1、呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理,張 淵 醫(yī)師 全科醫(yī)學(xué)科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,1,學(xué)習(xí)要點(diǎn),掌握 常見呼吸疾病的危險(xiǎn)因素；常見呼吸疾病癥狀的判斷；轉(zhuǎn)會(huì)診的指征；呼吸疾病的康復(fù)指導(dǎo) 熟悉 呼吸疾病三級預(yù)防的概念 了解 常見呼吸疾病的流行趨勢、流行特征；全科醫(yī)學(xué)在呼吸疾病的服務(wù)范圍；隨訪和復(fù)查的目的,2,呼吸疾病 需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù),3,一、流行病學(xué)調(diào)查,我國衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計(jì)， 在所有死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在農(nóng)村占第一位,4,慢性阻塞性肺病-1Chronic Obstructive Pulmonary Disease -（COPD）,COPD是世界范圍內(nèi)的健康問

2、題 高流行性 高患病率 高死亡率 高費(fèi)用,5,慢性阻塞性肺病-2,近年來我國北部和中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人調(diào)查，（15歲以上）患病率為3.17% 城市7.98%，農(nóng)村16.7% 上海地區(qū)，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%,6,慢性阻塞性肺病-3,在美國，COPD死亡率從1965年至1998年30多年間增加了163% 在世界，COPD居當(dāng)前疾病死亡原因的第四位；2000年全球死于COPD患者達(dá)270萬 世界銀行/世界衛(wèi)生組織，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位,7,支氣管哮喘,我國，支氣管哮喘患病率為1%4%，估計(jì)全國患者為1000萬

3、2000萬 美國，支氣管哮喘患者1400萬1500萬，每年5000例以上患者死亡與哮喘有關(guān) 世界范圍內(nèi)，支氣管哮喘患病率510,8,呼吸道感染,上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、喉炎等 美國，普通感冒占急性呼吸系統(tǒng)疾病的40%，占所有由于急性疾病誤工誤學(xué)的20 下呼吸道感染，如氣管支氣管炎、肺炎,9,肺結(jié)核,我國是世界上結(jié)核負(fù)擔(dān)最重的22個(gè)國家之一 我國2000年的流行病學(xué)調(diào)查：活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率為367/10萬人口，其中“菌陽”患病率為160/10萬人口 每年約有13萬患者死亡 結(jié)核菌的耐藥率高，初始耐藥率18.6%，繼發(fā)耐藥率46.5%,10,肺癌,在美國、加拿大和中

4、國，無論是男性或女性，均居癌癥死因的第一位 全世界每年有138萬肺癌新病例，每年有98.9萬人死于肺癌 我國從20世紀(jì)70年代到90年代，肺癌死亡率從7.17/10萬人口增加到15.19/10萬人口,11,其他,肺彌漫性間質(zhì)纖維化、胸膜疾病、肺真菌感染 日趨增多 20022003 傳染性非典型性肺炎（SARS) 近年 高致病性禽流感病毒性肺炎 H1N1甲型流行性感冒,12,呼吸道疾病的傳染性,某些呼吸疾病有傳染性 如肺結(jié)核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等） 大多數(shù)呼吸疾病為非傳染性,13,二、呼吸疾病的流行病學(xué)特征,人群分布 地區(qū)分布 季節(jié)分布,14,1.

5、人群分布,支氣管哮喘患病率兒童高于成人 我國五大城市抽樣調(diào)查，1314歲的學(xué)生哮喘患病率為35 慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺癌則常見于中老年 氣胸發(fā)病呈2040歲（胸膜下肺大皰）及40歲以上兩個(gè)高峰（肺氣腫肺大皰）,15,2. 地區(qū)分布,肺結(jié)核在發(fā)展中國家的患病率明顯高于發(fā)達(dá)國家，貧困地區(qū)高于富裕地區(qū)（內(nèi)陸多于沿海） 肺癌的患病率城市高于農(nóng)村 COPD的患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市,16,3. 季節(jié)分布,慢性支氣管炎、COPD和慢性肺源性心臟病在冬、春季節(jié)和氣候突然變化時(shí)常急性發(fā)作 吸入型哮喘，春秋季好發(fā)； 感染型哮喘，冬季好發(fā),17,三、呼吸疾病 需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù),美、英、加拿

