1、手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)與膳食,（一）一般知識(shí)點(diǎn)1、手術(shù)、創(chuàng)傷三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的改變（1）碳水化物腎臟對(duì)葡萄糖的消耗增加，骨骼肌僅消耗小部分。（2）脂肪氧化利用率增加。（3）蛋白質(zhì)手術(shù)、創(chuàng)傷后，尿氮排出增加。,1、手術(shù)、創(chuàng)傷后營(yíng)養(yǎng)治療的意義因?yàn)?，饑餓狀態(tài)下的主要內(nèi)源性物質(zhì)來(lái)自脂肪組織，蛋白質(zhì)作為特定功能存在，并非能源儲(chǔ)備。當(dāng)長(zhǎng)期饑餓導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)喪失達(dá)一定量時(shí)，將影響臟器功能甚至威脅生命。因此，合理、有效的營(yíng)養(yǎng)治療有助于患者安全渡過(guò)較大的手術(shù)、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的應(yīng)激階段。,2、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素（1）成人水及部分電解質(zhì)的正常需要量 非顯性丟失水的額外需要量 非顯性丟失狀態(tài) 每天增加量（L） 體溫每增加1 0.1 0.

2、3中等出汗 0.5顯著出汗、高熱 1.01.5過(guò)度通氣 0.5在非常干燥環(huán)境中過(guò)度通氣 1.01.5創(chuàng)面和體腔持續(xù)暴露5小時(shí) 0.53.0,（2）能量的需要碳水化物和脂肪占總能量消耗的80%85%，稱為非蛋白質(zhì)能量，蛋白質(zhì)占總能量消耗的15%20%。最為簡(jiǎn)易的計(jì)算方法是按105125KJ(2530kcal)/（kg.d）計(jì)算。實(shí)際能量消耗，可根據(jù)下列公式計(jì)算AEE=BMRAFIFTFAEE為實(shí)際能量消耗（定義：在長(zhǎng)期禁食狀態(tài)下能量消耗將減少10%15%，而當(dāng)存在發(fā)熱、應(yīng)激、活動(dòng)等各種因數(shù)時(shí)，能量消耗將增加，稱之為實(shí)際能量消耗。）BMR為基礎(chǔ)代謝率 AF為活動(dòng)因素IF為創(chuàng)傷因素TF為發(fā)熱因素不同

3、程度手術(shù)、創(chuàng)傷時(shí)能量消耗增加的系數(shù)各異,(1）碳水化物約占總能量消耗的55%60%，主要來(lái)源于谷類，根莖類等食物。(2）脂肪脂肪約占總能量消耗的20%30%，主要獲自烹調(diào)油和肉類等。(3）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)約占總能量消耗的正常人蛋白質(zhì)的需要量約為11.5g (kg.d)。較大的手術(shù)、創(chuàng)傷后可達(dá)2g(kg.d),（4）維生素的需要量每日補(bǔ)充量一般不超過(guò)每日推薦量，術(shù)后應(yīng)適量增加。（5）微量元素1）金屬元素是金屬蛋白和金屬酶的組成成分。2）部分元素參與傷口愈合和抗體合成。 3、營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理補(bǔ)充或提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方法有兩種：腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)治療,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),定義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)口或胃腸道置管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸

4、道的方法。1、適應(yīng)癥和禁忌癥(1) 適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷、消化道瘺、短腸綜合癥、炎性腸道疾病、急性胰腺炎、高代謝狀態(tài)、慢性消耗性疾病、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良、特殊疾病、家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,（2）禁忌癥麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹瀉或極度吸收不良。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其防治,(1)機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)導(dǎo)管的放置、導(dǎo)管的柔軟度和所處位置有關(guān)。防治措施選擇管徑細(xì)、質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管。長(zhǎng)期放置鼻胃管或鼻空腸管者，每天可用金霉素軟膏等潤(rùn)滑鼻腔粘膜。,（2）導(dǎo)管阻塞常見(jiàn)原因有營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻。（3）導(dǎo)管移位并發(fā)癥主要包括吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入游離腹腔所致的

5、腹膜炎。吸入性肺炎,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其防治,導(dǎo)致誤吸的原因包括（1）胃排空延遲。（2）惡心，嘔吐致喂養(yǎng)管移位。（3）體位不佳，營(yíng)養(yǎng)液返流。（4）患者咳嗽和嘔吐反射受損。（5）精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉陰斷劑。,臨床表現(xiàn)取決于患者的反應(yīng)能力和吸入營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)和量。（1）精神異?；蛭肓可贂r(shí)，患者可無(wú)明顯癥狀。（2）若吸入量大，患者可出現(xiàn)嗆咳、伴有膿液樣或類營(yíng)養(yǎng)液樣痰，呼吸急促，心率加快，甚至突發(fā)呼吸衰竭。（3）X線檢查有助診斷。,處理1.立即停輸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，吸盡胃內(nèi)容物，以防進(jìn)一步返流與誤吸。2.吸出氣管內(nèi)殘留液體，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡檢查并清除誤吸物。3.鼓勵(lì)或刺激患者咳嗽，以利排出吸入物及分泌物

