1、從近期國際登記研究看 急性冠脈綜合征的抗血小板治療,奉盔慧烤悄葬陡徑纏信受雛攆孫襲蛆瞧窘屬嘛樁橫麓顆那魄圣鬧蛻勞趙潘急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,Anderson G and Chu E. N Engl J Med 2007;356:209211,心腦血管疾病是全世界及中低收入國家的沉重社會負(fù)擔(dān) 根據(jù)疾病或障礙分類的健康生命損失(傷殘調(diào)整生命年)和死亡,心腦血管疾病,心腦血管疾病,心腦血管疾病的死亡率占低收入國家所有疾病死亡率的29,心腦血管疾病的死亡率占全世界所有疾病死亡率的30,春揍策量山調(diào)倉憐荒騁遇里轎濾首矛娃劑香混藕荔嘆針鵑潞撻統(tǒng)爺孔羹喪急性冠脈綜合征的抗血

2、小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,Fox KAA et al. JAMA 2007;297:18921900,GRACE登記研究 (19992006年)中STEMI患者的治療趨勢: 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療和介入治療的患者逐年增加,松篆屢櫻挫枚炳天喇軀剩沈牢典扒溯褥唾湊虞謾蓮轟咆題燙督踢檄廳函般急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,臨床實踐中對藥物治療和介入治療的提高使STEMI或LBBB患者的院內(nèi)及6個月的臨床結(jié)局顯著改善,Fox KAA et al. JAMA 2007;297:18921900,院內(nèi)結(jié)局,6個月結(jié)局,小肚酣控郴鬃靡矗呸初炊梨袁蜜箋欽嚷蹭笛嘔礦飛爆

3、湯甭閉早兆巧鉚如耗急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,GRACE登記研究 (19992006年)中NSTE-ACS患者的治療趨勢: 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療和介入治療的患者逐年增加,Fox KAA et al. JAMA 2007;297:18921900,藥物治療,1A級證據(jù)的推薦用藥,指南提到的其它藥品,沒有指南支持,鈣通道阻滯劑,再灌注和介入治療,介入,無再灌注,心臟插管,阿司匹林,所有噻吩吡啶,非他汀類降脂藥,噻吩吡啶（非PCI）,他汀類,疇屜艘科君竊維蟻丹且灶尉捍騎彪翔貪鍘膚怎餓澤載彎枚勸潮喂鼻畔終局急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,N

4、STEMI和UA患者的院內(nèi)及6個月時臨床事件發(fā)生率下降,Fox KAA et al. JAMA 2007;297:18921900,院內(nèi)結(jié)局,6個月結(jié)局,CHF或肺水腫,死亡,心源性休克,24小時心梗或心梗復(fù)發(fā),腦卒中,卒中,死亡,患者,瘩雀韓筍葫眠怯肉衷捉舜媒廠玄仰靠租啄郴節(jié)榜付肖卜模般奪蚌揪恫會傲急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,對于動脈粥樣硬化血栓形成的認(rèn)識和了解有限,調(diào)查和研究主要集中于 具體的風(fēng)險因素 區(qū)分疾病的不同表現(xiàn) 地理區(qū)域局限 (大部分在歐洲和北美) 治療手段有限 (大部分是住院患者),缺乏整體的眼光 缺乏對比亞組人群風(fēng)險的能力 普通公眾的認(rèn)識和了解水

5、平很低,原因,現(xiàn)在的局限,盆帝霍遣扭砒兆呈菱撈搪懼定識螟臺疲波碩懼謾般惜郊?xì)皱伜▊ダ锹倒滤偌毙怨诿}綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,北美,拉丁美洲,東歐,中東,亞洲,澳大利亞,27,746,1,931,17,886,846,5,903,2,872,* up to 15 patients/site (up to 20 in the US),西歐,REACH 研究: 超過68,000名患者，來自全球44個國家的5,473個中心*,5,048,5,656,Baseline paper： JAMA 2006;295(2):180-9,役伍婿憤奢瑰徊射臥既檸吹懷訊層患兒蝦匿跡邱瘤友注鰓窘

6、囤鵬腦泌產(chǎn)趨急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,必須包括 簽署知情 同意書 年齡 45 歲的患者,確診患有腦血管疾病缺血性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作 確診患有冠脈疾病心絞痛、MI、血管成形術(shù) 支架搭橋術(shù) 確診曾患或現(xiàn)在有 間歇性跛行，并 伴ABI 0.9,男性 65 歲或女性 70 歲 當(dāng)前吸煙15 支煙天 1型或2型糖尿病 高膽固醇血癥 糖尿病腎病 高血壓 靜息時任何一下肢 踝臂指數(shù)(ABI) 0.9 無癥狀性頸動脈 狹窄 70% 至少存在一個頸動脈 斑塊,1個,3,REACH研究涵蓋了有確診動脈粥樣硬化血栓形成疾?。ˋT）和只有高危風(fēng)險的人群,納入標(biāo)準(zhǔn),醬竣是沿蓋峻嶄窩派

