1、急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的診斷與治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 于漢力教授,急性心力衰竭的診斷與治療,流行病學(xué)特點,疾病譜的改變：60-70年代瓣膜病為主，80年代以后冠心病、高血壓病為主 人口老化：AMI生存率改善 急性心力衰竭中60-70%是冠心病 AMI合并急性心力衰竭12個月內(nèi)死亡率30%- 40% AMI合并急性肺水腫院內(nèi)死亡率12% 一年內(nèi)死亡率40% 一年內(nèi)再次住院率45% 2個月內(nèi)住院死亡率達30-60%,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心衰的定義 臨床分類 急性心衰的病因 急性心衰的分級 急性心衰的診斷 急性心衰的治療,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的定義

2、,指急性心臟病變，引起心臟排血量嚴重和急劇的下降，導(dǎo)致淤血及組織器官嚴重灌注不足的臨床綜合癥，可伴隨和不伴隨既往心臟病,急性心力衰竭的診斷與治療,臨床分類,急性左心功能不全，急性肺水腫，心源性休克 急性右心功能不全 心律失常和/或心臟前后負荷異常 收縮功能不全，舒張功能不全,急性心力衰竭的診斷與治療,病 因,慢性心力衰竭失代償 急性冠脈綜合征 心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗死伴血流動力學(xué)改變 右室梗死,急性心力衰竭的診斷與治療,病 因,高血壓危象 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動過速） 瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、原有的瓣膜反流加重) 重度主動脈瓣狹窄

3、重癥急性心肌炎 心包填塞 主動脈夾層 產(chǎn)后心肌病,急性心力衰竭的診斷與治療,病 因,非心血管因素 對治療缺少依從性 容量負荷過重 感染，敗血癥，嚴重的肺部感染 大手術(shù)后 腎功能不全 哮喘 濫用藥物 濫用酒精 嗜鉻細胞瘤,急性心力衰竭的診斷與治療,病 因,高心輸出量綜合征 敗血癥 甲亢危象 貧血 動靜脈分流綜合征,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的診斷,臨床特點 癥狀：突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難:30-40次/ 分；強迫坐位，頻繁咳嗽，白色，粉紅色泡沫樣痰，煩躁，大汗，面色灰白，發(fā)紺。 體征：頸靜脈怒張，交替脈，心率快，心音低鈍，S1減弱，P2亢進，奔馬律。原有心臟病雜音，兩肺野水泡音，哮鳴音

4、,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的診斷,心電圖： 可確定心率、心律及幫助確定病因，評價心臟的負荷情況 肺部X線： 可評估心肺的原發(fā)病及鑒別左心衰或炎癥 CT，超聲心動圖，食道超聲： 診斷主動脈夾層，螺旋CT血管造影，診斷肺梗塞,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的診斷,實驗室檢查： 血氣分析 血漿B型腦鈉肽（BNP），是心室釋放的，是對血管張力和容量負荷升高的反應(yīng)，可用以鑒別心衰和呼衰及作為判定急性心衰嚴重程度的信息 有創(chuàng)檢測： 中心靜脈導(dǎo)管，有創(chuàng)心功，冠脈造影,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的分級,根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片改變進行Killip分級： 級：無心力衰竭，無心功能失代

5、償?shù)呐R床癥狀 級：符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：中下肺野濕羅音，室性奔馬律。胸片：肺靜脈高壓、肺充血 級：嚴重心力衰竭：明顯肺水腫、滿布濕羅音 級：心源性休克,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的分級,Forresten分級： 根據(jù)臨床特點和血流動力學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、外周低灌注特點及肺淤血特點 心臟指數(shù)降低（2.1L/min/m2） 肺毛細血管楔嵌壓升高（18mmHg),急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的分級,按照臨床嚴重性分級（根據(jù)末梢灌注情況及肺部羅音） 級：皮膚干、溫暖 級：皮膚濕、溫暖 級：皮膚干、冷 級：皮膚濕、冷,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的治療,治療目標(biāo) 首要目標(biāo)是改善

6、癥狀 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài) 恢復(fù)供血功能 體重減輕或尿量增加 恢復(fù)血氧飽和度 減少肝、腎功能的損害 保持電解質(zhì)平衡和BNP下降,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的治療,儀器監(jiān)測 無創(chuàng)監(jiān)測： 血壓、體征、呼吸、心率、心電、血離子、腎功、血糖等相關(guān)感染、代謝紊亂標(biāo)志物 有創(chuàng)檢查 動脈導(dǎo)管測壓、中心靜脈壓、肺動脈導(dǎo)管,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的治療,急性心力衰竭的一般治療 感染 糖尿病 監(jiān)測代謝狀態(tài) 腎功,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的治療,氧和輔助通氣 保持正常范圍血氧飽和度（95-98%） 吸氧（去泡劑）：適合急性心衰時低氧血癥 無創(chuàng)性正壓通氣，經(jīng)鼻間歇性正壓通氣使用

