1、外科基本換藥,池州市人民醫(yī)院 肝膽外科 詹志林 主治醫(yī)師 E-mail：,換藥的概念,術后切口、延期處理的開放性創(chuàng)傷、軟組織感染切開引流、手術切口感染等，由于局部組織病理反應，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應予適當處理。這種處理包括檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一過程稱為換藥。 也稱為更換敷料或上藥。 包括檢查傷口，清潔傷口，清除膿液、分泌物及壞死組織，覆蓋敷料 。,換藥的目的,換藥的適應癥,術后3-4天檢查傷口愈合情況。 估計傷口有滲出或出血；或外層敷料濕潤者； 包扎肢體出現(xiàn)循環(huán)障礙；局部存在壓迫；留置引流物需松動者； 傷口化膿需清除壞死組織、膿

2、液及異物者； 傷口敷料出血松動、移位、錯位者； 縫合切口已愈合需拆線者； 需要定時局部外用藥物治療者； 各種瘺管漏出物過多者；,換藥的原則,先無菌后感染；先簡單后復雜；先一般后特殊。 傳染性疾病的傷口換藥，嚴格遵守隔離術。器械要單獨滅菌，敷料另包裝焚毀。,換藥的基本技術,1. 樹立無菌觀念,3.換藥物品的傳遞方法,2.解除敷 料的方法,4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法,6.污物敷料的處理,5.包扎固定方法,無菌原則,換藥準備工作,充分了解傷口 無菌準備 醫(yī)生的準備 換藥器械的準備 消毒藥品的準備,充分了解傷口,創(chuàng)面的部位 大小 深淺 ，滲液/出血/膿液？需要敷料數量、種類 ，有無引流物（管）？是否

3、需要沖洗？拆線/縫合？ 選用消毒藥品 ，是否需要特殊器械？填塞物？病人精神狀態(tài)、全身狀況、換藥過程中可能發(fā)生的情況？,無菌準備,一般換藥要求在晨間護理或換藥室清潔工作后半小時進行，最好能在換藥室換藥。 醫(yī)生的準備 換藥器械的準備 消毒藥品的準備,醫(yī)生的準備,穿工作服，洗手、戴帽子、口罩，戴手套,換藥器械的準備,無菌治療碗1個，盛無菌敷料；彎盤個（放污染敷料），鑷子1把，彎鉗1把 剪刀、拆釘器，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。,換藥器械的準備,刀片、刮匙、持針器、縫針、縫合線、注射器、探針 、無菌盤巾等,消毒藥品的準備,常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%

4、的酒精用于防褥瘡；20%50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。 表皮完整的傷口 經典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。,酒精,消毒藥品的準備,碘伏,絡合碘。 對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘。 應用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等。 消毒效果低于碘酒。 出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過大也不宜應用。,消毒藥品的準備,安爾碘,碘伏安爾碘 成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精 常用于口腔炎癥消毒殺菌，傷口與癤腫消毒，肌肉注射前皮膚消毒，還適用于傷口換藥及瓶蓋、體溫表消毒。,消毒藥品的準備,鹽水,創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。 一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染廣泛的創(chuàng)口或者不平整的創(chuàng)口 。 沖洗去除雜質和

5、感染物。,消毒藥品的準備,高滲鹽水,用于：創(chuàng)面水腫較重時。 目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。,消毒藥品的準備,雙氧水,過氧化氫溶液，是無色、無臭的液體。 清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。 與組織酶相遇分解出游離氧，通過氧化細菌體內活性基團而發(fā)揮殺菌作用?？刂茀捬蹙L,消毒藥品的準備,松節(jié)油,用于：對污染性油性傷口，陳舊的膠布粘貼痕跡，用松節(jié)油洗去油漬,消毒藥品的準備,攸瑣（漂白粉、硼酸）溶液 具有殺菌，防腐除臭，溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。本制劑應密閉避光保存，不能久置，放置時間不宜超過一周。大面積傷口不宜應用，以免吸收

6、過多氯離子。,消毒藥品的準備,紅汞,皮膚黏膜的消毒 皮膚檫傷 涂上后十幾分鐘干燥不用包扎。,消毒藥品的準備,甲硝唑 呋喃西林 胰島素 慶大霉素 氧化鋅 高錳酸鉀 硫酸鎂,操作步驟,揭除沾染敷料 消毒 清理傷口 覆蓋無菌敷料并包扎固定 換藥后處理,揭除沾染敷料,外層敷料-手 內層-鑷子 最里層-濕潤后揭下 揭下的紗布、污物應放在彎盤中。,常見的錯誤（1）,如何使用器械 ？ 始終保持垂直向下的姿勢,錯誤,正確,常見的錯誤（2）,如何揭膠布？,錯誤,正確,清潔區(qū)、相對清潔區(qū)、污染區(qū),消毒,用75酒精棉球或碘伏棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚。一般應達傷口周圍5 cm。 用兩把鑷子操作，一把接觸傷口，另一把

