1、第一篇急性冠脈綜合征：ACS,心內(nèi)科 XXX 2017年9月19日,什么是ACS,Acute Coronary Syndrome 由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死的一組綜合征。如肌鈣蛋白I明顯升高，歸類為I型心肌梗死。,ACS包括哪些,18導(dǎo)聯(lián)心電圖,肌鈣蛋白I,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,ACS的病理基礎(chǔ) 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (

2、UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纖維帽,中層,血小板聚集,纖維蛋白原激活,血小板聚集,病因與發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟省?癥狀持續(xù)1020分鐘，含硝酸甘油常不能完全緩解。,主要部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,用力、勞累 情緒激動(dòng) 飽餐 寒冷刺激 休克 感染,常見(jiàn)誘因,部分患者發(fā)病前可有 先兆,

3、發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,加強(qiáng)媒體宣傳，縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間,疼痛,為最早出現(xiàn)的、最突出的癥狀 可向上腹部放射疑似急腹癥 可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病 院內(nèi)ACS：常見(jiàn)普外科、肝膽外科、口腔科、耳鼻喉科 少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。,III房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律,房室分離,AMI合并室性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),病情危重的可能原因 主要為急性左心衰竭【泵衰竭】，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減

4、弱或不協(xié)調(diào)所致。 表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫 右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,胸痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,胸痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,V1V6導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死,床邊超聲心動(dòng)圖,床邊心超焦點(diǎn)式探查有助于： 1.評(píng)估左心室室壁活動(dòng)異常范圍 2.評(píng)估基礎(chǔ)心臟泵血功能 3.排查心臟結(jié)構(gòu)性病變及并發(fā)癥 4.探查心包腔 5.大血管根部是否夾層或瘤樣擴(kuò)張 6.可評(píng)估室間隔運(yùn)動(dòng)及右室是否擴(kuò)張、肺動(dòng)脈收

5、縮壓估測(cè),實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查： 血常規(guī)、凝血+D二聚體、腎電心肌酶 肌鈣蛋白I+N-pro-BNP 免疫常規(guī),血清心肌壞死標(biāo)記物,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,危重病人特點(diǎn),高齡、女性 心功能 Killip 分級(jí) IIIV級(jí) 既往心肌梗死史 房顫 前壁心肌梗死 肺部啰音 收縮壓100 mmHg 糖尿病 肌鈣蛋白明顯升高等,GRACE評(píng)分背景,急性

6、冠脈綜合征(ACS)是引起致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率分別為6%和12%，進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層并針對(duì)高位患者進(jìn)行早期血運(yùn)重建治療具有重要意義。 GRACE出自于全球急性冠脈綜合征登記研究（GRACE）的一個(gè)衍生的ACS患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，被ESC及ACC/AHA指南所分別推薦，用于ACS患者的危險(xiǎn)分層，從而指導(dǎo)治療決策的制定。,ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Grace評(píng)分,不同的聲音,1.ACS患者的院外長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)始終被低估。 2.近期，阜外醫(yī)院高潤(rùn)霖院士和北京大學(xué)武陽(yáng)豐教授研究提出，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分明顯高估了院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，并推出適于中國(guó)人的風(fēng)險(xiǎn)興奮模型CPACS評(píng)分。 需要注意的是 目前胸痛

7、中心系統(tǒng)評(píng)分仍為GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。 危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。, 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥 合并右室心梗時(shí)： 往往伴有低血壓，治療上宜擴(kuò)容，并慎用利尿劑及硝酸酯類藥物,心肌梗死治療原則,治療：基本治療 監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理 解除疼痛:嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VT：利多卡因 立即iv VF:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常: 阿托品、異丙腎上腺素、地塞米松 必要時(shí)臨時(shí)心臟起搏治療,抗休克治療 擴(kuò)容：適當(dāng)加大補(bǔ)液

8、 合并急性右心室心肌梗死 血管活性藥： 應(yīng)用升壓藥：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。 糾正酸中毒，補(bǔ)液 無(wú)效時(shí)，在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診冠脈造影術(shù)，視病情行進(jìn)一步PCI術(shù)或急診CABG,治療二 ： 心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能,罪犯血管,再灌注的方法：,1.急診冠脈造影+PCI術(shù) 在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù)（CAG）： 盡早明確診斷，評(píng)估病情及風(fēng)險(xiǎn)； 盡快行 PCI術(shù)開(kāi)通罪犯血管（90%以上） 2.溶栓治療 (thrombolysis therapy)： 90min血管開(kāi)通率成功率53%（尿激酶），73-8