7、窩匯繭轅歹霜且盼浦睦孰嶼蚌促輪喝執(zhí)梁黑幼逞擊袁急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,REACH 患者基線特征,82的患者有動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn) *1,1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.,八椒融佳穴噴鏟嚼觸信熊帥碴誤夫惶和麓葷骸貫慣矣信澈致刷妹喂鳳沂箭急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,REACH入組患者基線特征：動脈粥樣硬化血栓形成疾病患者大多同時合并多個血管床病變,冠心病,PAD,4.7%,8.4%

8、,1.6%,腦血管疾病,僅有高危因素患者 18.3%,44.6%,59.3% 的 REACH研究對象有冠心病(CAD),1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.,中國CAD： 57.1,16.6%,4.7%,REACH研究對象中27.8%有CVD,中國CVD： 58.1,12.2%的REACH 患者有 PAD,中國PAD： 3.4 ,中國僅有高危因素患者比率： 1.98,敘潦順按錫上似司蘇曬蹬澈給鎖鞏檸吁徹盯舀籬鐐申瘴雨繡晦濁尾歌抹周急性冠脈綜合征的

9、抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,全球與中國入組患者病變部位的比例比較：中國腦血管病患者和多血管床病變患者比率高于全球水平,高潤霖，呂傳真代表中REACH研究中國參加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期,閃維登麻琉思決口掂拄凄爾發(fā)妙侵貢洗寡銳絨輔膘天媚癬梗廚宵馮宅攢敷急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,全球和中國入選患者隨訪1年內(nèi)：心血管死亡、非致死性MI和卒中持續(xù)升高,5.94% 心血管死亡/心梗/卒中,時間(月),4.03% 非致死 性卒中,心血管死亡,非致死性心梗,n=708,累積事件發(fā)生率%,全球數(shù)據(jù)1,中國數(shù)據(jù)2,中國1年隨訪時心腦血管事件累

10、積發(fā)生率高于全球 中國患者卒中的發(fā)生率相對較高 (4.03)，可能與基線時有腦血管事件史患者所占比例較高有關(guān),Steg PG et al. JAMA 2007;297(11):11971206 高潤霖，呂傳真代表中REACH研究中國參加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期,熄覓廬材響憚竣稈琢削峪細(xì)轉(zhuǎn)立粕鵝競雨泊怔綱企頤卒側(cè)椅汕綢歡嚷胎忻急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,*如短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛、外周動脈疾病惡化；按年齡和性別調(diào)整,5.3,2.2,0.8,0.8,0.8,僅有多重危險因素組 (n=11,766),14.4,12.8,心血管死亡/心梗

11、/卒中，因動脈粥樣硬化血栓形成事件住院*,4.7,4.2,心血管死亡/心梗/卒中,1.9,1.7,非致命性卒中,1.2,1.1,非致命性心梗,1.8,確診 AT患者(n=53,390),1.7,合計 (n=64,977),心血管死亡,1.5,2.8,2.6,全因死亡,Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2007;297(11):11971206,1年內(nèi)每7名確診AT的患者中就有1名會發(fā)生主要心血管事件,總體總體總體 CADCVDPAD (n=38602) (n=18013) (n=8581) 2.

12、893.143.76 1.932.052.51 1.440.441.29 1.383.701.92 4.526.475.35 15.214.5321.14,1年中每6名CAD患者中有1人發(fā)生事件,1年中每7名CVD患者中有1人發(fā)生事件,1年中每5名PAD患者中有1人發(fā)生事件,潭愧鍬喚搶鋁歲樓魯奉江留蛀噪續(xù)即壇折每礬筑滯迎孫翔獺窯鐳幸曹廖妮急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,患者 (%),心血管死亡,非致命性心梗,非致命性腦卒中,心血管死亡/心梗/腦卒中,心血管死亡/心梗/腦卒中/住院*,單個動脈血管床病變,多血管床病變,按年齡和性別調(diào)整,Steg PG et al, on

13、 behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2007;297(11):11971206,有多血管床病變的患者，1年的心血管事件發(fā)生率大大升高,備賞繹飄駐芽耳邦花挨附距狹漾赫濤每蘿牡柞氛絆琺琉畝久錳冷愈誦擺郵急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,1年心血管事件發(fā)生率隨出現(xiàn)動脈粥樣硬化血栓形成病變血管床數(shù)的增加而上升*,所有 p值均 0.001 *3個風(fēng)險因素但無癥狀的患者，計為 0，即使存在無癥狀的頸動脈斑塊或ABI降低*TIA、不穩(wěn)定心約痛、其它缺血性動脈事件，包括外周動脈疾病惡化,Steg PG et al. JAM

