1、冠心病臨床病例討論,1,病例一,患者，男性，56歲； 主訴：因“反復(fù)勞力性胸悶2年”入院； 現(xiàn)病史：2年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶不適，表現(xiàn)為心前區(qū)緊縮感，伴氣促，活動(dòng)時(shí)明顯，每次發(fā)作持續(xù)約10多分鐘，休息或含服“速效救心丸”后，癥狀緩解，2年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，均與活動(dòng)有關(guān)，未行正規(guī)檢查治療，病程中未出現(xiàn)明顯胸痛及肩背部放射痛，無(wú)大汗淋漓及乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)黑曚暈厥，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就醫(yī)，門診以“冠心病”收入院 。,2,既往史：無(wú)高血壓病史、無(wú)糖尿病病史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史；有長(zhǎng)期吸煙史、每日1包。 查體：T36.4，R19次/分，P86次/分，BP130/75mmHg，神清，體型

2、肥胖，頸軟，頸靜脈未見(jiàn)怒張；雙肺呼吸音可，未聞及干濕性羅音；心率86bpm，律齊，心音稍低，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心界叩診不大，雙下肢不腫。,3,輔檢：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、CK-MB、cTnI正常； 血脂：TC 5.53mmol/L，LDL-c 3.52 mmol/L 心臟超聲提示：心臟各房室腔大小正常，左室收縮及舒張功能正常。 胸片提示：心肺未見(jiàn)明顯異常。 心電圖提示：前壁心肌缺血,4,心電圖結(jié)果,心電圖基本正常,5,提問(wèn)： 1、該患者發(fā)生冠心病的原因有那些？ 2、該患者目前診斷什么？ 3、需要和那些疾病進(jìn)行鑒別？ 4、該患者采取的治療措施有那些？,6,冠心病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素如下：

3、可以控制的因素 不控制的因素 高血壓、 高血脂、 遺傳、 糖尿病、 年齡、 體力活動(dòng)、 性別、 吸煙、 體重和飲食方式,7,該患者目前診斷： 冠心病 穩(wěn)定勞累型心絞痛 心功能2級(jí) 高膽固醇血癥 抓住穩(wěn)定型心絞痛五大特點(diǎn)： 1.部位 2.性質(zhì) 3.持續(xù)時(shí)間 4.誘因 5.緩解方式,8,治療方案：,1、去除危險(xiǎn)因素：戒煙、低脂飲食、減輕體重等 2、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀片 20mg 1/晚 3、保護(hù)內(nèi)皮功能、預(yù)防心肌重構(gòu) ：培哚普利片 4mg 1/日 4、抗血小板治療：拜阿司匹林片 0.1g 1/日 5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、緩解心絞痛癥狀：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?40mg 1/日、倍他

4、樂(lè)克片 25mg 2/日 、曲美他嗪片 20mg 3/日,9,患者在上述治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后擇期行冠脈造影檢查，結(jié)果如下：,前降支,前降支,10,前降支供血區(qū)域主要是左室前壁、心尖部、室間隔中上2/3的區(qū)域,心臟前面觀,心臟前上方觀,前降支,前降支,11,左室造影結(jié)果,12,總結(jié)： 1、穩(wěn)定勞累型心絞痛多由于血管穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，患者在心肌耗氧量增加的情況下，心肌供血供氧不足的矛盾突出后發(fā)生。 2、患者病變血管最常見(jiàn)的為前降支，少數(shù)也可由于回旋支或右冠嚴(yán)重狹窄病變導(dǎo)致。 3、治療除穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能、抗血小板的基礎(chǔ)治療外，重點(diǎn)在于解決心肌供血供氧不足的矛盾，一方面降低心肌耗氧量（ 受

5、體阻滯劑、曲美他嗪），另一方面增加心肌供血供氧（硝酸酯類）,13,治療原則：,改善冠脈血供 降低心肌耗氧量 提高生活質(zhì)量 治療冠脈粥樣硬化 預(yù)防心肌梗死和死亡 延長(zhǎng)生存期,14,冠心病治療,A阿司匹林(Aspirin) 抗心絞痛 (Anti-angina) B -受體阻滯劑 (Blocker) 血壓控制 (BP control) C 降低血膽固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒煙 (Cigarette Smoking Quiet) D 控制飲食 (Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control) E 教育 (Education，exercis