6、大醫(yī)療門診調(diào)查： 全科/家庭醫(yī)療中最常見的前25位就診原因中前三位是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀,18,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-1,對呼吸疾病的診治(Treatment) 對呼吸疾病的預(yù)防(Prevention) 對呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation),19,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-2,急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支氣管炎等 慢性呼吸疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、COPD等 提供持續(xù)的(continue)、綜合性(comprehensive)的醫(yī)療保健服務(wù)，包括心理指導(dǎo)、預(yù)防、康復(fù)治療、健康促進(jìn),20,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-3,提供預(yù)測性服務(wù) 預(yù)防、阻止疾病在社區(qū)的流行,21,

7、tips,適時(shí)了解病人個(gè)人、家庭的背景情況： 職業(yè)、經(jīng)濟(jì)情況、生活習(xí)慣、家庭成員對疾病的態(tài)度、家庭的凝聚力等全面考慮家庭或社會(huì)環(huán)境對疾病的影響 Ex: 戒煙宣傳、哮喘家譜調(diào)查,新醫(yī)學(xué)模式 生物心理社會(huì),22,全科醫(yī)師在呼吸疾病預(yù)防中的作用,23,一、常見呼吸疾病的危險(xiǎn)因素,1. 吸煙 2. 大氣污染 3. 病原微生物 4. 過敏因素 5. 遺傳 6. 藥物 7. 基礎(chǔ)疾病 8. 其他,24,吸煙（1）,煙霧中有3000多種化學(xué)物質(zhì) 500多種有害物質(zhì) 40多種致癌物,25,吸煙（2）,煙霧中主要有害物質(zhì) 尼古丁 一氧化碳 致癌物 苯并芘、二甲基亞硝胺 刺激性化合物 氰化氫、甲醛等 有害金屬 砷

8、、汞等,26,吸煙（3）,與吸煙相關(guān)的呼吸疾?。?肺癌 男性8090 女性19.3%40 與吸煙有關(guān) 被動(dòng)吸煙肺癌危險(xiǎn)性增加50 慢性支氣管炎 肺氣腫 慢性阻塞性肺病,27,大氣污染,家庭環(huán)境 烹調(diào)油煙、被動(dòng)吸煙、燃料 燃燒 大氣環(huán)境 汽車廢氣、工業(yè)廢氣、二氧化碳、二氧化硫、氯氣、臭氧等,28,病原微生物（1）,上呼吸道感染 病毒為主 下呼吸道感染 細(xì)菌為主 病原體變遷 耐藥菌,29,病原微生物（2）,社區(qū)獲得性肺炎 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌； 非典型病原體如衣原體、支原體、病毒等 醫(yī)院獲得性肺炎 多見革蘭氏陰性桿菌，葡萄球菌感染,30,過敏因素,吸入性物質(zhì) 塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑

9、、真菌、二氧化硫、氨氣、燃料煙霧等 非吸入性物質(zhì) 魚、蝦、蟹、蛋類和牛奶、化妝品等；食物添加劑和防腐劑,31,遺傳,支氣管哮喘 肺癌 囊性纖維化 等,32,藥物,藥源性肺病 （drug-induced lung diseases- DILD） 藥物：阿世匹林、倍他受體阻滯劑、 膽堿酯酶抑制劑、ACEI類、胺碘 酮、一些抗代謝類藥物如白消安、 環(huán)磷酰胺、博萊霉素等,33,基礎(chǔ)疾病,糖尿病 心力衰竭 腫瘤化療 器官移植 激素治療 艾滋病 ,34,其它,飲食與營養(yǎng) 電離輻射 職業(yè)接觸 原因不明 特發(fā)性肺纖維化、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥,35,二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預(yù)防中的職責(zé),以預(yù)防為導(dǎo)向,36,呼吸疾