7、接觸無菌敷料。,污染傷口：由外向內,清潔傷口：由內向外,觀察傷口,1.換藥時要注意觀察傷口情況。如創(chuàng)面有無縫線反應、針眼膿皰或傷口感染；傷口有無積血、積液；傷口血供情況等。,酒精濕敷,2.若傷口有縫線反應，可常規(guī)消毒后酒精濕敷。有針眼膿皰，較小者可用無齒鑷弄破并用干棉球擠出膿液，再用碘酒、酒精消毒。較大者需要拆除縫線，清楚膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流物。有積血、積液的切口，先用注射器從正常皮膚處潛行穿刺抽除，或用鑷子、探針由創(chuàng)口處稍加分離引流。,開放性傷口,多為感染傷口，換藥目的在于了解傷口的大小、深度、分泌物情況，引流是否通暢，以及上皮肉芽組織生長情況。 對鮮紅、干凈、易出血的健康肉芽組織，用

8、無菌生理鹽水棉球或藥液蘸吸創(chuàng)面滲液。當棉球藥液過多要適當擰干再消毒皮膚。用凡士林紗布覆蓋肉芽后加蓋無菌敷料。 分泌物較多時，可用優(yōu)鎖或其他消毒溶液沖洗或濕敷。 高出皮膚或不健康的肉芽創(chuàng)面，可剪平，如水腫明顯，可用高滲鹽水濕敷。,開放性傷口,對壞死或陳舊性肉芽創(chuàng)面，可去刮除表面壞死及陳舊肉芽組織。 對傷口有膿性分泌物，膿液不多，感染較輕的傷口可選擇雙氧水、新潔爾滅、洗必泰等溶液換藥。 深部開放傷口：特點為傷口深，不斷有膿液流出。對中等量滲液的傷口，可用膠片或鹽水紗布引流，每天旋轉并拔出引流物23 cm；對大量滲液的創(chuàng)腔，可選用橡膠管持續(xù)引流。對大而深的傷口，可用紗條填塞引流。對膿液多 、稠、滲出

9、多且有較多壞死組織的傷口，采用傷口灌洗。,清理傷口,清除壞死組織 充分引流,2層 4層 8層,敷料的放置,接觸傷口的敷料光潔面朝下 一般傷口覆蓋敷料8-12層 是不是敷料越多越好？,敷料的選擇,有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以更好的保持無菌狀態(tài)；也有些人只用少數幾層，認為可以節(jié)約成本。敷料選擇多少合適呢？ 在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。 后期，傷口的生長主要是角質的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。 一般創(chuàng)面可直接用無菌紗布覆蓋 肉芽創(chuàng)面，可用凡士林或油紗

10、布先覆蓋。,敷料的選擇,肉芽生長好，呈粉紅色、顆粒均勻、分泌物少、觸之易出血 常用凡士林紗布,敷料的選擇,一般傷口少量分泌物 常用鹽水或依沙吖啶紗布,敷料的選擇,創(chuàng)面蒼白水腫、色暗有苔、肉芽萎縮 可用優(yōu)瑣濕敷,敷料的選擇,肉芽水腫 用35氯化鈉或30硫酸鎂濕敷,外層無菌敷料覆蓋 并妥善固定,內層根據肉芽情況 選用創(chuàng)面引流敷料,覆蓋敷料包扎傷口,覆蓋敷料包扎傷口,垂直身體長軸 順皮紋方向 垂直傷口,引流管口的換藥,注意觀察引流管口滲液情況，是否脫出/脫落。,管口敷料的放置,引流管口的固定,注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不引起疼痛等不適， 不可影響患者的活動，不可扭曲導致引流管不通暢，,

11、引流物拔出/引流管拔管,引流物是為引流積液、積血，預防感染而設置的。如：橡皮片、條，煙卷引流，T型管引流，負壓引流等。 1.橡皮片、管引流，一般在術后2448 小時拔除，香煙引流通常72小時拔除。 2. 特殊引流如T型管引流，在膽囊造瘺、膀胱造瘺、腸造瘺等，一般術后2-3周左右拔管，拔管前做夾管試驗23天。 3. 通過腹腔的引流管，需要周圍形成粘連后拔除，一般89天. 4. 負壓引流，對于手術后局部死腔大，有出血或感染傾向而放置的負壓引流，拔除時間要看引流物的多少而定。多在術后24小時拔除，也可視引流物情況推遲35天。拔管前注意解除負壓。 5. 換藥時要注意引流物是否通暢，慢慢向外拔出。,引流管拔管,換藥頻率,原則上敷料濕透即應換藥 1.一般傷口 ：首次24h內，以后每2-3天/次