1、腎功能檢查與腎臟病理檢查,石家莊腎病醫(yī)院腎內(nèi)科 樊博芳,腎臟常規(guī)檢查的臨床意義,面對一張腎臟常規(guī)檢查結(jié)果，需要回答的問題 結(jié)果是不是正常 有何臨床意義 為什么選擇這個檢查 哪些因素影響檢查結(jié)果：敏感性和特異性,腎臟常規(guī)檢查的臨床意義,診斷意義 病因診斷 定性診斷 定位診斷 功能診斷 指導治療 評估預后,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎球囊,近端小管,細段,遠端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,濾過功能,重吸收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮 重吸收：少量水、鈉 調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,集合管,遠端腎單位,腎臟的生理功能,生

2、成尿液 水、代謝產(chǎn)物、廢物 保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 調(diào)節(jié)細胞外液量 調(diào)節(jié)細胞外液滲透濃度 調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能 分泌激素 :腎素 腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 前列腺素族 紅細胞生成素 降解部分內(nèi)分泌激素 作為腎外激素的靶器官,腎小球濾過 腎小管重吸收、排泌,腎臟的解剖和生理功能,腎小球 濾過血漿，生成原尿 腎小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等 排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等 濃縮稀釋功能 腎血管 充分的血流量，保證腎臟的正常功能,腎臟疾病的腎臟常規(guī)檢查,尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學） 腎功能檢查：腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流

3、量測定 腎臟活體組織病理檢查 腎臟內(nèi)分泌功能檢查 腎素血管緊張素系統(tǒng) 激肽釋放酶激肽系統(tǒng) 前列腺素 1,25-二羥膽骨化醇,腎功能檢查法,腎功能檢查的意義,評估腎臟損害的程度 評估預后 評價治療效果 指導調(diào)整藥物用量,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定,腎小球濾過率（GFR） - 評價濾過功能最重要的參數(shù) -單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量 GFRUx V / Px 120-160ml/min 腎血漿清除率（clearance） - 單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物質(zhì)在腎小管

4、內(nèi)不被重吸收也不排泌， 只由腎小球濾過，則濾過率與清除率相同 GFRCx Ux V / Px,各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式,“標準”物質(zhì)： 菊粉 臨床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素腎小球濾過率測定 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,原理 : 從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球濾過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。 方法: 清晨空腹平臥 靜脈滴注10%菊粉溶液，同時放置導尿管 測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定

5、在10mg/L(Pin) 同時每分鐘尿量穩(wěn)定(V) 測定尿中菊粉濃度（Uin),計算：Cin=Uin V /PinGFR 正常參考值 男：127ml/min，女：118ml/min 80-120ml/min 優(yōu)點：準確反應(yīng)GFR 目前是測定GFR的金指標 缺點 操作復雜，昂貴 需時長，臨床應(yīng)用少，主要應(yīng)用于科研,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素腎小球濾過率測定 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響） 內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成穩(wěn)定） 肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排

6、泌量很少。 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去 嚴格控制飲食和肌肉活動量相對穩(wěn)定,標本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運動 3 天 收集24小時尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度（Ucr） 同時取 2ml 抗凝血測血肌酐（Scr）,計算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 糾正Ccr=Ccr1.73/體表面積 *可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min,Cockcroft公式： 140 年齡（歲） 體重(kg) 男性：Ccr= 血肌酐濃度（mg/dL）

7、72 140 年齡（歲）體重(kg） 女性：Ccr= 血肌酐濃度（mg/dL）85 -不適用于老年、兒童、肥胖者,影響因素 血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導致Ccr高于GFR 肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1 藥物：甲氰咪胍 抑制腎小管排泌,肌酐. 臨床意義 較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%， Ccr50ml/min,Cr、 BUN正常) 評估腎小球功能受損程度 指導治療,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 血肌酐、血尿素氮 放射性核素腎小球濾過率測定 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,原理：肌酐只從腎小球濾過，當腎小球濾過功能下

8、降時，血肌酐上升。 留取血標本要求與測Ccr一樣 正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血漿肌酐 53-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性）,腎小球濾過功能血肌酐（ Scr）,根據(jù) Scr 估算 Ccr： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)= 缺點：GFR下降到正常的1/3時， Scr才開始上升 性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因素的影響。,（140-年齡） 體重（kg) 72 血肌酐濃度(mg/ml),(男性）,（140-年齡） 體重（kg) 85 血肌酐濃度(mg/ml),(女性）,臨床意義 一定程度反映腎小球濾過功能損害情況 Sc

9、r的倒數(shù)預測腎功能進展 鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥 腎前性: Scr200mol/L;BUN/ Cr 10:1(mg/dl) 腎性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1,腎小球濾過功能血尿素氮（BUN）,原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物 可全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收 正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 臨床意義: 腎功能損害程度評估（GFR下降到正常的50%以下時，BUN才開始上升,不作為早期指標) 注意其他因素影響：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等、腎前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,腎功能不全分期,Ccr Scr BU

10、N （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 腎功能不全代償期 80-51 9 (氮質(zhì)血癥期） 腎衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒癥期（腎衰竭晚期） 707 28.6,Ccr、Scr、BUN的比較,評估腎功能損害時Ccr較Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器質(zhì)性腎衰竭 BUN/Scr 10:1 腎前性少尿/腎外因素 蛋白質(zhì)分解或攝入過多,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素腎小球濾過率測定-同位素 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 原

11、理：（99mTc-DTPA) 幾乎完全從腎小球濾過并清楚，敏感性與菊粉相仿。 正常參考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1 臨床意義:同Ccr、Cin 優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、簡便、安全、靈敏 缺點： 機體器官將接受一定的輻射劑量 儀器設(shè)備要求較高,價格昂貴 尚缺乏與Cin比較的資料,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素腎小球濾過率測定 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,原理：體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。 正常參考值：1.5mg/L 臨床意義 與BUN、Scr一樣，血2-

