1、第11章 呼吸道傳染病流行病學(xué),公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系 王輝,2020/9/5,經(jīng)空氣、飛沫傳播的傳染病流行特征為： 傳播途徑易實(shí)現(xiàn)，傳播廣泛，發(fā)病率高 冬春季高發(fā) 少年兒童多見 在未免疫預(yù)防人群中，發(fā)病率呈周期性升高 受居住條件和人口密度的影響,2020/9/5,1. 流行性感冒,2020/9/5,隨著近年來禽流感疫情的爆發(fā)和蔓延，流行性感冒已越來越成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。 中國被認(rèn)為是新型流感病毒的多發(fā)地，是世界流感監(jiān)測的前哨，中國流感監(jiān)測工作在全世界起著舉足輕重的作用。,2020/9/5,流行性感冒流行特點(diǎn)： 1. 流行常具有周期性， 2. 容易造成世界性大流行。 因此對人群健康

2、，甚至對社會穩(wěn)定產(chǎn)生很大的影響，危害極大。 什么原因造成流感流行常具有周期性和容易造成世界性大流行？,2020/9/5,由于流感病毒抗原易變異，人群對變異株普遍易感。,2020/9/5,1580年1930年間，共發(fā)生流感世界性大流行30多次，平均14年發(fā)生一次。 在18-19世紀(jì)曾有7次世界性大流行。 近代從1918年起，已發(fā)生了四次世界性大流行:,1918年1919年的A1型（H1N1）：稱為人類歷史上最大瘟疫。 1957年的A2型（H2N2）大流行： 兩個月傳變遍全國。 1968年的A3型（H3N2）： 引起了世界性大流行。 1977年新甲1型（H1N1）的出現(xiàn)和流行 。,我們國家是近40

3、年來人類流感三個主要新亞型的 首發(fā)地，因此，流感的防治研究有很重要的意義。,2020/9/5,病原學(xué),2020/9/5,流感病毒的基本結(jié)構(gòu),流感病毒屬正黏病毒科，是多形性有包膜病毒，多為球形，直徑80120nm。 正粘液病毒是指對粘蛋白具有特殊親和性的一類RNA病毒。 病毒顆粒結(jié)構(gòu)由外至內(nèi)分為三層，最外層有兩種表面抗原，即血凝素（HA）抗原和神經(jīng)氨酸酶（NA）抗原。,2020/9/5,正粘病毒科包含四個種屬： 1. A型流感病毒 2. B型流感病毒 3. C型流感病毒 4. thogotovirus 包括人的: A、B、C型. 動物的: 甲型和丙型流感病毒。,2020/9/5,A型：抗原變易性

4、最強(qiáng)，常引起世界大流行和不同規(guī)模的流行。 B型：抗原變易性較弱，可引起中等流行，但更多的是局部地區(qū)、學(xué)?；騿挝粌?nèi)爆發(fā)（兵營）。 C型：抗原變易性比較穩(wěn)定，多引起嬰幼兒感染或成人散發(fā)病例。,2020/9/5,流感病毒結(jié)構(gòu) 1）核衣殼 由核酸、核蛋白（NP）和三種聚蛋白酶 （PB1、PB2、PA） 核蛋白（NP)沒有感染性，其抗體無保護(hù)作用，只能用于病毒分型 2）包膜 由膜蛋白MP和脂蛋白構(gòu)成。 MP（膜蛋白）由M1和M2構(gòu)成。,2020/9/5,3）刺突：病毒表面有兩種刺突： 血凝素（Haemagglutinin ,HA） 神經(jīng)氨酸酶（Neuraminidage,NA） 血凝素（HA）：是一種糖

5、蛋白，可以識別結(jié)合宿主細(xì)胞表面含唾液酸的糖蛋白或糖脂受體，從而造成感染。 神經(jīng)氨酸酶（NA）：能去除細(xì)胞膜表面糖蛋白末端的唾液酸，在病毒侵染、成熟病毒釋放和播散等過程中起重要作用。 丙型流感病毒不具備NA活性。 HA、NA用于甲型流感病毒亞型分類。,2020/9/5,1）根據(jù)NP和M1抗原特異性（抗原性穩(wěn)定）及其基因特性的不同，分為甲、乙、丙三型流感病毒。 2）根據(jù)HA和NA的差異劃分不同的分型： HA：有15個亞型（H1H15） NA：有9個亞型（N1N9） 甲型流感病毒HA和NA 抗原性不穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)易發(fā)生變異。,分類與命名,2020/9/5,1957年以前： 人群流行的亞甲型 （H1N1）

