定期追蹤,風(fēng)險評估,清洗：及時擠壓傷口周圍刺激出血，在流動水下清洗傷口5分鐘；皮膚粘膜的暴露以流動水或生理鹽水沖洗。（眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖）。 消毒：用消毒液，進行傷口消毒（75%酒精、0.5% 碘酊）。,一、局部處

8、理,二、報告與記錄,發(fā)生職業(yè)暴露,報告護士長、科主任,醫(yī)院感染管理部門,填寫銳器傷登記報告表,組織評估風(fēng)險,醫(yī)療（務(wù)）科,報告記錄內(nèi)容,1、暴露人個人資料 2、時間、地點、經(jīng)過 3、暴露方式與經(jīng)過 4、部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血） 5、污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等） 6、損傷器具類型,7、患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療 8、處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；,報告記錄內(nèi)容,三、HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險評估,醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，風(fēng)險評估的步驟： 1、暴露程度分級：根據(jù)暴露類型、損

9、傷程度、暴露量、暴露時間、部位等分三級；,2、暴露源分級：病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。、,3、確定是否實施預(yù)防性用藥方案。,醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護 工作指導(dǎo)原則（試行） 2004.6,職業(yè)暴露于HIV后危險程度評估,確定暴露級別,一級暴露 二級暴露 三級暴露,（部位、深度、暴露時間）,確定暴露源級別,低傳染性 高傳染性 情況不明,決定是否用藥與用藥案,（病毒載體量、CD4水平）,四、血源性職業(yè)暴露后預(yù)防性治療,暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好,一、暴露于HBV,醫(yī)務(wù)人員,HbsAb（-） HbsAg(-)未接種乙肝疫苗,HbsAb（-） HbsAg(-) 接種后無抗體產(chǎn)

10、生,HbsAb（+）定量 100iu/ml, 肌注 HBIG 200u （24h內(nèi)） 按0.1.6月完成乙肝疫苗預(yù)防注射, 肌注 HBIG 200u （24h內(nèi)） 強化注射乙肝 疫苗一次,HbsAb（+）定量100iu/ml,；或HbsAg(+),不需進一步處理, 目前尚無統(tǒng)一預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)。 有專家建議：可酌情應(yīng)用干擾素+利巴韋 林聯(lián)合治療。,二、暴露于HCV,可預(yù)防性注射長效青霉素240萬U/次，每周1次，連續(xù)23周。暴露后三個月追蹤TP,梅毒初篩試驗（UCR） 快速血漿反應(yīng)素試驗（RPR） 梅毒確診試驗（TPPA） 梅毒螺旋體特異抗體測定（凝集、印跡 法）,三、暴露于梅毒,根據(jù)暴露級別及暴

11、露原的病毒載量，選用預(yù)防方案。,四、暴露于HIV,暴露于HIV后預(yù)防用藥評估,暴露級別,暴露源級別,一級暴露 暴露源輕度,不需預(yù)防用藥,二級暴露 暴露源輕度,一級暴露 暴露源重度,基本用藥程序,二級暴露 暴露源重度,三級暴露 暴露源輕度 、重度,強化用藥程序,暴露級別不明 暴露源級別不明,基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天,強化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天。,HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性治療,一旦決定預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥。,五、提

12、供咨詢與定期隨訪監(jiān)測,發(fā)生職業(yè)暴露，感染管理部門要對血清學(xué)結(jié)果進行跟蹤隨訪，并做好隨訪登記。 每半年對全院醫(yī)護人員職業(yè)暴露情況（特別是HIV）匯總上報。 每年對職業(yè)暴露資料進行分析總結(jié)，找出危險因素，提出安全防范建議。, 暴露后HBV感染的監(jiān)測：半年內(nèi)每月查肝功、乙肝二對半。 暴露后HCV感染的監(jiān)測：暴露后1、3、6、9個月、1年定期追蹤肝功、丙肝抗體（Anti-HCV）,職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測, 暴露后HIV感染的監(jiān)測：暴露后的0、4、8、12周及6個月和12月后檢測HIV抗體，有條件時可作HIV P24抗原和HIV RNA測定。并監(jiān)測所用藥物不良反應(yīng)，如血常規(guī)、肝腎功能等.,職業(yè)暴露后的追

13、蹤與監(jiān)測,職業(yè)暴露防護與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,醫(yī)務(wù)人員由于職業(yè)的特殊性,在工作過程中被感染性體液、血液、排泄物和飛沫等感染的幾率很大。避免醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險的有效途徑：,1、建立職業(yè)暴露監(jiān)控系統(tǒng)及相關(guān)制度 2、強化職業(yè)暴露安全培訓(xùn) 3、推廣和強化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 4、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類 5、提供充足個人防護裝備 6、使用安全的技術(shù)和設(shè)備,職業(yè)暴露風(fēng)險管理策略,標(biāo) 準(zhǔn) 預(yù) 防,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(standard precautions，SP)是美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)1995年提出的，于1996年在全美實施。,各種職業(yè)暴露危害的防護對策,把來自任何病人的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性,須進行隔離,不論是否接觸