6、e),15,病例二,患者，男性，63歲； 主訴：因“反復(fù)胸痛6年余，加重伴心悸1天”入院；,16,現(xiàn)病史：6年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛不適，表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨感，活動(dòng)時(shí)明顯，每次發(fā)作持續(xù)約5-20分鐘不等，休息或含服“消心痛”后，癥狀可緩解，6年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾就診于我院考慮為“冠心病”，予以“拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治療，患者胸痛癥狀控制可；1天前，患者再次發(fā)作胸痛不適，活動(dòng)后為甚，靜息時(shí)也常發(fā)作，頻率較前明顯增加，發(fā)作時(shí)伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，發(fā)作時(shí)間最長(zhǎng)可持續(xù)35分鐘，含服“消心痛”后胸痛緩解不明顯，無(wú)大汗淋漓及乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)黑曚暈厥，無(wú)發(fā)畏寒等不適，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治

7、，來(lái)我院就醫(yī)，門診以“冠心病”收入院,17,既往史：有高血壓病史10年，最高血壓180/105mmHg，服用“波依定、纈沙坦”等控制血壓，平時(shí)血壓控制不詳；有血糖偏高史、未正規(guī)診治；有長(zhǎng)期吸煙史，30支/日，已戒半年； 查體：T36.4，R19次/分，P80次/分，BP145/85mmHg，神清，體型稍胖，頸軟，頸靜脈未見(jiàn)怒張；雙肺呼吸音可，未聞及明顯干濕性羅音；心率80bpm，律齊，心音可，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心界叩診不大，雙下肢不腫,18,輔檢：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、CK-MB、cTnI正常正常； 血脂：LDL-c 3.62 mmol/L；其余正常 血糖空腹6.20mmol/L，

8、偏高，行OGTT實(shí)驗(yàn)提示：空腹血糖6.0mmol/L、餐后半小時(shí)血糖7.8mmol/L、餐后1小時(shí)血糖9.8mmol/L、餐后2小時(shí)血糖8.4mmol/L、餐后3小時(shí)血糖5.6mmol/L.診斷糖耐量異常。,19,心電圖提示：竇性心律 部分導(dǎo)聯(lián)T波改變 心臟彩超提示：左房增大、左室飽滿，左室壁增厚，左室收縮功能正常，左室舒張功能降低。 胸片提示：心影增大，肺部正常。,20,心電圖表現(xiàn),心電圖提示：V1、V2 T波倒置 V3 T波低平,21,提問(wèn)： 1、該患者目前診斷什么？ 2、該患者最可能發(fā)生的病變血管為那一支？ 3、該患者采取的治療措施有那些？,22,該患者目前診斷： 冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛

9、 心功能2級(jí) 高血壓病3級(jí) 極高危組 糖耐量異常 高膽固醇血癥,不穩(wěn)定心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí),23,穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定心絞痛的區(qū)別,24,治療方案：,1、去除危險(xiǎn)因素：低脂、糖尿病飲食、加強(qiáng)血壓控制、減輕體重等 2、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀片 40mg 1/晚 3、保護(hù)內(nèi)皮功能、預(yù)防心肌重構(gòu) ：纈沙坦膠囊 80mg 1/日 4、抗血小板治療：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格雷片 75mg 1/日 ，抗凝治療：依諾肝素 4000u 皮下注射 Q12h 5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、緩解心絞痛癥狀：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?40mg 1/日、倍他樂(lè)克片 25mg 2/日 、曲美他嗪片 20mg

10、 3/日 6、降壓治療:纈沙坦膠囊 80mg 1/日 波依定片 5mg 1/日,25,病情穩(wěn)定后行冠脈造影檢查提示前降支中遠(yuǎn)段嚴(yán)重狹窄，行冠脈支架植入術(shù)。,支架術(shù)前,支架術(shù)后,26,總結(jié)： 1、不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的血管斑塊，所以穩(wěn)定斑塊治療非常重要，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛要求更加強(qiáng)而有力的調(diào)脂治療。 2、不穩(wěn)定型心絞痛由于斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致血栓事件發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增加，所以抗栓治療要強(qiáng)化，除了阿司匹林，還需要聯(lián)合使用氯吡格雷抗血小板治療，必要時(shí)還需要聯(lián)合抗凝治療。 3、不穩(wěn)定型心絞痛多合并較多的心血管危險(xiǎn)因素，所以對(duì)這些危險(xiǎn)因素要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。,27,病例三,患者，女性，68歲； 主訴：因

