1、糖 尿 病,定 義,糖尿病是一組以血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病群。引起血糖增高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及或胰島素作用缺陷。,糖尿病分型,1型糖尿病（胰島素細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏） A. 免疫介導(dǎo)性 B. 特發(fā)性 2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗為主，伴有胰島素分泌不足） 其他特殊類型糖尿病 A. 細(xì)胞功能的遺傳缺陷 B. 胰島素作用的遺傳缺陷 C. 胰腺外分泌病變 D. 內(nèi)分泌腺病 E. 藥物及化學(xué)誘導(dǎo) F. 感染 G. 免疫介導(dǎo)的罕見病類 H. 伴糖尿病的其它遺傳綜合癥 妊娠糖尿?。ǎ?血糖異常：病因分型與臨床階段的關(guān)系,病因及發(fā)病機(jī)制,胰島素抵抗,是指一定量的胰島素與其特

2、異性受體結(jié)合后生物效應(yīng)低于正常。表現(xiàn)為外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對葡萄糖攝取減少及抑制肝葡萄糖輸出作用減弱。,胰島素通過三個環(huán)節(jié)來調(diào)節(jié)葡萄糖內(nèi)環(huán)境,抑制肝葡萄糖輸出 刺激內(nèi)臟（肝臟和胃腸）攝取葡萄糖 刺激周圍組織（肌肉、脂肪）攝取葡萄糖 葡萄糖：氧化 非氧化利用（糖原合成、糖酵解）,胰島素抵抗的部位,肝臟葡萄糖輸出增加 肌肉葡萄糖清除降低 內(nèi)臟、腦組織葡萄糖清除正常,2型糖尿病往往是一系列的代謝異常相互作用的結(jié)果，包括了細(xì)胞功能障礙及胰島素敏感性下降。胰島素抵抗與胰島細(xì)胞功能障礙相互作用導(dǎo)致IGT、2型糖尿病的發(fā)生。,胰島素抵抗和b- 細(xì)胞功能減退造成了2型糖尿病,胰島素抵抗 (機(jī)體對胰島素

3、的反應(yīng)減退),2型糖尿病,-細(xì)胞功能減退 (胰島素生成不足),過早死亡, 主要由心血管疾病引起,2型糖尿病代謝異常導(dǎo)致高血糖,胰島素抵抗,高血糖,葡萄糖攝取減少,胰腺,胰島素分泌受損,肝糖原分解增加,脂肪及肌肉組織,Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667687.,臨床表現(xiàn),慢性物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)： 血糖升高滲透性利尿多尿、煩渴、多飲 脂肪及蛋白質(zhì)分解增加乏力、體重減輕 組織能量供應(yīng)不足易饑、多食 高血糖晶狀體滲透壓改變、屈光改變視物模糊 急性物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)：酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征 器官功能障礙表現(xiàn)：眼、腎、神經(jīng)、心血管等 感染：皮膚、泌尿

4、生殖系統(tǒng)、肺結(jié)核 無任何癥狀，僅在常規(guī)健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗中被發(fā)現(xiàn)。糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明至少約一半糖尿病患者無任何癥狀，僅在檢測血糖后確診。,胰島素抵抗,肝糖輸出,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,IGT, 4 7 年 ,“診斷糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,顯性糖尿病,2型糖尿病的自然病程,微血管,大血管,2型糖尿病的患病率 (%) - 2000 (IDF),糖尿病流行病學(xué),World-wide prevalence of diabetes mellitus (DM) estimated at 4%1 and Ch

5、ina and India will each face up to 50 million diabetes patients by 20252 (WHO) Prevalence of DM in China over the years - 1981: 0.61% (n=304,537 subjects from 14 provinces 21: 14141431 2 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 4352,兩種血糖值單位的換算法：,用單位符號表示為： mg/dl 或 mmol/l 兩種換算： mg/dl 18=mmol/l mmol/l18= mg/dl,根據(jù)靜脈血進(jìn)

6、行初步診斷糖尿病及其他類型高血糖診斷的標(biāo)準(zhǔn) mmol/L(mg/dl),參考-WHO咨詢報告：糖尿病及其并發(fā)癥的定義、診斷和分類(1999),糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀隨機(jī)PG11.1mmol/L(200mg/dl) 或 FPG7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT中 2hPG11.1mmol/L(200mg/dl) 注： a.任意：一天中任意時間內(nèi)，無論上次進(jìn)餐的時間； b.空腹：至少8小時內(nèi)無任何熱量的攝入； c.OGTT：以75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口服； d.糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。 e.無急性代謝紊亂者擇日按三個標(biāo)準(zhǔn)之一重復(fù)檢測； f.

7、 臨床常規(guī)首選OGTT，流行病學(xué)調(diào)查首選 FPG。,i. ADA（1997）報告中建議流行病學(xué)調(diào)查中可僅采用空腹血糖值。以后WHO評議中認(rèn)為，流行病學(xué)調(diào)查時可采用空腹及或OGTT后2小時血糖標(biāo)準(zhǔn)。如因任何原因不能采用OGTT,則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查。但應(yīng)注意，某些個體空腹血糖水平及OGTT后2小時血糖水平的判斷結(jié)果可不一致，以致分別以此兩水平調(diào)查所得的糖尿病患病率有時可有些差異。理想的調(diào)查是空腹及OGTT后2小時血糖值并用。 附：OGTT試驗要求：試驗前3日每日飲食需含碳水化合物至少150克以上；試驗前1日晚餐后停止進(jìn)食，禁食至少8小時以上；無水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分鐘飲完

8、；空腹、服糖后30、60、120、180分鐘取靜脈血查血糖。本實驗用于糖尿病和妊娠糖尿病的確診，對已確診的糖尿病者，本實驗用于評價細(xì)胞儲備功能狀況及外周胰島素抵抗程度。,IFG impaired fasting glucose; IGT impaired glucose tolerance IGH impaired glucose homeostasis糖穩(wěn)態(tài)受損期,糖負(fù)荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IFG/IGT,IGT,IFG,T2DM,IGT/IFG的診斷,空腹血糖,ADA無癥狀成年人糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn),年齡45歲，特別是BMI2