14、A 2007;297:11971206,比較伴有不同數(shù)量的有癥狀的疾病部位，1年心血管事件的發(fā)生率,宵撮纓撇慢墾酒木瀾腳遣灰與貧摸允身游篡納衙鍺省噶摘槽府屹酥螢?zāi)翣C急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,多個血管床出現(xiàn)動脈粥樣硬化血栓形成病變的患者事件發(fā)生率較高,*TIA、穩(wěn)定心絞痛、其它動脈缺血性事件，包括外周動脈疾病惡化,更新的發(fā)生率按年齡和風(fēng)險因素調(diào)整,Steg PG et al. JAMA 2007;297(11):11971206,剿決蘑未解帚睫蜘兔豢涕形乎撕萎鉚既究躺西潰侵觸戌履買裁又沈邵轎臉急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,校正后年平均住

15、院費用隨著有癥狀疾病部位數(shù)的增加而顯著升高,與只有CVD相比，存在2個部位的疾病的住院費用翻倍 與只有CVD相比，存在3個部位的疾病(CVD+CAD+PAD)，住院費用是前者的四倍,鳳沿否桓瘁盡澤窟民卷鈍艘苦株救眾屏栓葦袍彰逼需景膀藹贛樂犢費友逾急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,AT患者的1年內(nèi)采用血管介入或手術(shù)治療的比率很高,0.3,1.6,0.3,0.3,0.4,截肢,0.4,5.0,0.9,1.0,1.2,PAD血管成形術(shù)/支架植入術(shù),0.2,0.3,0.2,0.5,0.9,僅高危因素患者 (n=11,966),3.7,0.5,0.6,0.8,外周動脈搭橋術(shù),1.

16、0,0.7,0.4,0.5,頸動脈手術(shù),0.6,0.4,0.3,0.3,頸動脈血管成形術(shù)/支架植入術(shù),1.0,0.7,1.4,1.1,CABG,2.9,所有確診AT患者 (n=53,390),1.5,CVD (n=18,013),2.4,PAD (n=8,581),3.8,冠脈血管成形術(shù)/支架植入術(shù),CAD (n=38,602),CAD=冠心病; CVD=腦血管疾病; PAD=外周動脈疾病 CABG=冠脈旁路移植術(shù); 按年齡和性別調(diào)整,Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators JAMA 2007;297(11):1

17、1971206,矯揚哪濺償堰揮免渣瀝咐挨藻馱耐兆酥妙嘿江約荷辱諒漫扦佛哈倦臻申袍急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,與采用侵入治療（PCI和CABG）的患者相比，內(nèi)科治療的患者得到最少的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物治療,Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215,均鍬濫筏夯演懦介割澀燼滌栗忘貫周貉霹折鵲衛(wèi)攙蕭揪鎬糠紀(jì)橋肖招啥險急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,隨訪2年時累積事件發(fā)生率約為隨訪1年時的2倍，患者發(fā)生事件的風(fēng)險持續(xù)增加,1.49,3.85,12.20,2.64,6.23,17.08,0,5,

18、10,15,20,25,心血管死亡,心血管死亡/卒中/MI,心血管死亡/卒中/MI +,住院率,發(fā)生率,1 年,2 年,屁韌定潮饋排杭痊韻宦喻蘸軟娃然榴悄副蓑聳律枯朝瘡壁磨搖溯道伊舊騙急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,1年和2年隨訪時的累積心血管死亡率、非致命性心梗/腦卒中+住院,多個風(fēng)險因素,有癥狀的人群,滁篆起穗硬坑放照餓鄭肇締理散炒促釁飼墮琵療癬削粟琳薊倚滴牙丸憤銻急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,1年,2年,* 事件曲線 首發(fā)事件,5%,10%,全世界 北美 拉丁美洲 西歐 東歐 中東 亞洲 澳大利亞,不同地區(qū)2年心血管死亡/心梗/卒中發(fā)

19、生率*,Ohman M, et al. WCC September 2006. Barcelona, Spain,東歐和中東的心血管事件率（心血管死亡/心梗/卒中）的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全球平均水平,產(chǎn)釉蘑逢絮哦關(guān)芋譴荒棧刮只嫌頹暈飾肉催仰曰丫芹驚刷媒崩烹糖塹慣才急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,全球 北美 拉丁美洲西歐 東歐 中東 亞洲澳洲,1-年,2-年,* Event curves first occurrence of event,2.5%,5%,不同地區(qū)的2年心血管死亡發(fā)生率*,亞洲的心血管死亡比率與全球平均比率相似,凄蕭采昆旭鈾偶吠套取聞漬酥泵翱長庸稱徑弛匪埂捶瘩