12、MG升高，提示GFR降低 優(yōu)點: 不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量等影響 缺點：炎癥、腫瘤等可影響血2微球蛋白的濃度(增高)、腎小管功能障礙也影響。,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素腎小球濾過率測定 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分 從腎小球濾過，98-100%在腎小管重吸收。 缺點：所有影響尿酸代謝的因素都會影響血尿酸水平 意義： 原發(fā)性高尿酸血癥（血尿酸/血肌酐2.5) 繼發(fā)性高尿酸血癥 (血尿酸/血肌酐2.5) 腎功能不全 腫瘤、使用利尿劑、長期禁食和糖尿病導致血酮體增加、子癇等

13、,腎小球濾過功能檢查的臨床意義,診斷意義 功能診斷：主要 定位診斷：腎小球或腎小管、腎血管性損害 定性診斷：腎性、腎前性 病因診斷: 指導治療 估計腎功能,評估疾病嚴重程度 確定治療方案 指導用藥劑量、時間間隔 評估預后 嚴重程度(Ccr) 發(fā)展速度：血肌酐倒數(shù),常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定 腎臟活體組織病理檢查,腎小管功能檢查,近端小管功能測定 遠端小管功能測定 尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗,近端小管功能測定,（一）對小分子蛋白的重吸收功能測定 （二） 尿氨基酸測定 （三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗 （四）腎小管對氨馬尿酸最大排泄量

14、試驗,尿2-MG升高的意義： ( 370g/24h) 可見于范可尼綜合征等 氨基甙類抗生素及其它化學藥物對腎小管的毒性 上尿路感染 腎移植急性排異反應(yīng),對小分子蛋白的重吸收功能測定,2. 尿酶的測定 尿溶菌酶：正常尿中2g/ml，而在腎小管損傷的病人可大大增加。因此常用于腎小管性疾病的早期診斷標志。常見于：鉛等重金屬中毒累及腎小管、腎毒性藥物所致腎損害、腎移植排異反應(yīng)等。 尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L 升高的意義：監(jiān)測藥物腎毒性；腎移植急性排異反應(yīng)，急性腎小管壞死、腎盂腎炎、腎小球腎炎、梗阻性腎病等。,尿氨基酸測定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障礙 見于 Fa

15、nconi 綜合征等,腎小管葡萄糖最大重吸收試驗,原理：腎小管重吸收葡萄糖達到極限后不能夠在吸收，此時可出現(xiàn)糖尿。 臨床意義： 腎性糖尿：腎小管損傷時，近端小管對葡萄糖重吸收功能減退。 （血糖正常、OGTT正常） 缺點：繁瑣，臨床少用。,腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗,原理：對氨馬尿酸從腎小球濾過及腎小管排泌，不被腎小管重吸收。當血中對氨馬尿酸濃度足夠高時，腎小管排泌出現(xiàn)最高峰。 臨床意義：近端小管損傷時其最大排泌量下降。 缺點：繁瑣，臨床少用。,腎小管功能檢查,近端小管功能測定 遠端小管功能測定 尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗,原理：一般條件下觀察尿量、尿比重 試驗條件：正常進食 每

16、餐含水500-600 ml 上午8時排尿，棄去 以后每2小時留尿一次，至晚8時 次日上午8時在留尿一次。 分別測定每次尿的量和比重,濃縮和稀釋功能試驗晝夜尿比重試驗（Mosenthal test）,結(jié)果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009 臨床意義： 少尿+高比重尿：血容量不足導致的腎前性少尿 多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、急腎衰多尿期、 老年等,尿滲透壓（Uosm）測定,原理：尿中全部溶質(zhì)微?？倲?shù) 可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對尿比重測定的 影響。 方法：晚餐后禁飲8小時以

17、上 次日留尿，并采血取血清， 分別測定尿、血滲透壓。 少尿時：一次性尿滲透壓,結(jié)果：尿滲透壓：600-1000 mOsm/kgH2O 血滲透壓：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等滲尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低滲尿：300 mOsm/kgH2O 臨床意義： 評估腎濃縮功能：腎濃縮功能障礙: 等滲尿或低滲尿或禁飲尿滲透壓 600+尿/血1 見于急、慢性腎小管間質(zhì)損害；慢性腎功能不全晚期 鑒別腎前、腎性少尿,急性少尿?qū)嶒炇诣b別指標,腎小管功能檢查,近端小管功能測定 遠端小管功能測定 尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗,腎小管功能檢查尿酸化功能測定,近

18、端小管：分泌H 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA） 髓襻： 重吸收HCO3- 重吸收NH4+ 遠端小管：重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（TA）,結(jié)果：尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L 臨床意義： 尿酸化功能異常:小管間質(zhì)損害 腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素,腎小管功能檢查,近端小管功能測定 遠端小管功能測定 尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗,酸負荷試驗氯化銨試驗,氯化銨酸血癥遠端小管排泌H+ NH4+尿PH 意義：協(xié)助診斷遠端腎小管性酸中毒,堿負荷試驗碳酸氫離子重吸收 排泄試驗,NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意義：HCO3 排泄率15%, 提示近端 小管性酸中毒。,尿HCO3 Scr Ucr 血HCO3 ,100,腎小管功能檢查腎小管性酸中毒（RTA）,類型 病理 血鉀 尿PH 尿糖/氨基酸 堿負荷 酸負荷 2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障礙 3型RTA 1,2 型RTA 混合 4型RTA 醛固酮作用 腎功能不 NH3 產(chǎn)生 正常 全性,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定 腎臟活體組織病理檢查,腎