9、5；如正常每3年篩查1次。 BMI25或有以下情況篩查應(yīng)提早或頻率增加 A. 活動量小 B. 為糖尿病一級親屬 C. 高危種族的成員（非裔美國人、亞裔美國人、土著美國人等） D. 9磅以上胎兒生產(chǎn)史或曾為妊娠糖尿病 E. 高血壓患者（140/90mmHg） F. HDL0.90mmol/L，TG2.82mmol/L G. 多囊卵巢綜合征患者 H. IGT或IFG I. 合并其它胰島素抵抗 J. 血管疾病病史,1型糖尿病臨床特點,多在30歲前發(fā)病，起病急，癥狀明顯，體型消瘦 自身免疫性胰島炎和B細(xì)胞破壞減少 發(fā)病初ICA陽性60-85%，GAD抗體陽性80-90% 與HLA相關(guān)，孿生子一致率為3

10、5-50% 胰島素水平低于正常 糖負(fù)荷后胰島素及C肽水平低平 酮癥傾向 必需胰島素治療 早期無并發(fā)癥，糖尿病腎病為主要死因,LADA（latent autoimmune diabetes in adults）的診斷,20-48歲發(fā)病 多尿、多飲、多食癥狀明顯 體重下降明顯，BMI25 空腹血糖16.5mmol/L 血漿C肽空腹小于0.4nmol/L，糖負(fù)荷后小于0.8 nmol/L ，曲線低平 GAD陽性 HLA-DQB鏈57位為非天門氡氨酸純合子 伴甲狀腺或胃壁細(xì)胞自身抗體 胰島B細(xì)胞自身抗體陽性 排除線粒體基因突變和MODY,2型糖尿病臨床特點,多在40歲后發(fā)病，起病緩慢，癥狀相對輕或無

11、超重或肥胖，無自身免疫胰島炎 發(fā)病初，ICA陽性小于5%，GAD陽性小于12% 與HLA無關(guān)聯(lián)，孿生子一致率為95-100% 胰島素水平可正常，降低或高于正常 糖負(fù)荷后胰島素分泌稍低，正?；?高于正常，高峰后延 無酮癥傾向 診斷時即可有并發(fā)癥，心血管病為主要死因 一般不需要胰島素,MODY的臨床特點 （maturity-onset diabetes of the young）,發(fā)病年齡輕，至少一個患病成員起病年齡25歲 3代或以上常染色體顯性遺傳，單基因突變 短期不用胰島素，無酮癥傾向 有胰島B細(xì)胞功能障礙，但對糖代謝影響隨突變基因不同而輕重不一 臨床表現(xiàn)與一般2型糖尿病相似 肥胖較一般人群多

12、，但比2型糖尿病少 血管并發(fā)癥與2型糖尿病相似，與血糖控制水平有關(guān) 糖負(fù)荷后胰島素分泌延遲或/和減低 存在胰島素抵抗或胰島素分泌減少 與HLA無關(guān)聯(lián)，ICA和GAD陰性,各型MODY的區(qū)別,線粒體基因突變糖尿病,糖尿病家族史，且為母系遺傳 發(fā)病年齡多小于40歲 無肥胖或反而消瘦，BMI小于24kg/m2 B細(xì)胞功能逐漸衰退，常需要胰島素治療 聽力障礙家族史或感覺性神經(jīng)性耳聾，可在DM數(shù)年后 少數(shù)有線粒體心肌病表現(xiàn)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)其他表現(xiàn) 雙胍類有增加乳酸中毒的傾向 輔酶Q10可能有一定的作用,糖尿病病史采集,與血糖升高相關(guān)的癥狀及發(fā)生時間，既往實驗室檢查結(jié)果（包括與糖尿病診斷相關(guān)結(jié)果，糖化血紅蛋

13、白，肝腎功能，血脂） 飲食類型，營養(yǎng)狀況，運(yùn)動情況，體重變化 既往詳細(xì)治療經(jīng)過，包括飲食控制和糖尿病自我血糖監(jiān)測情況 目前糖尿病的治療，包括藥物，飲食，運(yùn)動及自我血糖監(jiān)測結(jié)果 糖尿病酮癥（酮癥酸中毒）、低血糖發(fā)生的誘因、頻率、嚴(yán)重程度 過去或現(xiàn)在發(fā)生的感染 慢性并發(fā)癥的癥狀和治療情況，包括糖尿病性眼、腎臟、神經(jīng)、膀胱、性功能、胃腸道功能、心臟、周圍血管、足和腦血管并發(fā)癥 其他可能影響血糖的藥物服用史 動脈粥樣硬化的危險因素，包括吸煙、高血壓、肥胖、脂代謝紊亂，治療情況 糖尿病家族史 女性患者妊娠史，包括是否有高血糖，巨大胎兒史（分娩胎兒體重4kg），妊高征,糖尿病體檢重點,測量身高和體重 ，腰

14、圍和臀圍 測量血壓 散瞳后檢查眼底（眼科） 甲狀腺檢查 心臟檢查，注意心界大小，有無心律失常 腹部檢查，有無皮膚紫紋，肝脾觸診 雙側(cè)橈動脈和足背動脈搏動有無減弱或消失 足部檢查，有無破潰、皮溫、足底保護(hù)性感覺、振動覺 皮膚檢查，有無皮膚色素沉著，注射胰島素者應(yīng)檢查注射部位有無紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪萎縮 神經(jīng)系統(tǒng)檢查，深淺感覺、腱反射,糖尿病主要實驗室檢查,生化12或20，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白，尿常規(guī)，24小時尿白蛋白，心電圖 必要時行OGTT試驗了解胰島功能 臨床有提示需除外繼發(fā)性糖尿病時行相應(yīng)檢查，如甲狀腺功能，腎上腺皮質(zhì)功能，垂體激素水平 必要時行雙下肢動脈彩超，頸動脈彩超，體感誘發(fā)