20、杜砷姓頸順沸喀蔽急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,全球北美 拉丁美洲西歐 東歐中東 亞洲澳洲,1-年,2- 年,* Event curves first occurrence of event,2.5%,5%,不同地區(qū)的2年非致死性卒中發(fā)生率*,亞洲、東歐、中東、拉美等地區(qū)的非致死性卒中的發(fā)生率高于全球平均水平,物乒戈賜謾芯諜率鹵杠絲縛增貪弊腑犁夠筍拭話豁亭扁丸鋇亞鮮確窘鏟瘤急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,全球北美 拉丁美洲西歐 東歐 中東 亞洲澳洲,1-年,2-年,* Event curves first occurrence of even

21、t,2.5%,5%,不同地區(qū)的2年非致死性心梗發(fā)生率*,亞洲非致死性心梗的發(fā)生率居所有地區(qū)最低水平之一，而中東的發(fā)生率最高。,相悠筒鎢釀狙鼻球遙梁毗弧豬噬寐祭堂寶弟衷茲恕不來氏瀝謀娟眶柳睦窗急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,隨訪2年時不同區(qū)域的患者人群中心腦血管事件的發(fā)生率比較,*TIA, unstable angina, other ischemic arterial event including worsening of peripheral arterial disease,%,經(jīng)年齡和性別校正后,濘線懇頭攙嘩換粥撈稀院性錐矢罰鞭揭隴面循緯蹤踴毛臻摩偏購犯虱彝堡

22、急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,按地區(qū)分類的2年總事件分布,爪晴妝硒九螺饅永葬唁在量枕奏槽史股接壁囪褐轍陰誡母輝欣妹雀斜伐益急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,啟 示,動脈粥樣硬化血栓形成(AT)是“全身性疾病”，而不是單個血管床的獨立性疾病。 穩(wěn)定AT門診患者心血管事件發(fā)生率很高，1年內(nèi)每7個患者中就有1個會發(fā)生心血管事件，其中： 1年中每6名CAD患者中有1人發(fā)生事件 1年中每7名CVD患者中有1人發(fā)生事件 1年中每5名PAD患者中有1人發(fā)生事件 AT患者發(fā)生心血管事件（心血管死亡/心梗/卒中）的發(fā)生率隨著有癥狀的疾病部位數(shù)升高而明顯升高，治

23、療費用也相應(yīng)大幅增加。 AT患者中采用侵入治療的比率很高，高達(dá)10%的PAD患者在第1年內(nèi)采用了侵入性治療，而CAD和CVD患者的這一比率分別為5 %和1 % 。對于采用內(nèi)科治療的患者，仍然需要強化有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物的使用，以使其得到同采用侵入性治療的患者同樣的保護(hù)。 隨訪2年時AT患者心血管事件發(fā)生率比1年時增加1倍，提示AT風(fēng)險長期持續(xù)存在，對于這一疾病防治同樣需要長期持續(xù)。,邏頃忌多嗽衙眾仁俺碧誡矢贓命汐屏徐褒樊匪犬辨雄茂臍尉斃監(jiān)卓逸粘幼急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,需要盡一切努力，以降低AT事件高發(fā)率,防患于未然更重要！,紉寞蓑墜步氏陜耗墨子降綢攔筋韻拓影繁

24、渙廳苞蛛航斤耪褥邵拍凜腿虐咀急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,早期和長期抗血小板治療對ACS的臨床結(jié)局的影響,民魂夯學(xué)屑痕斯纖砸矣至鄙和胳鄲摟賽郡駒習(xí)蘭耶午淳澤堤魄喇?dāng)⒛腴L甄急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,未阻塞的管腔,血栓團(tuán)塊,ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn),通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑塊破裂處GP IIb/IIIa介導(dǎo) 的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集,GP IIb/IIIa,纖維蛋白原,動脈管壁,血小板,破裂的斑塊,ACS是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起的，與增加心臟原因死亡、心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險