11、“突發(fā)胸痛4小時(shí)”入院； 現(xiàn)病史：4小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因突發(fā)胸痛不適，表現(xiàn)為心前區(qū)憋氣及咽喉梗阻感，休息和含服“硝酸甘油”后，胸痛未見(jiàn)緩解，仍持續(xù)存在，伴有心悸、大汗、頭昏、惡心，并嘔吐少量胃內(nèi)容物2次，無(wú)黑曚暈厥，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)喘息呼吸困難，無(wú)肩背部放射痛等不適，急入我院查心電圖提示“、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高”，門診以“急性心肌梗死”收入院。,28,既往史：平素?zé)o明顯活動(dòng)后胸悶及胸痛病史，有糖尿病史6年余，服用“二甲雙胍、拜糖平”控制血糖，具體控制不詳；否認(rèn)高血壓病史。無(wú)吸煙史。 查體：T36.8，R22次/分，P60次/分，BP100/60mmHg，神清，查體合作，頸軟，頸靜脈未見(jiàn)怒張；雙肺

12、呼吸音可，未聞及明顯干濕性羅音；心率60bpm，律齊，心音可，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心界叩診不大，雙下肢不腫 ；,29,輔檢：腎功能、電解質(zhì)正常、血常規(guī)正常； 心肌酶譜提示：AST60u/L CK406u/L CK-MB 56U/L, cTnI 3.2ng/ml； 血脂：TG 2.00 mmol/L ，LDL-C 3.12 mmol/L； 胸片無(wú)明顯異常； 入院心電圖：、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高； 心臟彩超：左房3.4cm，左室5.0cm，EF58%。,30,入院時(shí)門診心電圖,31,患者入院立即給以尿激酶150萬(wàn)u溶栓治療，等待溶栓治療時(shí)患者心電圖出現(xiàn)以下改變，并且出現(xiàn)血壓下降,度房室傳導(dǎo)阻滯,32

13、,溶栓治療的同時(shí)立即行臨時(shí)起搏器植入術(shù)。術(shù)后心電圖如下：,33,患者溶栓治療后胸痛明顯緩解，房室傳導(dǎo)恢復(fù)，復(fù)查心電圖如下：,34,提問(wèn)： 1、該患者目前診斷什么？ 2、溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥有哪些？ 3、該患者還應(yīng)該采取的治療措施有那些？ 4、該患者最可能發(fā)生的病變血管為那一支？,35,該患者目前診斷：冠心病 急性下壁心肌梗死 度房室傳導(dǎo)阻滯 心功能2級(jí) 2型糖尿病 溶栓治療的適應(yīng)癥如下： 患者應(yīng)明確診斷為STEMI，并符合下列情況： 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(肢導(dǎo)0.1mv，胸導(dǎo)0.2mv) 或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮； STEMI，發(fā)

14、病時(shí)間已達(dá)1224h，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。 非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無(wú)益，可能有害。,36,溶栓治療的禁忌癥如下：,1.既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件； 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤或畸形； 3.近期（24周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血； 4.未排除主動(dòng)脈夾層； 5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史； 6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向； 7.近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇； 8.近期（3周）外科大手術(shù)； 9

15、.近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)；,37,溶栓治療成功的表現(xiàn),溶栓治療開(kāi)始后6090 min內(nèi)ST段抬高至少降低50（新指南推薦90 min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)）。 患者在溶栓治療后2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。 心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病1218 h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12 h內(nèi)。 溶栓治療后23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速 性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消 失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。,38,其他治療措施如下：,1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療（嗎啡等） 2、調(diào)脂、穩(wěn)定斑

16、塊：阿托伐他汀片 40mg 1/晚 3、抗血小板治療：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格雷片 150mg 1/日 ，抗凝治療：依諾肝素 4000u 皮下注射 Q12h 4、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片 20mg 3/日 5、擴(kuò)容治療:羥乙基淀粉靜脈輸注 6、維持血壓：多巴胺靜脈泵人，血壓穩(wěn)定后停用。,39,病情穩(wěn)定后行冠脈造影檢查，明確為右冠中段嚴(yán)重狹窄，行冠脈PCI治療。,40,總結(jié)： 1、 下壁心肌梗死容易合并緩慢型心律失常，多數(shù)下壁心肌梗死患者發(fā)病后心率不快，負(fù)性心率藥物要慎用。,41,下壁多為右冠狀動(dòng)脈供血，右冠狀動(dòng)脈發(fā)出竇房結(jié)支及房室結(jié)支，如果右冠中段閉塞，房室結(jié)動(dòng)脈缺