7、CPAP和NIPPV，能明顯減少需要氣管插管和機械通氣 氣管插管機械通氣,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的治療,氣管插管和機械通氣的適應(yīng)癥 呼吸肌疲勞（少見） 作用：緩解呼吸窘迫 保護氣道免于胃返流損傷 改善肺部氣體交換 保證支氣管灌洗,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的治療,藥物治療 開辟靜脈通道，立即5%嗎啡，0.3mgiv,必要時可重復(fù) 血管擴張劑 對于大多數(shù)AHF病人是一線藥 硝普鈉15ug/kg/min 硝酸酯類 奈西利肽(Nesritide)或BNP（腦利鈉肽） 酚妥拉明,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的治療,選擇血管擴張劑的要求： 起效快，可迅速達峰 半衰期

8、短，以防止蓄積 擴張AV系統(tǒng) 藥效平穩(wěn) 副作用小,急性心力衰竭的診斷與治療,急性心力衰竭的治療,硝酸鹽 在急性左心衰特別是伴有急性冠脈綜合癥的病人，硝酸鹽可以緩解肺充血而不降低每博心輸出量或增加心肌耗氧量，小劑量只能擴張靜脈，劑量逐漸增加時可擴張動脈，包括冠狀動脈。在適益的劑量硝酸鹽可以使靜脈擴張和動脈擴張保持平衡，從而減少左室的前后負荷，而不減少組織灌注。硝酸鹽對心輸出量的作用依賴于治療前的前后負荷及心臟對壓力感受器引起的交感神經(jīng)張力升高的反應(yīng)能力,急性心力衰竭的診斷與治療,硝酸酯的血液動力學(xué)效應(yīng),平滑平滑肌細胞舒張 擴張血管,降低前負荷,降低后負荷,血管阻力,冠脈痙攣,抑制心臟輸出阻力t,

9、PCP / PAP,心室舒張末壓,舒張張力,冠脈血流,心輸出量,靜脈,擴張靜脈 容量血管,小動脈,擴張外周阻力血管,冠狀血管,擴張冠狀血管,最佳O2平衡,O2 消耗,O2 供,PCP = Pulmonary capillary pressure PAP = Pulmonary arterial pressure,急性心力衰竭的診斷與治療,硝酸酯劑量效應(yīng)關(guān)系,V (容量血管),A (傳導(dǎo)血管),小A (阻力血管),基線,硝酸脂劑量,急性心力衰竭的診斷與治療,血流動力學(xué)的強度和作用部位均是劑量依賴性的。小劑量時ISDN通過擴張V血管平滑肌產(chǎn)生擴張V,隨著劑量增加，動脈和小動脈血管也受到影響，從而導(dǎo)

10、致更明顯的低血壓效應(yīng)。,急性心力衰竭的診斷與治療,硝酸酯可能的有益作用,擴張冠狀動脈 降低心臟前、后負荷 使血流向心內(nèi)膜的易損區(qū)重新分布 可用于高血壓危象治療 用于成人呼吸窘迫綜合征 改善心室重構(gòu) 抑制血小板聚集 抑制白細胞黏附于血管內(nèi)皮 保護血管內(nèi)皮防止過氧化 抑制LDL過氧化,急性心力衰竭的診斷與治療,硝酸酯藥物,硝酸甘油NG/GTN 二硝酸異山梨酯ISDN(消心痛) 5-單硝酸異山梨酯5ISMN（ISMN）,急性心力衰竭的診斷與治療,常 用 硝 酸 酯 的 分 類,急性心力衰竭的診斷與治療,急性肺水腫：減少發(fā)病率和死亡率,Influence of different doses of I

11、soket i.v. on the outcome of patients suffering from acute pulmonary oedema Cotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-393,Acute pulmonary oedema:Reduction of morbidity and mortality,大劑量Isoket iv,小劑量Isoket iv,急性心力衰竭的診斷與治療,急性肺水腫:改善氧飽和度,Change in oxygen saturation during treatment with high-dose Isoket

12、 i.v. and low-dose Isoket i.v. Cotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-393,急性心力衰竭的診斷與治療,急性肺水腫:改善脈率和呼吸頻率,Improvements in pulse rate and respiratory rate in patients treated with different doses of Isoket i.v. Cotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-393,急性心力衰竭的診斷與治療,速尿和異舒吉對伴有左心室衰竭的急性 心肌梗塞患者的血液動力學(xué)作

13、用：,Cardiac ouput (litres/min/m?,Pulmonary artery occluded pressure (mmHg),Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 1983,Minutes,Minutes,急性心力衰竭的診斷與治療,抗心肌缺血治療硝酸酯,ESC 急性心力衰竭指南 2005年 硝酸酯用于急性心衰以及急性心衰合并高血壓，小劑量可擴張靜脈，隨劑量增大可特別擴張冠狀動脈。,推薦用法： 硝酸異山梨酯：1-10mg/h，1mg/h起步，可逐步增加劑量至療效滿意 硝酸甘油：20g/min起步，可增加至20