15、電位，超聲心動圖檢查 必要時行GAD、IcA檢查,WHO咨詢報告（1999）,對代謝綜合征的定義國際上還未達(dá)成一致的意見。下列建議是一種工作定義，即糖耐量減退或者2型糖尿病，和或胰島素抵抗，并且同時存在下列2種或2種以上的其他情況： 動脈血壓升高 高甘油三酯血癥和或低HDL膽固醇血癥 中心性肥胖 微量白蛋白尿 其他代謝綜合征的成分（即高尿酸血癥、高凝狀態(tài)、纖溶蛋白缺乏、PAI-1升高以及脂肪肝等）并不是確認(rèn)代謝綜合征所必需的。,代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）,工作定義（1999 WHO）,心血管病危險因素,高血壓 肥胖 血脂紊亂 糖尿病 微量白蛋白尿或GFR55歲，

16、女性65歲） 早發(fā)心血管疾病家族史（男性55歲，女性65歲）,糖尿病治療目的,消除糖尿病高血糖癥狀 控制高血糖，使血糖濃度降到正?；蚪咏?糾正脂質(zhì)代謝紊亂及其他代謝異常 防治各種急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，治療各種伴發(fā)病，減輕病痛、殘廢和（或）早衰。 提高患者的生命和生活質(zhì)量，延年益壽。 保證兒童和青少年糖尿病患者正常生長發(fā)育，身心健康。 努力確保育齡期糖尿病婦女正常妊娠和分娩。,糖尿病的治療原則,早期治療 長期治療 綜合治療 措施個體化 綜合防治包括五方面： 糖尿病教育 飲食治療 體育鍛煉 藥物治療 血糖監(jiān)測,糖尿病治療的控制目標(biāo)（西太地區(qū)2型糖尿病政策組，2002）,注：膽固醇 mm

17、ol/L38.61=mg/dl 甘油三酯 mmol/L 88.5 =mg/dl 葡萄糖 mmol/L 18 =mg/dl,*因這些數(shù)據(jù)與歐洲的人群相關(guān)，體重指數(shù)和血脂水平應(yīng)在各國自己人群的正常范圍內(nèi)。,ADA推薦成年糖尿病控制目標(biāo),老年糖尿病的治療目標(biāo),治療目標(biāo)：治療有癥狀的高血糖，同時避免低血糖。 不能把強(qiáng)化治療目標(biāo)應(yīng)用于老年糖尿病，理由是： 老年人做不到強(qiáng)化治療所需要的技術(shù)、知識、記憶力。 承受不了強(qiáng)化治療常有的低血糖所引起的風(fēng)險。 糖尿病老年人預(yù)期壽限比非糖尿病老年人短。 FPG控制在 8 mmol/L 2hPG控制在 11 mmol/L HbA1c 正常上限+1.5,什么是標(biāo)準(zhǔn)體重,標(biāo)

18、準(zhǔn)體重（kg）= 身高（cm）- 105 超過標(biāo)準(zhǔn)體重10為超重 超過標(biāo)準(zhǔn)體重20為肥胖 BMI（kg/m2）= 體重（ kg ） 身高 2 (m) WHO標(biāo)準(zhǔn)： BMI 25 超重 BMI 30 肥胖 亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)： BMI 23 超重 BMI 25 肥胖 BMI 18.5 消瘦 腰臀比值（WHR）反映腹型肥胖程度 腰圍：受試者取站立位，雙足分開25-30cm以使體重均勻分布，在肋骨下緣與髂嵴連線中點水平測量腹部周徑，測量尺應(yīng)緊貼但不壓迫受試者的皮膚，測定值精確到0.1cm。 臀圍：臀部最大周徑。,飲食治療制定每日總熱量每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需要的熱量(千卡)：1kcal=4.2kJ,兒童糖尿

19、病人熱量供給,1歲 1000 kcal / d（基礎(chǔ)） 1歲 + 年齡（70-100）kcal / d （由年齡、胖瘦、活動量決定 ） 15歲 同成人,維生素、無機(jī)鹽要充足,飲食治療營養(yǎng)素的熱量分配,蛋白質(zhì)占15-20% 0.8-1.2 g/kg,脂肪占20-25% （20-30）,碳水化合物占50-60%,控制總熱能 飲食均衡 合理搭配,總量,早 1/5,午 2/5,晚 2/5,飲食治療制定食譜,1克碳水化合物產(chǎn)熱 4kcal 1克蛋白質(zhì)產(chǎn)熱 4kcal 1克脂肪產(chǎn)熱 9kcal,計算出相應(yīng)克數(shù),男性，年齡45歲，辦公室工作， 身高170cm, 體重 80kg，腰圍128cm, 臀圍100c

20、m, 單純飲食控制，計算全日熱量。,飲食治療舉例,體重指數(shù) = 80 1.702 = 27.7kg/m2,標(biāo)準(zhǔn)體重 = 170(cm) - 105 = 65 kg,總熱量 = 65(kg) 20(kcal/kg)= 1300千卡,蛋白質(zhì) = 65(kg) 1(g/kg)=65克,脂肪 = 1300 25% 9 = 36 克,碳水化合物 = 1300-(654+369 )4= 179克 （占55%）,三餐分配比例為： 早餐 1/5 ，午餐 2/5，晚餐 2/5 。,中國食品交換份 將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱

21、量也是相同的。 食物交換份的好處： 易于達(dá)到膳食平衡 便于了解和控制總熱能 做到食品多樣化 利于靈活掌握,中國食品交換份,不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容舉例,糖尿病患者的運(yùn)動,作 用: 改善胰島素敏感性 改善血糖情況 降低體重 注意事項: 運(yùn)動因人而異（根據(jù)年齡、體力等多種因素） 注意調(diào)整進(jìn)食及藥物，以防低血糖 注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走、多登樓梯 每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動 每周至少2次力量訓(xùn)練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉 忌長時間靜坐少動如看電視、上網(wǎng)等,糖尿病患者的運(yùn)動,藥物治療,磺酰脲類藥物 雙胍類藥物 a -糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 (噻唑烷