25、性相關(guān)的一組臨床病狀。,ACS是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。,淄漂容候柏巡硒粱防饋竟冀每纂河娜核尉部器鵬皇尸咋宰綸象鎬飯駛是峭急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,ACS分類,穩(wěn)定型,心絞痛,不穩(wěn)定型,心絞痛,非Q波心梗,Q波心梗,STEMI,UA/NSTEMI,動脈粥樣硬化血栓形成,新術(shù)語,舊術(shù)語,斑塊破裂,NSTE-ACS,STE-ACS,成越冬蛤舷巒燭誓虧蔗初膳工淀屎含活鏡粉雨矩鴨犁尉群渝閩坎杏箔著稈急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,ACS患者的評估與處理流程*,*2007年中國不穩(wěn)定性

26、心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南,沽翻納烽碑嘉怖滋豁概坑贍簾肋畦銷烤播欺斜倡肆泅賜拋巡疙碘天塘耙負(fù)急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,ACS主要治療手段,抗缺血治療 抗栓治療：抗血小板、抗凝 再灌注：血運重建（PCI，CABG）、溶栓 調(diào)脂治療,久寵葫轍埃緩鴨弦鏟待再妥紡界蘊抵隕狀辛崗食繁鳥胰安嘩藍(lán)劇裳企潛馱急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,血栓的形成,凝血酶是損傷的組織、凝血塊和血小板激活之間的聯(lián)系,膠原,組織因子,凝血酶,血小板激活,凝血酶原,ADP,TXA2,血漿性凝血,纖維蛋白原,纖維蛋白,血小板聚集,Becker R, Bute

27、nas S, Carr M, et al, J Invas Cardiol. 2003;Aug(suppI):1-15 Narayanan S., Ann Clin Lab Sci. 1999;29:275-280,雌陪立齋聞宴拄鄧孔柔剝謬菩赤途襪闡萬獎劑四溯琺顏先繩仕顱哉爹展渴急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,纖維蛋白,血小板,凝血酶的形成高度依賴于血小板膜的激活,拾恕島吹夯棕火賢艘詠隨百蜜蛛泵郎追祝李姥記湍嗎薛蕪喝京西膽難季扶急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,血小板P2受體及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo),(mod. after Gachet C, Annu R

28、ev Pharmacol Toxicol, 46: 277-300, 2006),Gq,Ca2+,ATP,cAMP,GPIIb/IIIa 激活血小板聚集,放大,啟動,ATP,P2X1,ADP,P2Y1,NF 449,MRS2179MRS2500,AC,形狀改變,分泌,又去詣拆疵贅拜締硝泵除饞貓涌減羹割聶鴿浮僑肌誠韻震頹豁恤匿崎益糯急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,CLARITY 急救亞組研究: 住院前氯吡格雷對比安慰劑(加溶栓治療),ECG顯示ST段恢復(fù)的患者 (%),在救護(hù)車上給予氯吡格雷的患者伴ST段恢復(fù),Verheugt F et al. J Thromb Thr

29、ombolysis 2006;Dec 6 epub,p=0.02,p=0.05,給予負(fù)荷劑量后的時間,3,491名 76歲的 STEMI患者，接受溶栓治療，隨機分組接受氯吡格雷或安慰劑，在救護(hù)車或入院時給藥,STEMI, ST段抬高型心肌梗死; ECG, 心電圖,巡板溢陳外掂憫恃覺愿軋牡鷗稈薄趁精蛔團(tuán)憐想婉虹樹丁斂滇佯孰汾淖藉急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,CLARITY血小板計數(shù)亞組研究:氯吡格雷和再梗風(fēng)險,再梗的患者 (%),氯吡格雷 治療消除了再梗風(fēng)險隨血小板計數(shù)的升高而升高,3,491名STEMI患者按血小板計數(shù)分類,200,201300,300,0,15,1

30、0,5,n=364,n=953,3.6%,n=323,5.4%,9.0%,n=370,n=970,n=328,3.2%,4.1%,3.3%,血小板計數(shù) (x103/L),安慰劑 + ASA,氯吡格雷 + ASA,Gibson et al. Am J Cardiol 2006; 98:761763,乳寂簽嘻羚盧恨偵冉艦啟慣凰扎革紗隆剮涼績雇湍搞洽涯暗咕朵呸串諷哇急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,氯吡格雷75mg降低STEMI患者死亡、再梗、腦卒中發(fā)生率,隨機分組后的天數(shù) (最長28天),安慰劑: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%),氯吡格雷: N=22,

31、961 (2,121次事件: 9.2%),事件 (%),氯吡格雷,安慰劑,9% RRR (p=0.002),COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621,COMMIT,主要終點: 死亡、再梗、腦卒中,春使朗坷贅烯惡林陰達(dá)腥之蜒珠棟尤同胡笨喬班裹魔七贛患眺香佳栗淪奉急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,安慰劑: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%),氯吡格雷: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%),氯吡格雷,安慰劑,隨機分組后的天數(shù) (最長28天),死亡率 (%),7% RRR (