14、0g/min直至療效滿意,Class I: 必須給予 治療的藥物，利益 大于風(fēng)險 證據(jù) B：有單個隨 機臨床證據(jù)支持,急性心力衰竭的診斷與治療,抗心肌缺血治療硝酸酯,ESC 急性心力衰竭指南 2008年 在ACS導(dǎo)致的急性心衰的治療中，硝酸 酯優(yōu)于硝普納，由于硝普納會導(dǎo)致冠脈 竊血 硝普鈉指征：高血壓危象，應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克或二尖瓣反流中使用硝普鈉(SNP)(0.3g/kg/min逐漸滴定至1g/kg/min，直至5g/kg/min)。,急性心力衰竭的診斷與治療,靜脈應(yīng)用硝酸酯的禁忌癥,AMI 心動過速伴低血壓 左室充盈壓正常 如：下壁心梗伴右心梗塞，常依賴充盈壓維持心排血量，如用后

15、左室充盈壓下降則不利 其他：貧血，頭部創(chuàng)傷，青光眼，妊娠或哺乳期婦女，營養(yǎng)不良，嚴重肝腎功能不良。,急性心力衰竭的診斷與治療,AHF時應(yīng)用血管擴張劑的指征和劑量,急性心力衰竭的診斷與治療,硝普鈉,靜點后立即起效 停藥后可維持1-10分鐘 同時擴張動靜脈 較易控制 需監(jiān)測血壓 慎用： 肝腎功能不全 心腦血管供血不足 高顱壓 肺功能不全 甲功不全 VB12缺乏癥,急性心力衰竭的診斷與治療,利尿劑,指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留的癥狀和體征即可應(yīng)用利尿劑 類建議，B 級證據(jù),急性心力衰竭的診斷與治療,利尿劑,袢利尿劑：速尿，特舒尼，丁尿胺，利尿酸，靜脈30分鐘起效，1-2小時

16、達高峰 噻嗪類：氫氯噻嗪，美托拉宗，1-2小時起效，持續(xù)6-12小時 腦利鈉肽(BNP) 腺苷受體拮抗劑,急性心力衰竭的診斷與治療,利尿劑,用法： 持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達到靶劑量比單獨大劑量應(yīng)用更有效。 噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。 袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用 b類建議，C 級證據(jù),急性心力衰竭的診斷與治療,利尿劑,急性心力衰竭的診斷與治療,引起利尿劑抵抗的原因,血管內(nèi)容量減少 神經(jīng)激素作用 容量減少后Na+吸收反彈 遠端腎單位

17、肥大 腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDs） 腎灌注減少（低心輸出量） 口服利尿劑腸道吸收減少 與藥物或飲食無關(guān)（高鈉吸收）,急性心力衰竭的診斷與治療,利尿劑抵抗治療,限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查 低血容量時補充血容量 增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑 靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效） 聯(lián)合利尿劑治療 呋噻咪+HCTZ 呋噻咪+螺內(nèi)酯 Metalozone+呋噻咪（此聯(lián)合在腎衰時同樣有效） 利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 減少ACE 抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACE 抑制劑 若上述治療措施無效考慮超濾過或透析,急性心力衰竭的診斷與治療,正性肌力藥

18、,有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴張劑劑量合理時無效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥 a 類建議，C 級證據(jù) 正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負荷，故有潛在的危害性,急性心力衰竭的診斷與治療,正性肌力藥,洋地黃類 機制：抑制Na+-K+-ATP酶，從而增加Ca2+-Na+交換，減低受體活性。常用西地蘭。 用法：0.21.2mg/24h。 禁忌癥：竇緩， AVB，頸動脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚梗阻型心肌病，低血鉀及高鈣血癥。,急性心力衰竭的診斷與治療,正性肌力藥,多巴胺 低濃度2g/kg/min，作用于外周血管上的多巴胺受體，直接和間接地降低外周阻力（心、腦、腎、冠脈） 中等濃度 2g/kg/min，激活腎上腺素能受體，可增加心肌收縮力 高濃度 5g/kg/min，作用于腎上腺素能受體，使外周血管阻力增加，對于心衰患者有害，低血壓者可用,急性心力衰竭的診斷與治療,正性肌力藥,多巴酚丁胺 興奮1、2受體，產(chǎn)生劑量依賴性的正性肌力作用和變時作用，反射性地降低交感神經(jīng)緊張性，從而降低血管阻力。小劑量可緩和地使血管擴張，大劑量可使血管收縮，但有個體差異。 用法： 開始劑量：23 g/kg/mi