22、二酮類藥物) 格列奈類藥物 胰島素 聯(lián)合用藥,口服降糖藥的作用部位,磺脲類 苯甲酸衍生物 增加胰島素分泌,二甲雙胍 減少肝糖異生及輸出 促進(jìn)無氧糖酵解 增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用 抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收,阿卡波糖 延緩碳水化合物的消化和吸收,噻唑烷二酮 增強(qiáng)胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗,磺脲類藥物（sulfonylureas, SU）,作用機(jī)理： 主要刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素 與細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合 使K通道關(guān)閉，膜電位改變 Ca2+通道開啟，胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌 胰外效應(yīng) 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕外周(肌肉)胰島素抵抗,磺脲類藥物（sulf

23、onylureas, SU）,適應(yīng)證： A. 飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲得良好控制的2型糖尿病患者 B. 肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)用雙胍類藥物治療后血糖控制仍不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受者 C. 胰島素不敏感者可試加用SU，SU繼發(fā)性失效后可與胰島素聯(lián)合治療,磺脲類藥物（sulfonylureas, SU）,禁忌證： A. 1型糖尿病 B. 2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC等，大手術(shù)或合 并妊娠時應(yīng)暫停SU，改為胰島素治療 C. 2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝、腎功能不全時 D. 2型糖尿病有酮癥傾向者 E. 哺乳期糖尿病患者,磺酰脲類降糖藥治療效果,大多數(shù)2型糖尿病患者開始應(yīng)用

24、時有效 空腹及餐后血糖可降低 HbA1c可下降12 隨著療程延長，效果漸差：磺脲類繼發(fā)性失效（效差） 每年約10患者失效（效差） 5年后，約半數(shù)患者還能保持滿意血糖控制 UKPDS：第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯 升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年 兩者恢復(fù)至用SU治療前的水平,磺脲類藥物,第一代 氯磺丙脲（chlorpropamide） 甲苯磺丁脲（tolbutamide, D860） 第二代 格列苯脲優(yōu)降糖（glibenclamide） 格列吡嗪美吡噠（glipizide） 格列齊特達(dá)美康（gliclazide） 格列喹酮糖適平（gliquidone） 格列波脲克糖利（g

25、libornuride） 第三代 格列美脲亞莫利（glimepiride）,非肥胖的糖尿病患者的一線治療藥物,磺脲類藥物,注意 所有磺酰脲類藥物都能引起低血糖 對老年人建議用短效磺酰脲類藥物 輕度腎功不全者，格列喹酮更適合 某些藥物可增加低血糖的發(fā)生 促使與白蛋白結(jié)合的SU分離出來：阿斯匹靈、 降血脂藥貝特類 抑制SU由尿中排泄治痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌呤醇 延緩SU的代謝：酒精、H2阻滯劑、抗凝藥 本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹靈 腎上腺阻滯劑掩蓋低血糖的警覺癥狀并干擾低血糖時機(jī)體的升血糖反應(yīng),常用磺脲類降糖藥,片劑量 最大劑量 作用時間腎排泄 最強(qiáng) 半衰期 優(yōu)降糖 2.5 15 16-24 5

26、0 2-6 10-16 美吡噠 5 30 3-8 89 1.5-2 3-6 達(dá)美康 80 240 12-24 80 5 10-12 糖適平 30 180 8-10 5 2-3 1-2,格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖),為第二代磺脲中第一個品種； 全球及我國廣泛應(yīng)用、價廉； 吸收較慢。半衰期較長，屬長效SU； 降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳； 從小劑量開始，每日一次，按需緩慢調(diào)整； 每日以15mg為限，分早晚二次服； 對年老、體弱者應(yīng)減量，以免發(fā)生嚴(yán)重低血糖； 可有胃腸道反應(yīng)； 國內(nèi)生產(chǎn)的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中藥,格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康)

27、,為中效磺脲類； 歐洲廣泛使用，我國亦應(yīng)用多年； 可促進(jìn)第一時相胰島素分泌； 降糖作用較溫和，較少引起嚴(yán)重低血糖； 一般早晚餐前各服一次； 在SU中，降低血小板聚集作用較明顯； 有報道可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。,格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、優(yōu)達(dá)靈),短效 吸收迅速、完全； 為SU中速效、短效制劑； 降血糖作用較明顯，較少引起嚴(yán)重低血糖； 可促進(jìn)餐后胰島素的快速釋放； 常用量每日520mg，分早晚餐前二次服用。,格列吡嗪控釋片(Glipizide XL,瑞易寧),為按特殊的胃腸道系統(tǒng)(GITS)設(shè)計的控釋制劑； 日服一次，可使全天血藥濃度維持在一個較穩(wěn)定的水平； 不必餐前半小時服藥，每天

28、早餐時服一次即可； 每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn)； 可增加胰島素的敏感性； 對空腹血糖的控制較速釋格列吡嗪為優(yōu)。,迅速吸收而近于完全地吸收； 口服后23小時出現(xiàn)血藥峰值； 屬短效磺脲類； 主要在肝臟代謝, 約95%由膽汁排出； 少量(約5)由腎臟排泄； 對腎功能較差者可應(yīng)用； 常用量每日3090mg，分23次服用。,格列喹酮（Gliquidone，糖適平）,新一代磺酰脲類（Glimepiride,亞莫利）,與優(yōu)降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快 血漿半衰期9小時，每日用藥一次即可 臨床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg, FBG, PBG,HbA1c皆明顯改善 僅有輕度