14、非完整的皮膚與黏膜，必須采取防護措施。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要內(nèi)容, 隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，均需要隔離。 防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。 隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的三個基本概念,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,手衛(wèi)生（洗手和手消毒） 戴手套 適時戴口罩、護目鏡、面罩 防護服裝和屏障技術(shù) 小心使用醫(yī)療銳器 醫(yī)療器械正確的消毒措施,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,1 洗手,洗手是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防重要措施之一； 接觸病人前后必須洗手； 手被血液或其他體液污染必須立即洗手； 脫手套后要洗手； 完善洗手設(shè)施； 正確的洗手方法；,接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮

15、膚黏膜； 抽血、靜脈穿刺、傷口換藥、料理血液污染的器械、持血標(biāo)本等； 醫(yī)務(wù)人員手上有傷口時； 接觸血源性傳播病人應(yīng)戴雙層手套。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,2 戴手套, 清潔手套與無菌手套使用范圍； 在護理不同病人之間要更換手套； 一次性手套只能使用一次，不能重復(fù)使用； 戴手套不能替代洗手。,注意！,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,在進行可形成氣溶膠或可能有血液、體液噴濺等高危操作時，應(yīng)戴口罩、防護鏡或面罩。,3、口罩、護目鏡和面罩,根據(jù)暴露予不同場合及口罩應(yīng)用特點，佩帶不同類型的口罩,才能達到有效防護功能。 外科口罩 棉布口罩 N95口罩 無紡布口罩,正確合理選擇口罩,在處理血液污染物品及進行大量血源性操作時應(yīng)穿戴具有防滲

16、透工能的隔離衣和圍裙。,4 隔離衣、圍裙,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,5、醫(yī)療銳器傷的預(yù)防原則,1、進行侵入性操作時，要保證足 夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血； 2、禁止將銳利器具直接傳遞；禁止手持銳器隨意走動 3、安全處理針頭,禁止用手分解針頭與注射器；4、禁止雙手回套針帽。如果一定要回套針帽,可用單手技術(shù)； 5、將用過的針頭丟入合適的防刺穿的容器內(nèi);,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,小心利器刺傷！,用過的一次性注射器、針頭、手術(shù)刀片和其他尖銳物品裝入防水耐穿刺的容器內(nèi)，嚴(yán)禁處理前折彎或折斷針頭.,具有安全保護性裝置的產(chǎn)品，可阻止和減少銳器傷害的發(fā)生。 如真空抽血設(shè)備、安全留置針、無針密閉輸液接頭、帶有安全滑套的針筒等。,6、

17、使用安全醫(yī)療產(chǎn)品,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的不同傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離措施, 空氣隔離 微粒隔離 接觸隔離,已確診或可疑由空氣傳播的疾?。ㄈ缃Y(jié)核、流行性腦膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血熱等），在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實施空氣隔離。, 空氣隔離, 患者所處的環(huán)境：通風(fēng)和專門的空氣處理系統(tǒng)； 醫(yī)務(wù)人員和進入該環(huán)境，應(yīng)用呼吸道保護裝置。,空氣隔離遵守2個基本要求,1、病人的隔離 設(shè)立隔離室，限制病人離開隔離室，無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室； 加強通風(fēng)，并注意風(fēng)向，做好空氣消毒； 當(dāng)病人病情容許時，應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩 2、醫(yī)務(wù)人員防護隔離 進入

18、確診或可疑呼吸道傳染病人房間時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩；麻疹易感者不應(yīng)進入已診斷或懷疑麻疹、風(fēng)疹的房間，,空氣隔離措施, 微粒隔離,已確診或可疑由微粒（飛沫）傳播的疾?。ㄈ绨偃湛?、白喉、病毒性腮腺炎等），在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)該采用飛沫傳播隔離措施。 飛沫傳播是指經(jīng)較大的飛沫氣溶膠微粒(粒徑大于5um)而傳播的疾病。在空氣中懸浮的時間不長，噴射的距離不過1m左右。,（1）隔離室，床間距不少于1米； （2）屏蔽（與病人近距離（1m以內(nèi)），醫(yī) 務(wù)人 應(yīng)戴帽子與醫(yī)用防護口罩； （3）進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)穿 隔離衣；,微粒（飛沫）隔離措施,（,（4）當(dāng)接觸病人及其血液、體液、分泌物、 排泄物等物質(zhì)時必須戴手套； （5）限制病人的活動和外出，如果必須外 出應(yīng)戴口罩屏蔽病人。,微粒（飛沫）隔離措施,預(yù)防通過直接或間接接觸而傳播的疾病，如多重耐藥菌、痢疾桿菌、甲型肝