17、血，可導(dǎo)致房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，如果右冠開(kāi)口閉塞累計(jì)竇房結(jié)動(dòng)脈可以導(dǎo)致嚴(yán)重的竇性停搏，下壁缺血時(shí)多興奮迷走神經(jīng)，可以出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，迷走神經(jīng)興奮也可以導(dǎo)致緩慢型心律失常。,42,總結(jié)： 2、下壁心肌梗死患者多數(shù)左心功能正常，肺部淤血表現(xiàn)較輕，而下壁心肌梗死導(dǎo)致的迷走神經(jīng)興奮及患者發(fā)生的出汗、惡心、嘔吐等癥狀可以導(dǎo)致血容量的明顯不足，容易合并低血壓。所以在下壁心肌梗死中補(bǔ)液、擴(kuò)容治療很重要，一旦補(bǔ)液、擴(kuò)容治療仍不能維持血壓，需要及時(shí)用多巴胺等血管活性藥物。,43,病例四,患者，男性，48歲； 主訴：因“突發(fā)胸痛伴氣促5小時(shí)”入院； 現(xiàn)病史：5小時(shí)前患者于晨起時(shí)突發(fā)胸痛不適，表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨

18、感，并伴有左肩部及背心放射痛，自行休息后，胸痛未見(jiàn)緩解，仍持續(xù)存在，有氣促、大汗，后逐漸出現(xiàn)喘息及憋氣感，無(wú)黑曚暈厥，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)惡心嘔吐等不適，急入我院查心電圖提示“V2、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高”，門診以“急性心肌梗死”收入院。,44,既往史：有高血壓病史，未行正規(guī)診治，無(wú)糖尿病病史；有長(zhǎng)期吸煙史； 查體：T36.8，R24次/分，P88次/分，BP96/58mmHg，神清，急性重病容，查體合作，頸軟，頸靜脈未見(jiàn)怒張；雙肺呼吸音可，雙肺底可聞及濕性羅音；心率88bpm，心音低頓，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢不腫 。,45,輔檢：肝功能、腎功能、血常規(guī)正常； 心肌酶譜提示： CK

19、-MB 68U/L, cTnI 12.1ng/mL； 電解質(zhì)提示K3.98mmol/L。 血脂：TG 2.20 mmol/L，LDL-C 3.06mmol/L； 胸片提示：心影稍增大、雙下肺紋理增粗； 心電圖：V2、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高； 心臟彩超：左房3.4cm，左室5.5cm，EF48%。,46,入院時(shí)心電圖,47,入院后經(jīng)過(guò)溝通患者家屬同意行急診PCI術(shù)，立即行急診冠脈造影及冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后患者胸痛緩解，復(fù)查心電圖提示：,48,術(shù)中造影及支架結(jié)果：,支架術(shù)前前降支近段以下完全閉塞,支架術(shù)后前降支全程顯影,49,左室造影提示患者左室前壁收縮明顯減弱、膨出,50,藥物治療情況：

20、,除常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療外 1、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀片 40mg 1/晚 2、抗血小板治療：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格雷片 150mg 1/日 ，抗凝治療：依諾肝素 4000u 皮下注射 Q12h ，持續(xù)1周，患者在急診支架術(shù)中靜脈推注替羅非班，術(shù)后持續(xù)泵人3天后停用. 3、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片 20mg 3/日 單硝酸異山梨酯片 40mg 1/日 倍他樂(lè)克片 6.25mg 2/日,51,討論： 1、前壁心肌梗死與下壁心肌梗死臨床表現(xiàn)上有什么區(qū)別？ 2、哪些患者有行急診PCI的指征？,52,前壁心肌梗死多為前降支閉塞所致，心臟作為泵血器官，其收縮最有力、做功最

21、多的區(qū)域在前壁及心尖部，所以前壁心肌梗死后容易合并左心功能不全，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致心源性休克。前壁心肌梗死后交感神經(jīng)激活明顯，所以前壁心肌梗死患者多數(shù)心率偏快，臨床可合并出汗、煩躁等交感神經(jīng)激活表現(xiàn)。,53,急診PCI的指征：,ST 段抬高 ACS （即 STEMI ）的治療原則是盡快、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)血管。溶栓和PCI都是重要的再灌注手段。 對(duì)于發(fā)病時(shí)間3小時(shí)的STEMI，溶栓和PCI在縮小梗死面積和死亡率方面效果相近 隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)（3小時(shí)后），溶栓的效力逐步減弱（MACE增加），PCI的效力則相對(duì)穩(wěn)定。因此，ESC指南推薦胸痛發(fā)生后的312小時(shí)應(yīng)選擇直接PCI 即使癥狀發(fā)作12小時(shí)以上，但仍然有進(jìn)行性缺血證據(jù)，或仍然有胸痛和ECG變化,54,急診PCI的指征：,溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低，盡快行冠脈造影，如TIMI 0II級(jí)血流，說(shuō)明相關(guān)動(dòng)脈未再通，立即施行補(bǔ)救性PCI。 溶栓治療再通者的PCI 溶栓成功后有指征行急診冠脈造影，必要時(shí)進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，可緩解重度殘余狹窄導(dǎo)