9、4%（rt-PA） 但，TIMI 3級(jí)血流率 僅 28%（尿激酶），54%（rt-PA）,（一）介入治療,以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 1.急診PCI術(shù)通常包括 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和支架（stent）植入術(shù)，必要時(shí)還包括冠脈血栓抽吸術(shù) 2.對(duì)于危重病人可爭(zhēng)取在主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）聯(lián)合急診PCI術(shù)治療,急診冠脈造影術(shù) 時(shí)間1520min,是診斷冠心病的一種常用、有效的方法，作為一種安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，它被稱為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 可詳細(xì)了解冠脈解剖與病變，為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。 決定下一步血運(yùn)重建術(shù)的策略： PTCA

10、 Stent 術(shù) 外科 CABG 術(shù),急診PCI 術(shù),1.可快速恢復(fù)TIMI 3級(jí)血流，成功率達(dá)90%以上，遠(yuǎn)高于靜脈溶栓治療： 53%（尿激酶），73-84%（rt-PA） ； TIMI 3級(jí)血流率 僅 28%（尿激酶），54%（rt-PA） 2.PCI治療時(shí)間窗寬于溶栓 3.出血并發(fā)癥低，尤其明顯降低腦出血并發(fā)癥,（二）緊急靜脈溶栓治療,對(duì)STEMI的患者，如預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,（三）緊急CABG術(shù),再灌注治療后一周內(nèi),患者仍未完全脫離危險(xiǎn)，仍隨時(shí)有突發(fā)惡性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染

11、、栓塞甚至猝死等風(fēng)險(xiǎn)，需繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù),警惕,（四）抗栓治療,1.抗血小板聚集治療 阿司匹林 替格瑞洛 氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：纖維寧 2.抗凝 普通肝素 比伐盧定 低分子量肝素 磺達(dá)肝葵鈉,（五）其他藥物治療,1.抗心肌缺血治療 受體阻滯劑 硝酸酯類 鈣拮抗劑 2.其他治療 ACEI和ARB 醛固酮受體拮抗劑 他汀類藥物,（六）并發(fā)癥及處理,1.心力衰竭 2.心原性休克 3.機(jī)械性并發(fā)癥 左心室游離壁破裂 室間隔穿孔 乳頭肌功能不全或斷裂 4.心律失常 室性心律失常 房顫 房室傳導(dǎo)阻滯,（七）出院前評(píng)估，二級(jí)預(yù)防和康復(fù),出院前囑托患者，改變不良的生活方式,高血壓,飲食

12、 口味重,缺乏運(yùn)動(dòng),第二篇鑒別診斷,1. 主動(dòng)脈夾層,由于主動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。 常見(jiàn)病因： 高血壓病 馬方綜合征 主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形 血管炎性疾?。喊兹。范镜?妊娠,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn),驟然發(fā)生的劇烈疼痛，多為撕裂樣 程度難以忍受，出現(xiàn)煩躁不安、大汗、四肢厥冷等 疼痛位置可沿著主動(dòng)脈長(zhǎng)軸蔓延 累及主動(dòng)脈根部可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流，聽(tīng)診聞及雜音 雙側(cè)血壓、脈搏不對(duì)等 如累及心包、頸動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器病癥表現(xiàn),主動(dòng)脈夾層篩查量表,中度以上可疑者，首選主動(dòng)脈CTA檢查 必要時(shí)亦可考慮行床邊心超檢查,主動(dòng)脈夾層的分型,主動(dòng)脈夾層C

13、T表現(xiàn),主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療,對(duì)于夾層累及升主動(dòng)脈的情況（DeBakey I+II，即Standford A型）是主動(dòng)脈夾層中較常見(jiàn)的，亦是高危的類型，需盡快心臟外科干預(yù)。 對(duì)于剩下的類型（ DeBakey III，即Standford B型），可考慮血管外科介入手術(shù)治療。,2. 急性肺栓塞,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞癥綜合癥、羊水栓塞綜合癥等。 其中，以肺血栓栓塞癥最為常見(jiàn)。 深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要來(lái)源。 不可忽視部分肺栓塞為腫瘤性栓子脫落所致。,急性肺栓塞的臨床表現(xiàn),呼吸困難和氣促 暈厥或意識(shí)喪失 心動(dòng)過(guò)速 下肢腫脹、不對(duì)稱，腓腸肌觸痛 血壓下降、休克提示大面積肺栓塞 癥狀缺乏特異性，取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及是否存在心、肺等臟器基礎(chǔ)疾病。,心電圖,心動(dòng)過(guò)速 V1-V4導(dǎo)聯(lián)及II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)T波改變及ST段異常改變。 右束支傳導(dǎo)阻滯 肺性P波及電軸右偏等改變 僅部分患者可見(jiàn)典型的S-I