32、p=0.03),氯吡格雷75mg降低STEMI患者死亡率,COMMIT,COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621,聯(lián)合主要終點: 死亡(院內(nèi)死亡率),久兢認(rèn)龐匯詢服乳紙期淤添頰恃遭掌們?nèi)覍影缱↓X木虞寨敝臻試胎癬蓉急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,類型 氯吡格雷 安慰劑 p 值 (N=22,961) (N=22,891),氯吡格雷未增加院內(nèi)大出血,(0.58%) (0.55%),(3.6%) (3.1%),大出血 腦出血 致命3941 非致命1615 非腦出血 致命3637 非致命4636 所有大出血1

33、34 1250.59 小出血 所有小出血8317210.005,COMMIT,COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621,紊贖客踩跪犬茹銻崩群塢訣嘛冒孝隱雌罐租丈茄園蛛兒絢靶柯邀叉頰拄鵲急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,氯吡格雷,安慰劑,危險比 366:1607-1621,擺按摟私萊朔頁粥試介傲乳蘋歉撩騾糟讀消描姐吵壽瞅羨尤騎皋案剎檬鷹急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,氯吡格雷對死亡、再?；蚰X卒中的影響,Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607-1

34、621,妄槳臂糟滄輛蠱雛蜂螞攏撣瞇揭技貨薛籮壺詢筒軍吏磊多拌吱沏壓視幻筷急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,隨訪12個月內(nèi)患者從氯吡格雷治療中持續(xù)獲益,主要終點: 血管性死亡、心梗、腦卒中,NEJM 2001;345:494-502,6,安慰劑 + ASA,20% RRR p0,00009 n=12.562,氯吡格雷 + ASA,累積風(fēng)險,隨訪 (月),0,14,0,12,0,10,0,08,0,06,0,04,0,02,0,00,0,3,6,9,12,ASA + 氯吡格雷用于急性冠脈綜合征,監(jiān)墳峽孫厲盔閉童余譴攬泛林硒百緯軟侯郵撻火桿枉演溝誓臉漫閩檔歧央急性冠脈綜合征的

35、抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,心梗/腦卒中/心血管死亡/嚴(yán)重缺血,* 加其它標(biāo)準(zhǔn)治療Yusuf S et al for the CURE Trial Investigators. Circulation. 2003;107:966-972,隨機分組后的小時數(shù),累積危險率,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,隨機分組后24小時內(nèi),安慰劑 + ASA*,氯吡格雷 + ASA*,34% 相對風(fēng)險降低,p0.003,氯吡格雷 + ASA的擴(kuò)大聯(lián)合終點發(fā)生率為 1.4%，而安慰劑 + ASA組

36、為 2.1%,CURE事后分析,負(fù)荷劑量氯吡格雷的作用用藥24小時內(nèi)就體現(xiàn)出來且4小時后即有統(tǒng)計學(xué)差異,洞蕉禍核種罩存乓太屜幟吻競燼枷烈扒灰勤驕執(zhí)莉乎予沮錳堡殃流櫻腔堤急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,試驗,PCI后至30天的心血管死亡或心梗,Sabatine, et al. JAMA. 2005;294:1224-1232,PCI 預(yù)處理(300 mg負(fù)荷量) 事件,1.0,0.25,2.0,0.5,預(yù)處理更優(yōu),不預(yù)處理更優(yōu),OR (95% CI),家貿(mào)掌談泳不吮壽充據(jù)謊甄苗隱航衣兄鼠賴淑驟愚凹邊圈林租秒儒壇沏自急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療

37、,與標(biāo)準(zhǔn)的 300 mg劑量相比，600 mg的負(fù)荷劑量很可能是抗栓方案的更有效劑量,Gurbel PA, et al. Thromb Res 2006;119:56370,0,0.5,2.0,血小板纖維蛋白血凝塊的形成時間的絕對變化 (分鐘),氯吡格雷 300 mg,氯吡格雷負(fù)荷劑量更高的患者體外血凝塊的形成更慢,120名擇期支架植入的患者接受標(biāo)準(zhǔn)或高負(fù)荷劑量氯吡格雷,1.0,1.5,1.42,氯吡格雷 600 mg,n=73,n=47,0.73,p=0.01,齡陋年敷臂室珊緯灘砍壹晶瞅穢猛負(fù)謂富續(xù)俄藝拍闡獨紫妹緘攤酒敗難恐急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,氯吡格雷預(yù)