10、病的一級預(yù)防,定義 致病因子存在，尚未造成病理損 害 又稱 病因預(yù)防 健康教育 宣傳戒煙 疫苗注射 預(yù)防呼吸道感染的,37,呼吸疾病的二級預(yù)防,定義 致病因子已對機(jī)體造成病理損害， 但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。 又稱 臨床前期預(yù)防 需 早診斷 早治療 呼吸系統(tǒng)需要篩查的主要疾病： 慢性阻塞性肺病 隱匿性支氣管哮喘 肺結(jié)核 肺癌,38,呼吸疾病的三級預(yù)防,定義 診斷已明確，治療目的在于減少合 并癥和后遺癥的發(fā)生 又稱 臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防 綜合治療 對象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特發(fā) 性肺間質(zhì)纖維化 問題6,39,全科醫(yī)師在呼吸疾病診治中的作用,40,一、常見呼吸疾病癥狀的判斷,慢性咳嗽 肺

11、性胸痛 呼吸困難 咯血,41,1. 慢性咳嗽,定義 咳嗽持續(xù)8周以上 病因 感染、過敏、肺水腫、腫瘤、鼻后滴流綜合征等,42,1. 慢性咳嗽,識別咳嗽的不同特征 何時(shí)開始咳嗽？ 日間重還是夜間重？ 多痰或干咳？ 痰液的性狀？,43,1. 慢性咳嗽,體征意義： 咽充血 兩肺彌漫性吸氣性濕羅音 呼氣性哮鳴音 散在濕羅音咳嗽后改變 固定的局限性濕羅音,44,2. 肺性胸痛,病史詢問胸痛 疼痛的性質(zhì) 疼痛的部位，是否向他處放射 疼痛的過程：發(fā)生的緩急，持續(xù)或陣發(fā) 疼痛加重的因素：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、吸氣/呼氣、體位等,45,2. 肺性胸痛,病史詢問： 疼痛緩解的條件：休息、食物、體位改變、藥物等 伴

12、隨癥狀：發(fā)熱、面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難,46,2. 肺性胸痛,體檢 細(xì)致、全面 血壓、呼吸、心率、脈搏 局部觸診 皮膚檢查 腹部檢查,47,2. 肺性胸痛,胸痛的常見原因： 胸膜炎、肺炎、腫瘤、肺栓塞、肋軟骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃腸疾病、心絞痛、心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層分離、肥厚性心肌病、帶狀皰疹等等,48,3 .呼吸困難,一種呼吸費(fèi)力或呼吸不適的感覺 感覺 情感 認(rèn)知 多個(gè)系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困難,49,3. 呼吸困難,呼吸困難的常見疾?。?哮喘、肺炎、肺水腫、肺纖維化、氣胸、肺氣腫、慢性支氣管炎、肥胖、癔癥,50,3 .呼吸困難,病史

13、詢問： 突起還是漸起？ 年齡 緩解和惡化的特點(diǎn) 發(fā)生于休息時(shí)抑或活動(dòng)時(shí)？ 活動(dòng)程度,51,3 .呼吸困難,體檢 細(xì)致、全面 呼吸頻率、呼吸方式、呼吸幅度 氣管有無偏移，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱 有無呼吸音的減弱、消失及啰音 血壓和心臟檢查 肢體水腫,52,呼吸困難程度-美國醫(yī)學(xué)研究改革委員會(huì),53,問題10,咯血的定義？在何種情況下需要把咯血病人立即轉(zhuǎn)診或安排住院？,54,4. 咯血,定義 喉部以下呼吸道（氣管、支氣管和肺組織）出血，經(jīng)口腔咳出 病因 炎癥、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、腫瘤、肺梗死、肺淤血水腫、肺寄生蟲病、血管病變、替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位）、全身性疾病等,55,4. 咯血,病史詢問 咯血的病程

14、 咯血量 發(fā)病年齡 伴隨癥狀 tips 24小時(shí)咯血50ml急診或住院,56,4. 咯血,體檢 細(xì)致、全面 肺部檢查 心臟檢查 淺表淋巴結(jié) 全身皮膚粘膜 注意血壓、脈搏、呼吸和心率,57,掌握扎實(shí)的臨床基本功 詳細(xì)采集病史細(xì)致體格檢查 避免撒網(wǎng)式檢查,58,二、轉(zhuǎn)診或住院的考慮,健康的“守門人”,59,呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（1）,特殊檢查 診斷不明的患者 療效不佳的患者 危重患者,60,呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（2）,對治療無效的所有咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其他嚴(yán)重疾病有關(guān)的咳嗽患者 原因未明或有潛在危險(xiǎn)的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等,61,呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（3）,不明原