29、低血糖反應(yīng),磺脲類藥物失效,原發(fā)性失效 未服過磺脲類的患者，嚴(yán)格控制飲食和運(yùn)動，用至最大量，4-6周仍效果不佳，空腹大于14mmol/l，占5% 繼發(fā)性失效 原用過藥物有效控制，1-3年后失效者，每年5-10%,磺脲類失效原因,飲食控制不佳,體力活動少,精神緊張,間發(fā)疾病(感染手術(shù)外傷急性心梗)合用糖皮質(zhì)激素等藥物因素 胰島素抵抗進(jìn)一步增加 B細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化 高血糖毒性作用：高血糖加強(qiáng)胰島素抵抗，B細(xì)胞功能惡化 磺脲類抵抗性：與受體下調(diào)有關(guān) 未被識別的LADA,磺脲類藥物失效的處理,改用另一種第二代磺脲類藥物 改用或加用二甲雙胍 加用葡萄糖苷酶抑制劑 加用胰島素增敏劑 改用或聯(lián)合應(yīng)用胰島素

30、 磺脲類加中效胰島素睡前或早餐前，或長效晚餐前，或中效混合早晚注射 LADA 盡量改用胰島素,磺脲類藥物的副作用,低血糖反應(yīng) 皮膚過敏反應(yīng) 消化系統(tǒng) 消化道癥狀和肝臟損傷 血液系統(tǒng) 第一代可引起三系減少溶血，第二代少見 心血管系統(tǒng) 高胰島素血癥和肥胖 阻斷ATP敏感的鉀通道,雙胍類藥物（biguanides）,作用機(jī)制： 抑制肝糖異生，減少肝葡萄糖輸出； 促進(jìn)無氧糖酵解 加強(qiáng)肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用； 抑制或延緩腸道葡萄糖吸收； 增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性； 不刺激胰島素分泌； 增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）； 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。,雙胍類藥物（biguanides）,

31、適應(yīng)證： 超重或肥胖2型糖尿病 SU治療效果不佳者可加用雙胍類 胰島素治療的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用雙胍類有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 原發(fā)性肥胖癥，尤其伴多囊卵巢綜合征的女性肥胖者。 禁忌證： 酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、嚴(yán)重缺氧、心衰、嚴(yán)重肝病和腎?。ㄑ寮◆?.5mg/dl）、妊娠、哺乳期,雙胍類（Biguanides）,苯乙雙胍（降糖靈） 我國以往采用，目前已較少應(yīng)用， 應(yīng)用不慎，可引起乳酸性酸中毒； 二甲雙胍（格華止，美迪康，迪化糖定） 為目前國際、國內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類， 引起乳酸性酸中毒的機(jī)會較少，但仍應(yīng)警惕。,二甲雙胍治療效果,減輕空腹及餐后高血糖；

32、降低HbA1c 12； 與磺脲類效果相近； 降低極低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯； 稍降低低密度脂蛋白(LDL)膽固醇、升高HDL膽固醇； 不增加體重，可伴體重輕度降低，可能與其輕微降低食欲作用有關(guān)。,二甲雙胍副作用,最常見的為胃腸道反應(yīng) 口干苦、金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹； 最嚴(yán)重的為乳酸性酸中毒 腎功能減退、老年人等情況應(yīng)加警惕。 偶有過敏反應(yīng) 皮膚紅斑、蕁麻疹等。,二甲雙胍用藥方法,開始時用小劑量，每次250mg 日服23次，餐中服 告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)， 經(jīng)一段時間有可能減輕、消失； 按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度； 老年人減量。,葡萄糖苷酶(gluco

33、sidase)抑制劑阿卡波糖(Acarbose)、拜唐蘋作用機(jī)理,抑制葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收； 延緩腸道碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖； 增加胰島素敏感性 。,阿卡波糖適應(yīng)癥,用于2型糖尿病治療； 可單獨(dú)應(yīng)用； 也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療 效，改善上二類藥物的效果（UKPDS證明）； 對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生。,阿卡波糖禁忌癥,對此藥呈過敏反應(yīng)； 腸道疾?。貉装Y、潰瘍、消化不良、疝等； 腎功能減退，血清肌酐2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并發(fā)癥、感

34、染、創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱葡萄糖苷酶抑制的效果。,阿卡波糖治療效果,可顯著降低餐后高血糖； 空腹血糖亦可有輕度降低； HbA1c降低約1，與磺脲類合用HbA1c可降低約2； 不增高血清胰島素，反而使其稍降低； 不增加體重，少數(shù)病人體重可下降； 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖；與其他降糖藥或胰島素合用有可能引起低血糖，如發(fā)生應(yīng)采用葡萄糖治療，其他糖類無效。,阿卡波糖用藥方法,原則：開始量小，緩慢增加； 在就餐時，先服藥隨即進(jìn)餐，過早或過遲服藥降低效果； 開始時每日23次，每次25mg以后逐步緩慢加量，最多增至每日100mg Tid； 老年人用量酌減。,阿

35、卡波糖副作用,主要副作用為消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達(dá)結(jié)腸時，在細(xì)菌作用下發(fā)酵所致腹脹，排氣 增加、腹痛、腹瀉； 經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個小腸內(nèi)逐漸吸收， 不到達(dá)結(jié)腸， 消化道反應(yīng)即減輕、 消失。,胰島素增敏劑噻唑烷二酮，Thiotholidinediones，羅格列酮(Rosiglitazone),降血糖作用機(jī)理： 減輕外周組織對胰島素的抵抗； 減少肝中糖異生作用； 激活PPAR(過氧化物酶增殖體激活受體，peroxisome proliferator activated receptor ) ：PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控

36、多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄； 促進(jìn)外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。,羅格列酮的適應(yīng)癥及效果,治療2型糖尿病，單獨(dú)應(yīng)用或與磺脲類、胰島素合用； 降低空腹及餐后血糖； 單獨(dú)應(yīng)用可降低HbA1c約1，與其他降血糖藥合用，HbA1c下降更多。,羅格列酮用藥方法,此藥清除半衰期約為3.64-3.78小時。 劑量：臨床試驗常用劑量：2-8mg/天 途徑：口服 次數(shù)：每日1或2次,羅格列酮副作用及禁忌癥,常見副作用為頭痛、頭暈、水腫等。 與磺脲類合用，不增加低血糖的發(fā)生率。 曲格列酮應(yīng)其肝毒性目前已被禁用。到目前為止，尚無羅格列酮具肝毒性的報道。,非磺酰脲類促胰島素分泌劑：瑞格列奈（Repag