6、。4.抗感染治療。,預(yù)防誤吸的措施1.抬高患者頭部3040度，取半臥位滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。2.連續(xù)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液者每間隔4小時(shí)，間斷輸注者在每次輸注前抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量。3.若胃內(nèi)殘留量大于100150ml時(shí)，應(yīng)暫停輸注，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥物，誤吸高?；颊?，可將導(dǎo)管置于幽門以下或經(jīng)空腸內(nèi)輸注。偶見(jiàn)報(bào)道經(jīng)空腸穿刺置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者因空腸內(nèi)導(dǎo)管滑入腹膜腔而并發(fā)急性腹膜炎,預(yù)防（1）良好固定。（2）每天注意觀察患者腹部體征。（3）注意引流物顏色。（4）胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)最多見(jiàn)的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等，其中最常見(jiàn)的是腹瀉，約占腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者的5%30%。（

7、5）代謝性并發(fā)癥。較少發(fā)生。,腸外營(yíng)養(yǎng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)系指通過(guò)靜脈途徑提供每天所需的完全和充足的營(yíng)養(yǎng)素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等，以達(dá)到維持機(jī)體代謝的目的。,1.腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥養(yǎng)不良、消化道功能障礙。腸瘺、短腸綜合癥及腸梗阻等。急性胰腺炎。較大的手術(shù)，創(chuàng)傷、灼傷。嚴(yán)重感染及其他高分解代謝狀態(tài)。抗腫瘤治療期間。,2.腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡或休克時(shí)，應(yīng)先予糾正。3.熱氮量計(jì)算計(jì)算方法基本同飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,腸外營(yíng)養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其防治,（1）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥1）氣胸是最常見(jiàn)的插管并發(fā)癥之一2）靜脈內(nèi)血栓形成及血栓性靜脈炎靜脈內(nèi)血栓形成多見(jiàn)于較長(zhǎng)

8、期接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療、血液粘稠度增加、血流滯緩、尤其是長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)患者,主要因素有營(yíng)養(yǎng)液的組成，導(dǎo)管的材料及血管管徑，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓。預(yù)防和處理選用柔軟且具有較佳抗血栓性能及適當(dāng)直徑和長(zhǎng)度的靜脈導(dǎo)管，選用較大管徑的靜脈置管，以全營(yíng)養(yǎng)混合液方式輸注，輸注液中加小劑量肝素（1000U/L）,腸外營(yíng)養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其防治,3）導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。4）空氣栓塞一旦疑有空氣栓塞，立即置患者于左側(cè)臥位。5）心臟損傷極少見(jiàn)，輕者導(dǎo)致心律失常。6）導(dǎo)管錯(cuò)位或移位應(yīng)立即拔除后重新置管。,感染性并發(fā)癥與TPN有關(guān)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一是導(dǎo)管性和腸源性感染。1）局部感染一般出現(xiàn)于置管后一周左

9、右，一旦穿刺部位出現(xiàn)紅腫、壓痛、須及時(shí)拔除導(dǎo)管。2）導(dǎo)管性感染或敗血癥導(dǎo)管性敗血癥可危及患者生命，應(yīng)預(yù)防在先。3）腸源性感染 給與提供谷氨酰胺。降低腸道內(nèi)菌群紊亂。,(3)代謝性并發(fā)癥1）高滲性非酮性高血糖性昏迷。常見(jiàn)原因單位時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)量葡萄糖，內(nèi)源性胰島素分泌不足或外源性補(bǔ)充不夠，胰島素阻抗。須立即處理停輸葡萄糖溶液或含有高糖的營(yíng)養(yǎng)液，輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降，但應(yīng)注意防止血漿滲透壓下降過(guò)快所致急性腦水腫，在處理前、中、后、應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血糖、尿糖、電解質(zhì)及中心靜脈壓等變化，計(jì)算液體丟失量，及時(shí)修正處理方案。,2）低血糖休克多見(jiàn)于突然停輸高滲葡萄糖溶液后，或TPN液中外源性胰島素用量過(guò)多。理想的預(yù)防方法是選用全營(yíng)養(yǎng)混合液方式輸注，或在輸注高滲葡萄糖溶液后以等滲含糖溶液過(guò)渡。3）高脂血癥及脂肪超載綜合癥應(yīng)定期作血清濁度試驗(yàn)以明確機(jī)體對(duì)脂肪 的廓清能力。,4）氨基酸代謝異常并發(fā)癥已少見(jiàn)，已有肝功能障礙者，高氨血癥可致中毒 5）肝臟損害肝酶譜異常、肝脂肪變性和瘀膽等。一旦發(fā)現(xiàn)經(jīng)及時(shí)調(diào)整TPN配方，減少能量攝入