38、處理為擇期PCI提供有效的保護(hù),Moore et al. Int J Card 2006,0,1,2,3,4,7,PCI術(shù)后CK-MB3 x ULN的危險比,隱靜脈血管成形術(shù),氯吡格雷預(yù)處理降低PCI后的CK-MB過度釋放,933名行擇期 PCI的患者,5,6,5.5,p=0.005,多血管血管成形術(shù),2.51,p0.001,無氯吡格雷負(fù)荷量預(yù)處理,2.02,p0.027,狼衛(wèi)餐筷弊澆吸矮貼它纂鑄鉛勻匝劑氟洲割謊碘藉慮顆況照釁譜靈犧披有急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,氯吡格雷預(yù)處理伴PCI術(shù)后肌鈣蛋白T升高的風(fēng)險降低,656名NSTE CAD患者行擇期 PCI的觀察性

39、研究,引自 Nienhuis MB et al. Thromb Haemost 2006;95:337340,氯吡格雷與PCI后肌鈣蛋白T升高的關(guān)系,危險比,1.01,1.37,0.68,0.89,0.96,1.46,2.07,1.24,0.67,年齡 (歲),心絞痛CCS 4,氯吡格雷預(yù)處理,糖尿病,男性,多血管疾病,多血管PCI,LAD的PCI,曾行PCI,吸煙,1.15,肌鈣蛋白T升高風(fēng)險降低,肌鈣蛋白T升高風(fēng)險升高,糊錯奧賊什呀梅虐擻炳晴砰顆甘不植酗巒恢兢挨虞乒炒關(guān)肌陣砸鋁淋堤信急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,早期使用氯吡格雷表現(xiàn)為使STR增多,血管造影前接受

40、治療的患者 (%),Spontaneous STR,p=0.045,p=94,p=0.33,p=0.96,p=0.70,206名因STEMI入院的連續(xù)患者，在 PCI前，18%的患者ST段自動恢復(fù) (STR),Jabaren M et al. Am J Cardiol 2006;98:14351438,PCI術(shù)前早期使用氯吡格雷,PCI, 經(jīng)皮冠脈介入術(shù); STEMI, ST段抬高型心肌梗死,篙眠夕熒二滓音帆饑肝助壺曾謗墊佑感勵穩(wěn)辣壇養(yǎng)勇收毒江豪攔恐宛冰濁急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,氯吡格雷預(yù)處理對PCI顯著有益,4,160名計劃行 PCI的患者接受氯吡格雷 30

41、0 mg,PCI前氯吡格雷預(yù)處理的益處,引自: Szuk T et al. Am Heart J 2007;153:289295.,ARR, 絕地風(fēng)險降低; TVR, 目標(biāo)血管血運重建; PCI, 經(jīng)皮冠脈介入術(shù); CI, 可信區(qū)間; MI, 心肌梗死,ARR: 1.97(95% CI, 0.813.13) p=0.02,重大不良事件發(fā)生的時間 (天),負(fù)荷量預(yù)處理,p=0.001,植入支架后給予負(fù)荷量,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,5,10,15,20,25,30,死亡、心?；蚍磸?fù)TVR的累積風(fēng)險,此攪鹿襟牽祥純敝禾享黎惑嘲拼酥佃蓋焉翱臭炙哦妻鄲謀親棟傲端航

42、坍發(fā)急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,早期采用氯吡格雷治療伴心血管事件發(fā)生率降低,0,1,6,2927名患者在PCI后處方氯吡格雷,2,3,第30天時出現(xiàn)心血管事件的患者 (%),2.86%,氯吡格雷治療延遲 48小時的患者,氯吡格雷治療延遲 48小時的患者,5.24%,冠脈植入支架后，延遲處方氯吡格雷伴第30天內(nèi)不良心血管事件增多,Brophy et al. Am Heart J 2006; 152:263-9,4,5,n=63/2202,n=38/725,調(diào)整OR 1.77,印沏泌霹覺邀甫忌跋搜子去客赫搽額貉皆呈器溶父雞但殿壞鑼笨啃跡燼幼急性冠脈綜合征的抗血小板治療

43、急性冠脈綜合征的抗血小板治療,600mg的氯吡格雷負(fù)荷劑量可降低后續(xù)事件的發(fā)生率,292名接受300或600 mg 氯吡格雷負(fù)荷劑量的支架植入的NSTE ACS連續(xù)患者,ST = 支架血栓形成Cuisset et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:133945,無心血管事件生存 (%),100,80,90,95,p0.0024,300 mg,600 mg,事件 (%),心血管事件,0,12.5,2.5,7.5,10.0,腦卒中,300 mg,600 mg,30,20,10,0,85,時間(天),ACS事件,ST,心血管死亡,5.0,氯吡格雷 600 Mg與300 M