37、linide) -Novonorm(諾和龍),化學(xué)結(jié)構(gòu)：非磺酰脲類，為苯甲酸衍生物 促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素的作用機(jī)理基本同磺脲類 與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用可取得良好降糖效果，明顯優(yōu)于二藥合用 單獨(dú)應(yīng)用時，低血糖發(fā)生較少，且多輕微，與二甲雙胍合用時則需注意避免較重低血糖 此藥主要由肝臟CYP 3A4酶系代謝為非活性物，肝損害者血漿藥物濃度升高,非磺酰脲類促胰島素分泌劑-瑞格列奈（Repaglinide),瑞格列奈與SU有以下區(qū)別 與鉀離子通道上分子量為36kD蛋白亞基特異性結(jié)合 不象SU類，如格列本脲與140kDa的SU受體結(jié)合 促胰島素分泌作用較SU迅速，在就餐時服用即可，不必在餐前半小時服 單獨(dú)應(yīng)用于

38、2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降,非磺酰脲類促胰島素分泌劑-那格列奈（Nateglinide),化學(xué)結(jié)構(gòu)：非磺酰脲類，為苯丙安酸衍生物 作用方式基本同于磺脲類，促使KATP通道關(guān)閉，膜去極化，鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，胰島素顆粒移動，胰島素分泌；但與KATP通道結(jié)合、離解的速度皆快、刺激胰島素分泌的作用快速而短暫 KATP通道的組織選擇性較SU好，對血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞KATP通道的結(jié)合較少 具快速降低餐后高血糖的作用，單獨(dú)應(yīng)用低血糖較少,Insulin,Human peptide sequence Pig and beef insulin differ by 1 (AlaB

39、30Thr) and 2 (ThrA8Ala, ileA10Val) amino acids respectively.,Typical production by non-diabetic adult is 0.2-0.5 U/kg/day Approx 50:50 split between basal and prandial (in response to meals) Short plasma t1/2 of 5-6 mins 50% cleared through liver so portal venous systemic,胰 島 素 結(jié) 構(gòu) 圖,胰島素的劑型,普通胰島素 R

40、（短效） 魚精蛋白鋅胰島素 PZI （長效） 普通胰島素 R （短效） 速效胰島素 諾和銳 優(yōu)泌樂 中效胰島素 N detemir 長效胰島素 來得時 預(yù)混胰島素 30R 50R,動物 來源,基因 合成,各種劑型胰島素作用時間模式圖,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,速 效,短 效,中 效,長 效,預(yù) 混 胰島素,detemir,甘 精,胰島素,來源： A8 A10 B30 人 蘇 異亮 蘇 豬 蘇 異亮 丙 牛 丙 纈 丙 純度： 普通95%，胰升糖素、胰多肽、胰島素聚合體、胰島素原 單峰98%，胰島素原含量小于10-50ppm 單組分99%，胰島素原小于1

41、ppm 酸堿度：酸性和中性 作用時間：短，中，長效 胰島素類似物：Lyspro，B28為賴，B29為脯 Aspart，B28為天門冬氨酸,胰島素治療適應(yīng)證,1型糖尿病和妊娠糖尿病 發(fā)生下列情況的2型糖尿?。?NHDC、乳酸性酸中毒、DKA或反復(fù)出現(xiàn)酮癥。 血糖控制不良的增殖型視網(wǎng)膜病變患者 重癥糖尿病腎病 神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉、吸收不良綜合征 合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗死及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。 肝、腎功能不全 妊娠期及哺乳期 磺脲類藥物原發(fā)性和繼發(fā)性失效 顯著消瘦 同時患有需用糖皮質(zhì)激素治療的疾病 .,胰島素應(yīng)用方法,R,R,R,任何劑型,胰島素靜脈注射,適用于 糖尿病急性合并癥的

42、救治 糖尿病人手術(shù)、外傷時 合并急性感染、發(fā)熱 需從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 特殊人體功能試驗,胰島素靜脈注射方法,靜脈推注（普通胰島素） 適用于：糖尿病急性合并癥搶救（劑量 420U/次） 胰島素低血糖興奮試驗（0.10.3/Kg體重）,靜脈滴注（普通胰島素） 適用于：糖尿病急性合并癥搶救（46U/小時） 靜脈補(bǔ)充含糖制劑：葡萄糖：胰島素 46克 1U 應(yīng)用原則：劑量由小至大，在監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上 調(diào)整用量，避免低血糖發(fā)生,胰島素靜脈輸注劑量調(diào)整,胰島素皮下注射,注射空針 注射筆 無針注射儀,間斷注射,持續(xù)注射,普通注射器：劑量誤差大，用量最大 胰島素筆：劑量精確度高，穩(wěn)定性好，用量相對減少 無針注射器：

43、藥劑吸收快，起效快，用量減少10% CSII：更符合生理需要，節(jié)省胰島素用量20%,各型胰島素 注射筆,諾和筆,諾和英,諾和靈 特充,無針注射儀,胰島素泵的發(fā)展歷史,胰島素注射泵,胰島素分泌與血糖的關(guān)系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,胰島素皮下注射模式的選擇,參考條件： 糖尿病分

44、型（胰島素分泌能力） 體形（是否肥胖） 現(xiàn)有治療方式和血糖水平（全天血糖譜） 患者自我管理能力及智能水平 已有合并癥情況 主要臟器功能狀況（心、腎、腦、肝臟）,單用胰島素,胰島素+口服降糖藥,胰島素注射方法,胰島素劑型,？,1 型糖尿病胰島素治療模式, 單用胰島素治療(常用) 每日3-4次皮下注射胰島素 胰島素泵(CSII, continuous subcutaneous insulin infusion) 每日 2 次皮下注射胰島素(可用) 每日 1 次皮下注射胰島素(少用) 胰島素治療+口服降糖藥(可用),強(qiáng)化胰島素治療,常規(guī)胰島素治療,胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥,1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病