6、，（H0N1） 豬型- H1N1 1957年1968年： 人群流行的亞洲甲型（H2N2） 1968年至今： 人群流行的香港型（H3N2）,2020/9/5,命名 甲型流感病毒的命名公式： 型別/宿主/分離地點(diǎn)/毒株序號/分離年代 如：A/馬/黑龍江/1/89（H3N8）。 宿主是人就不必寫出，如： A/京/1/68（H3N2）。,2020/9/5,流感病毒在自然界的分布 甲型流感病毒在自然界廣泛存在，除了可以感染人類外，還可感染禽、豬、馬及海洋哺乳動物。 乙型流感病毒目前僅在人中發(fā)現(xiàn)。 丙型流感病毒人和豬中流行。,2020/9/5,流感病毒極易發(fā)生變異，也就是說，其抗原性（HA、NA）持續(xù)不斷

7、地發(fā)生變異。 甲型流感病毒的抗原性變異有兩種形式： A. 抗原轉(zhuǎn)換（antigenic shift）屬于抗原性質(zhì)變； B. 抗原漂移（antigenic drift）屬于抗原性量變。,抗原變異,2020/9/5,（1）抗原轉(zhuǎn)換（抗原大變異） 是指一種新HA和（或）NA亞型在人群中突然出現(xiàn)，新亞型病毒可以是從未在人群中流行過的流感病毒或消失多年的病毒。 A1: H1N1 , 1957年以前：人群流行的亞甲型 A2: H2N2 ,1957年1968年：人群流行的亞洲甲型 A3: H3N2 , 1968年至今：人群流行的香港型,2020/9/5,1977年，H1N1亞型消失20年后，從中國北方再度出

8、現(xiàn)。但該病毒未取代H3N2亞型，也沒有引起流感大流行。 新的H1N1病毒與H3N2病毒從1977年起共同在人群中流行至今。,2020/9/5,（2）抗原漂移 是指亞型由HA和（或）NA蛋白發(fā)生的小的抗原變異。 抗原漂移是流感病毒流行的預(yù)兆。 能否檢測出病毒抗原變異？ 使用血凝抑制試驗(yàn)（HI）或神經(jīng)氨酸酶抑制試驗(yàn)可檢測出病毒抗原變異。,2020/9/5,例：甲3型流感病毒A/Beijing/32/92（H3N2）， 于1992年初，從北京流感暴發(fā)流行中分離到。 在血凝抑制試驗(yàn)中，其HI效價與當(dāng)時H3N2代表株，A/Beijing /353/89（H3N2）相差4倍以上； A/Beijing /3

9、2/92（H3N2）病毒同年冬天在中國亞洲其他國家及澳大利亞流行。 19931994年，該病毒在歐洲，美洲廣為流行，由此可見， H3N2病毒每個數(shù)年就發(fā)生一些較明顯的抗原漂移。 抗原性漂移出現(xiàn)后往往先在局部地區(qū)引起暴發(fā)，然后逐步向其他地區(qū)擴(kuò)散。,2020/9/5,抵抗力 對熱敏感，冷凍干燥后可長期保存 一般抗生素對流感病毒無效 致病性 甲型 人類和多種動物 乙型 感染 人 丙型 人和豬（致病性較弱）,致病力,2020/9/5,體液免疫 血凝素抗體 神經(jīng)氨酸酶抗體 核蛋白抗體 細(xì)胞免疫 局部免疫,免疫力,2020/9/5,體液免疫 1）血凝素抗體： 流感病毒的主要抗體，HA抗體是主要保護(hù)性抗體，

10、能中和病毒；HA抗體具有株特異性，隨著抗原漂移，其保護(hù)性減弱。 2）神經(jīng)氨酸酶抗體（NA抗體）： 抑制病毒從感染細(xì)胞表面釋放再感染其他細(xì)胞。從而減少病毒的繁殖和擴(kuò)散。其結(jié)果一方面使發(fā)病個體，由于病毒量降低而多出現(xiàn)隱性感染和輕型病例。另一方面，由于排毒量減少，限制了病毒在人群中傳播。NA抗體也有株的特異性。 3）核蛋白和膜蛋白抗體：無保護(hù)性。,2020/9/5,流感流行的發(fā)生、發(fā)展和終止，基本上是病毒變異和人群免疫力兩個因素相互斗爭的結(jié)果。,2020/9/5,流行特征,2020/9/5,全球流行概況,流行概況,表23-2 20世紀(jì)3次世界性流感大流行的特征,（WHO，2009）,2020/9/5