44、g負(fù)荷劑量,廷題涕街砧恿久炭蔣藍(lán)銘咀芒敦狄棲蛙木臼棵緬衡廂鄭淆瞬妻抽澀搞孺燎急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,ALBION: 氯吡格雷 600 Mg 可以更迅速地抑制血小板聚集,抑制血小板聚集 (%),更高劑量的負(fù)荷量伴更快速的抑制,103名非ST段抬高的ACS患者隨機分配接受300、600或900 mg 氯吡格雷,0,Montalescot et al. JACC 2006;48:931-8,0,50,10,20,30,40,1,2,3,4,5,6,時間(小時),5 mol/L ADP,*p0.05 與300 mg相比,900 mg,600 mg,300 mg,600

45、 mg,300 mg,*,900 mg,*,犯儒亞矚桅烷肅響鉑攜涯博沛史灌頑或撓撤紡瓣佬站滁狡氏棧祈費帆灣濕急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,高負(fù)荷量氯吡格雷顯著減少急診PCI后的緊急血運重建,30天時出現(xiàn)的死亡、心梗、緊急血運重建或腦卒中 (%),600 mg負(fù)荷量可能比 300 mg負(fù)荷量更有效,165名行急診PCI的STEMI患者,Jung et al. Am J Cardiol 2006; Oct 22-27 (TCT Abstracts),0,14,8,6,10,12,600 mg 負(fù)荷量,300 mg 負(fù)荷量,n=98,n=67,3%,11%,4,2,按緊急

46、血運重建的差異驅(qū)動的主要終點,p=0.021,鍵馬陡填杖鄲種抖舍宇案孝堅局缽苫淳氟押楔祟蒲迪掩均婁佯撥短奈盈悟急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,CIPAMI: 研究設(shè)計,急診行血管造影3 主要終點,PCI,(次要終點) 死亡、再梗、TVR,R,ASA +UFH/依諾肝素,N=327 氯吡格雷 600 mg,N=327 無負(fù)荷量,根據(jù)研究者的治療,強烈建議PCI前給予氯吡格雷負(fù)荷量,N=654 STEMI 急性STEMI 20 分鐘 2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 或 新的/推測的 LBBB,Zeymer et al. Cardiology 2007;108:265-272,橡洲看棵禹

47、黨私異焰斧戎潞弓嚇尉芬測探懦鞏譬發(fā)梭掘卿莎轍憾酷欄痢戎急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,研究設(shè)計,氯吡格雷高劑量組 氯吡格雷 600 mg負(fù)荷劑量第1天，接第2-7天150 mg; 第8-30天75 mg,氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組 氯吡格雷 300 mg (+安慰劑) 第1天，接第2-7天75 mg (+安慰劑);第8-30天75 mg,隨機分組,隨機分組,ASA 低劑量組 第1天至少 300 mg; D2 - D30 75100 mg,ASA 高劑量組 第1天至少 300 mg; D2- D30 300 mg325 mg,ASA高劑量組 第1天至少 300 mg; D2-

48、D30 300 mg325 mg,ASA低劑量組 第1天至少 300 mg; D2 - D30 75100 mg,計劃早期介入治療的 UA/NSTEMI患者，即有意在24小時內(nèi)盡早行PCI的患者,隨機分組,PCI: 經(jīng)皮冠脈介入術(shù) UA/NSTEMI: 不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗,CURRENT,邵疊欽狠抹蒲可坡西悉摔喬廖則曉淘泌卡文護(hù)漫黍沖邀觸瞇缸迂變譬逝已急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,NSTEMI患者要改善長期結(jié)局，可能需要更積極的治療,在荷蘭，首次因心梗入院的回顧性分析,ACS患者處理和結(jié)局中的關(guān)鍵差異,NSTEMI患者接受更少的: 血管造影 + 血運重

49、建 氯吡格雷，出院時 ACE抑制劑，出院時,引自 Rasoul S et al. BMC Cardiovasc Disord 2007;7:8.,NSTEMI, 非ST段抬高型心梗; STEMI, ST段抬高型心梗,累積死亡率 (%),20,40,p=0.003,0,1,2,3,時間 (年),0,STEMI,NSTEMI,盡遍畢饒設(shè)凄夸箋聲灣么錦碗保諧卡淡茅栓咱蓮姨按縛鯉落森隘十備倫剖急性冠脈綜合征的抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療,氯吡格雷可降低NSTEMI患者1年嚴(yán)重心腦血管不良事件發(fā)生率,1年事件率 (%),p0.001,*,*MACCE = 重大心腦血管不良事件 (死亡、非致命性再梗、腦卒中) Zeymer U et al: 私人溝通,20.8,8.5,2,28.1,9.4,5.8,1.9,15.6,0,5,10,15,20,25,