45、人 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知 者、Addison氏病、阻滯劑治療者、垂體功能低下者 2.幼年和高年齡患者 3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外) 4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況 5.酒精中毒和有藥物成癮者 6.精神病或精神遲緩者 7.多數(shù) 2 型病人不需要,1 型糖尿病胰島素初始劑量估算,全天初始用量估算： 0.2 0.3 u/kg 體重 / 日 每日4次注射 30% 早餐前 RI 22.5% 午餐前 RI 22.5% 晚餐前 RI 25% 晚睡前 NPN 每日3次注射 52.5% 早餐前 RI+NPH 30% 早餐前 RI 22.5% 晚餐前 RI 22.5

46、% 午餐前 RI 25% 晚睡前 NPN 47.5% 晚餐前 RI+NPH,胰島素泵初始劑量的確定,按病情輕重估計： 全胰切除病人日需要4050單位； 多數(shù)病人可從每日1824單位。 國外主張 1 型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過1.0u； 2 型初始劑量按0.30.8u/Kg體重。 初始劑量 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食),胰島素治療+口服降糖藥(常用) 每日 1 次皮下注射胰島素+口服降糖藥（原治療不變） 每日 2 次皮下注射胰島素+口服降糖藥(常用) 每日 3 次皮下注射胰島素+口服降糖藥(少用) 每日 4 次皮下注射

47、胰島素+口服降糖藥(少用) 胰島素泵(CSII) +口服降糖藥(少用) 單用胰島素治療(可用) 胰島素泵(少用),2 型糖尿病胰島素治療模式,停用 胰島素 促泌劑,單次胰島素注射（原治療不變）： 晚睡前 1 次NPH：FBG(mg/dl) 18= ? U 體重(kg) 10= ? U 體重正?；蛳菡?5 10 u 肥胖者 5 15 u 早餐前 1 次RI+NPH：0.2 0.6 U/kg/次（總量） RI：NPH = 1050：5090% 單餐前 1 次RI：參考餐后血糖 11.1mmol/L 4 u 16.7mmol/L 6 u,2 型糖尿病胰島素初始劑量估算,每日 23 次胰島素注射（總

48、量0.2 0.6 u / kg / 天） 每日 2 次注射： RI+NPH ( 1:2) 早餐前 2/3 RI+NPH( 1:2) 晚餐前 1/3 每日 3 次注射：RI+NPH ( 1:2) 早餐前 3/5 RI 午餐前 1/5 NPH 晚睡前 1/5 RI 早餐前 2/5 RI 午餐前 1/5 RI+NPH( 1:2) 晚餐前 2/5,2 型糖尿病胰島素初始劑量估算,胰島素劑量調(diào)整注意點,在監(jiān)測血尿糖的基礎(chǔ)上，23天調(diào)整 1 次 每日調(diào)整胰島素的劑量不宜過多(8單位) 調(diào)整血糖不理想值之前的胰島素注射量,注意飲食、運(yùn)動、情緒、睡眠等因素影響 改變飲食、運(yùn)動量時可適當(dāng)增減 12單位, 胰島素

49、用量, 胰島素用量,飲食量 , 運(yùn)動量 ,胰島素劑量調(diào)整注意點,胰島素治療的副作用和注意點,胰島素治療最常見的副作用是低血糖； 過敏、皮下脂肪萎縮、胰島素抗體生成多見于動物來源的胰島素； 胰島素治療初期可出現(xiàn)胰島素水腫，多見于長期高血糖或有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，一般持續(xù)1-4周可自行緩解，有低蛋白血癥者需輔用利尿劑； 治療中需注意防止肥胖者體重過度增加。,糖尿病教育,糖尿病的性質(zhì) 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的危險性 個體化的治療目標(biāo) 合適的生活方式和飲食方案 治療中有規(guī)律鍛煉的重要性,飲食、運(yùn)動、口服降糖藥和胰島素之間的相互關(guān)系 血糖和尿糖的自我監(jiān)測， 結(jié)果的意義以及需要采取的措施 如何應(yīng)付患病、

50、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài) 患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項,糖尿病治療、管理技術(shù)的發(fā)展,注射 胰島素,尿 糖試 紙,連 續(xù)血糖感受器,人工胰腺,1999,1978,1922,1900s,1977,驗 尿,1776,血糖儀,胰 島素 泵,血糖控制監(jiān)測方法,尿糖 指端毛細(xì)血管血糖 靜脈血糖 糖化血紅蛋白 HbA1c 果糖胺 血糖圖 CGMS,可自我監(jiān)測,血糖水平的自我監(jiān)測（SMBG）,提高治療安全性和有效性的必要措施 自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式 應(yīng)記錄血糖檢查的結(jié)果 在代謝控制中最好進(jìn)行血糖測定。用胰島素治療的患者和妊娠期病人必須測血糖，用口服降糖藥的病人也最好測血糖。測

51、血糖也是防止低血糖的發(fā)生的重要措施。,血糖 （即時血糖） 與進(jìn)餐無關(guān)的血糖變化：情緒、運(yùn)動、生活方式變換，特殊事件 與進(jìn)餐有關(guān)的血糖變化： 標(biāo)準(zhǔn)時點為：三餐前和餐后 2小時及晚睡前（7次/日） 簡易時點為：三餐前和晚睡前，或早餐前和三餐后2小時（4次/日）,平時血糖的監(jiān)測,自我血糖監(jiān)測的步驟 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少。 血糖控制差或不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制。 尿糖的自我監(jiān)測 尿糖的自我監(jiān)測是血糖自我監(jiān)測不能實行時的替代方法，尿糖的控制目標(biāo)是陰性。 對將要發(fā)生的低血糖無警示作用。 在一些特殊情況下，如腎糖