15、因的呼吸困難 除非咯血是由于炎癥引起，而且患者對抗生素治療反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸?？漆t(yī)師處進(jìn)行診斷評價(jià),62,三、隨訪和復(fù)查,去除可能引起慢性疾病急性發(fā)作或加重的誘發(fā)因素，如戒煙的監(jiān)督 治療方案 觀察病情發(fā)展的情況，如肺功能的定期檢查 評價(jià)治療的效果和不良反應(yīng)以及病人對治療的依從性,63,全科醫(yī)師在呼吸疾病康復(fù)中的作用,64,一、生活方面的指導(dǎo),飲食指導(dǎo) 戒煙指導(dǎo) 心理指導(dǎo) 旅行指導(dǎo),65,飲食指導(dǎo),保證機(jī)體每日熱量需要，避免攝入過量碳水化合物 多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物 適當(dāng)補(bǔ)充抗氧化藥物：維生素E、維生素C、N乙酰半胱氨酸等 哮喘患者，嚴(yán)禁攝入過敏食物

16、,66,戒煙指導(dǎo),吸煙對機(jī)體損害的個(gè)體差異 吸煙的危害需長時(shí)間才能顯現(xiàn) 吸煙對機(jī)體的損害是不可逆的 被動(dòng)吸煙的危害可能更大 方法：伐尼克蘭、尼古丁替代方法、戒煙口香糖、耳穴法等,67,心理指導(dǎo),慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、 焦慮、恐懼 心理疏導(dǎo) 藥物治療 建立良好的心理支持環(huán)境，讓病人覺得自己和常人一樣，只是一個(gè)有病的人，能積極投入到社會(huì)生活中去,68,旅行指導(dǎo),有肺大皰者不宜乘飛機(jī)旅行 哮喘病人外出應(yīng)隨身攜帶平喘藥,69,二、病人教育,藥物的選擇 認(rèn)識所患的疾病 了解相應(yīng)的治療措施 了解所用藥物的主要毒副作用 了解隨訪的內(nèi)容 學(xué)會(huì)緊急狀況下的簡單處理,70,三、康復(fù)治療指導(dǎo)-1,呼吸

17、生理治療 咳嗽咳痰訓(xùn)練 氧療 改善低氧血癥，減少紅細(xì)胞增多，減輕肺動(dòng)脈高壓，減輕氣促、改善精神癥狀，延長生存時(shí)間 慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留 故低濃度(1315個(gè)小時(shí)),71,家庭氧療的指征,（1） 呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO255mmHg或SaO288% （2） 肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積55%），且 PaO2：5659mmHg或SaO289% ；運(yùn)動(dòng)時(shí)SaO285% （3） 睡眠呼吸暫停綜合征,72,三、康復(fù)治療指導(dǎo)-2,家庭霧化吸入 適合于用其他方式如壓力定量吸入器有困難者 行為療法 放松技巧、靜坐，有助于緩解精神緊張,73,三、康復(fù)治療指導(dǎo)-3,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

18、 1）全身運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、踏車、游泳、太極拳 等 靶心率=（220-年齡） 70%85% 每次30分鐘，每周150分鐘 2）呼吸肌鍛煉 腹式呼吸、縮唇呼吸,74,腹式呼吸,取半臥位（最適合）或坐位、臥位，兩膝半屈（或于膝下墊一小枕頭）使腹肌放松，兩手分別置于前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣，膈肌松馳，腹部的手有向上抬起的感覺，而胸部的手原位不動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感。 每天進(jìn)行23次練習(xí)，每次520分鐘（具體視病人情況而定）。 注意呼吸要深長而緩慢，盡量用鼻而不用口，以養(yǎng)成平穩(wěn)緩慢的腹式呼吸習(xí)慣。,75,縮唇呼吸,以鼻深吸氣，然后縮唇呼氣即呼氣時(shí)收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2或1：3。 要