11、,1977年5月，在我國丹東、鞍山、天津、重慶出現(xiàn)了甲1型（H1N1），其抗原性和核酸序列與1950年的舊的甲1FW/1/50株非常相似。迅速傳遍全球，但沒有引起大流行。,2020/9/5,全球流感流行具有以下特點(diǎn) 1）4次新亞型出現(xiàn)有3次起源于我國，其機(jī)制有待探討。 2）流感的發(fā)病率高，傳播速度快。 3 ）國內(nèi)、外流行的病毒抗原性基本一致。 4 ）新的亞型出現(xiàn)后，舊的亞型不再在人群中流行，但新A1出現(xiàn)后A3型仍在人群存在，沒有見新舊亞型取代現(xiàn)象。 直到目前，我國和全世界仍都處于H3N2和新H1N1在人群中并存的局面。,2020/9/5,不可預(yù)見性，大流行間隔無規(guī)律可循，流行發(fā)生與否主要取決于

12、病毒變異和人群的相應(yīng)免疫狀態(tài) 新亞型出現(xiàn)后，人群普遍易感，波及范圍廣，但各年齡組發(fā)病率不同 季節(jié)性流感，南方可出現(xiàn)夏季和秋冬季兩個流行高峰，北方有明顯的冬春季流行高峰,我國流感流行概況,2020/9/5,表23-3 19531999年我國流感流行情況與病毒型別,（李立明 ，2003）,2020/9/5,1、時間分布 季節(jié)性： 在溫帶、寒溫帶地區(qū)，流行通常發(fā)生在冬春季， 熱帶和亞熱帶，流行通常發(fā)生在夏季； 大流行時，季節(jié)性不明顯。 周期性： 抗原變異性，人類流感免疫不持久周期性； 一般34年一次小流行， 1015年一次大流行。 近30年我國沒有出現(xiàn)流感大流行。 長期變異： 流感病毒長期變異抗原的

13、轉(zhuǎn)變世界大流行； 爆發(fā)：傳播途徑容易實(shí)現(xiàn)，爆發(fā),2020/9/5,2、人群分布 年齡：各年齡都發(fā)?。?15歲最高； 男女：沒有差別； 職業(yè)：服務(wù)、學(xué)生、工人發(fā)病率高，農(nóng)民發(fā)病率低。 抵抗力低的老年人感染后，激發(fā)細(xì)菌感染，病情加重，導(dǎo)致死亡。,2020/9/5,3、地區(qū)分布,世界各地都發(fā)生，發(fā)病差異較大，先城市后農(nóng)村，先平原后山區(qū)，沿交通線路發(fā)生。,2020/9/5,預(yù)防策略與措施,2020/9/5,流感是全球的公共衛(wèi)生問題，尚缺乏有效控制流感的措施，一旦出現(xiàn)新的亞型，各國都難幸免。 目前防制流感措施的重點(diǎn)（減低發(fā)病率和死亡率為目的）： 疫情監(jiān)測 預(yù)防接種,2020/9/5,流感大流行的準(zhǔn)備理念

14、包括： 全社會參與流感大流行的準(zhǔn)備和應(yīng)對 加強(qiáng)監(jiān)測和信息溝通 疫苗準(zhǔn)備 開展疫情初期的圍堵工作 嚴(yán)重性評估,全球應(yīng)對流感大流行的準(zhǔn)備,2020/9/5,監(jiān)測目的： 1. 對流感流行形勢作出估計預(yù)測，以便提前作好防控準(zhǔn)備。 2. 不斷篩選新的疫苗代表株。 流感預(yù)測所需資料： 1、國內(nèi)外流行動態(tài) 2、當(dāng)前病毒變異的階段，變異動向 3、歷年流行資料 4、當(dāng)?shù)厝巳好庖咚?疫情監(jiān)測,2020/9/5,監(jiān)測內(nèi)容 流行病學(xué)監(jiān)測 門、急診流感樣病例哨點(diǎn)監(jiān)測 流感暴發(fā)疫情監(jiān)測 病原學(xué)監(jiān)測 監(jiān)測注意事項(xiàng) 注意研究樣本 多個研究樣本是否可以綜合分析 臨床病例的確診 明確診斷依據(jù),2020/9/5,流行病學(xué)監(jiān)測：