52、閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測無用。 在生病期間一定要檢查尿中的酮體。,糖化血紅蛋白與平均血糖水平的相關(guān)性,非肥胖的2型糖尿病僅餐后血糖高：,停藥或改糖苷酶抑制劑,繼續(xù)目前治療,加強(qiáng)飲食和運(yùn)動治療或加雙胍類或增敏劑,根據(jù)FBG改用SU類降糖藥,非肥胖的2型糖尿病空腹血糖輕度升高：,減量-停藥或改糖苷酶抑制劑,繼續(xù)目前治療,加強(qiáng)飲食和運(yùn)動治療或加雙胍類或增敏劑,根據(jù)FBG改用其他SU類降糖藥,非肥胖的2型糖尿病空腹血糖中度升高：,減量-停藥或改格列喹酮格列齊特,繼續(xù)目前治療,加強(qiáng)飲食和運(yùn)動治療或加雙胍類或增敏劑,加用胰島素治療,非肥胖的2型糖尿病空腹血糖重度升高伴酮癥：,減量或改

53、口服藥,繼續(xù)胰島素治療,加強(qiáng)飲食和運(yùn)動治療或加雙胍類或增敏劑或糖苷酶抑制劑,調(diào)整胰島素劑量,肥胖的2型糖尿病僅餐后血糖升高：,無需藥物治療,加強(qiáng)飲食和運(yùn)動，治療加用糖苷酶抑制劑150mg/d 或二甲雙胍750-1500mgd,肥胖的2型糖尿病飲食及運(yùn)動治療后空腹血糖輕度升高：,加用SU或瑞格列奈,二甲雙胍加至1500mg/d,加用糖苷酶抑制劑或瑞格列奈,肥胖的2型糖尿病飲食及運(yùn)動治療后空腹血糖中度升高：,增加二甲雙胍劑量或加糖苷酶抑制劑,使用胰島素,肥胖的2型糖尿病空腹血糖重度升高伴酮癥：,減量或改口服藥,繼續(xù)胰島素治療,加強(qiáng)飲食和運(yùn)動治療或加雙胍類或增敏劑或糖苷酶抑制劑,調(diào)整胰島素劑量,空腹

54、高血糖的原因 藥物作用在夜間減弱 “黎明”現(xiàn)象 Somogyi現(xiàn)象,臨床工作中的胰島素抵抗評估,臨床評分 2型糖尿病或高血壓或心梗家族史2分 腰/臀比(WHR)0.851分 血壓140/90mmHg1分 甘油三酯1.9mmol/L1分 血尿酸386.8umol/L1分 脂肪肝（GT25IU/L或B超顯示）1分 3分 3分3分+IGT，DM或 無胰島素抵抗 可疑抵抗3分+NGT+FINS15mu/L抵抗,細(xì)胞胰島素分泌功能的臨床評估,血糖水平是細(xì)胞功能最直接的反映，血糖相似，有胰島素抵抗者細(xì)胞功能比胰島素敏感者好。 胰島素水平，一般說來細(xì)胞功能未受損者，糖負(fù)荷刺激后血胰島素水平可比其空腹值升高6

55、倍（甚至6倍），低于5倍可能已有問題。 空腹及糖刺激后血漿胰島素與糖的比值 精氨酸刺激試驗 胰升糖素刺激試驗,糖尿病腎病,微量白蛋白尿的檢測方法,計時尿尿白蛋白排泄率（UAER）測定： 20-200g/min或30-300mg/24h 晨尿或隨機(jī)尿MA的檢測： 尿白蛋白肌酐比（ACR）： 30-300mg/g （美國） 2.5-25mg/mmol（歐洲） 尿白蛋白濃度： 30-300mg/L,持續(xù)性白蛋白尿,在1-6個月內(nèi)，收集3次24小時尿標(biāo)本作微量白蛋白測定，其中2次在20-200g/min之間或3次以上的UAER平均值在上述范圍內(nèi)。,治療(一),控制血糖水平：使空腹血糖達(dá)5.67.0mm

56、ol/L,餐后血 糖達(dá)8.0mmol/L，HbA1c20ml分者可加5g/日，5ml分者僅能用約20g/日蛋白質(zhì); 限制脂肪攝入 限鈉,治療(二),控制血壓水平：血壓140/90mmHg時就應(yīng)開始降壓治療, 控制在135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受體阻斷劑最好, 鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護(hù)腎臟作用不如 ACEI； 治療高血脂； 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI): 作用機(jī)理 A. 阻滯 A形成，使緩激肽增加，降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓從而糾正腎小球高濾過狀態(tài)，減少蛋白尿，目前已證實ACEI還可以直接改善腎小球毛細(xì)血管的選擇濾過作用; B. 降低系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)的吞噬作用，從而減少了因

57、蛋白尿?qū)е碌南的ぜ?xì)胞增生及小管間質(zhì)纖維化;,治療(三),C.促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶降解，使已形成的細(xì)胞外基質(zhì)部分得以降解; D.抑制A誘導(dǎo)的纖維蛋白溶酶原激活抑制物PAI1生成的能力，使PAI1減少; E.抑制腎小管對鈉重吸收作用; F.抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)興奮性; G.增加胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗;,治療(四),H. 以上作用不依賴其降壓作用，即使不伴有高血壓 者也可用此藥效果也好; I . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于 伴有低腎素低醛固酮者或型腎小管酸中毒者， 因為可以加重高血鉀; 血管緊張素受體拮抗劑(AT1Ra):能特異性抑制全身及局部器官組織的自分泌與旁分泌A的生物效應(yīng)，作用與ACEI相似，因為對激肽無影響，可以無咳嗽副作用; 腹膜透析與血液透析; 腎移植。,預(yù)后,蛋白尿是中年DM患者致殘致死的一個常見和重要的危險因素，伴蛋白尿者有較高的血壓和血漿膽固醇。 蛋白尿與腎和心血管高死亡率有關(guān)，蛋白尿與腎功能衰竭有因果關(guān)系，1型DM蛋白尿與腎病、腎功能衰竭關(guān)系最密切，而2型DM蛋白尿與心血管病的關(guān)系較腎更密切。 1型DM出現(xiàn)蛋白尿，45在55歲以前死于尿毒癥，其次是冠心病。而2型DM出現(xiàn)蛋白尿后冠心