15、流行和大流行的規(guī)模，以及他們的相對影響，取決于病毒的抗原變異的程度、人群保護(hù)性免疫水平和病毒的毒力。 早期發(fā)現(xiàn)疫情是有效采取措施的基礎(chǔ)，1957年開始，規(guī)定法定報告的傳染病。 漏報可能性大：原因臨床診斷困難，發(fā)病人數(shù)，死亡數(shù)較難掌握。,2020/9/5,流感病例的個案報告通常不需要，因?yàn)樵S多人患流感后并不去醫(yī)院診治，只有少數(shù)病例確實(shí)被診斷。幾種快速試驗(yàn)可用于實(shí)驗(yàn)室和臨床流感的診斷，病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn)可用于確證診斷。 許多國家采用間接的替代指標(biāo),如： 流感樣病例 肺炎死亡率 世界各地的疫情部門都要按時上報世界衛(wèi)生組織,2020/9/5,病原學(xué)監(jiān)測： WHO：1952年全球流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（GISN

16、） 1957年 國家流感中心 各省監(jiān)測中心 病毒分離 抗原變異分析 人群免疫狀況 病毒核酸 蛋白質(zhì)分析,2020/9/5,疫苗接種可以部分預(yù)防季節(jié)性流感和流感大流行，尤其是對于高危人群具有一定的保護(hù)作用。 疫苗種類 滅活疫苗 全病毒疫苗、裂解疫苗和亞單位疫苗 活疫苗 其他 流感病毒基因工程疫苗,流感疫苗,2020/9/5,由于每年流行的毒株都有變異，所以疫苗的成分也要隨之改變從而與流行株匹配，才能有效地預(yù)防流感。 WHO每年2月份和9月份分別預(yù)測北半球和南半球冬季的流行株。 在流感流行高峰前12個月接種流感疫苗能更有效地發(fā)揮疫苗的保護(hù)作用。,疫苗使用,2020/9/5,在對兒童的調(diào)查研究中，發(fā)

17、現(xiàn)在流感季節(jié)，流感疫苗接種可降低急性中耳炎的發(fā)病率。 在其他人群如老齡人群，免疫的效果主要與降低住院率和由流感并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率。 在一份成人流感疫苗接種的評價中，接種疫苗可使上呼吸道感染的發(fā)病率減少，即使感染，病程也縮短，因上呼吸道感染而去醫(yī)院看醫(yī)生的人數(shù)減少。,疫苗接種效果,2020/9/5,疫苗種類的選擇 疫苗接種對象 接種疫苗的時間選擇,疫苗使用,12歲及以下兒童嚴(yán)禁使用全病毒疫苗 12歲以上人群可使用全病毒、裂解或亞單位疫苗,重點(diǎn)人群對65歲及以上的人群，慢性病患者及體弱 多病者 有流感并發(fā)癥高危險性的人群 一般人群所有希望減少患流感可能性而非接種禁忌者,在流感流行高峰前12個月接種

18、,2020/9/5,藥物預(yù)防 WHO推薦各國儲備的抗病毒藥物需覆蓋全國人口的20%。 理想的藥物： 長期使用而無毒副作用 對甲、乙、丙三型流感均有效 效果不因病毒抗原變異而變化 用藥者感染后不出現(xiàn)癥狀卻形成免疫 臨床用藥 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋 扎那米韋 M2離子通道抑制劑：金剛烷胺,2020/9/5,預(yù)防策略 采取加強(qiáng)監(jiān)測、免疫預(yù)防為主的綜合防治措施 加強(qiáng)全國流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高工作質(zhì)量 扎實(shí)抓好流感監(jiān)測的核心任務(wù) 制定國家流感疫苗免疫指導(dǎo)性方案，作好重點(diǎn)人群免疫 預(yù)防措施 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告 對接觸者的措施,疫情暴發(fā)的控制,2020/9/5,2. 結(jié)核病,2020/9/5,結(jié)核病

19、（tuberculosis）是一種由結(jié)核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病。 是全球重要的公共衛(wèi)生問題 1993年，WHO宣布全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)。 盡管有效的結(jié)核病化療問世已有半個世紀(jì)，但目前每年仍有160多萬人死于結(jié)核病。,引言,2020/9/5,流行特征 預(yù)防策略與措施,內(nèi)容,2020/9/5,公元前4世紀(jì)， Hippocrates首次描述了結(jié)核病，把結(jié)核病稱為“消耗病”。 1882年，首次報告了結(jié)核桿菌是結(jié)核病的病原菌，并可以從肺結(jié)核病人傳播給健康人。 1921年培育出減毒的牛型結(jié)核菌-卡介苗，可用于特異性免疫預(yù)防。 目前化療方案已從單一藥物的長期治療發(fā)展到了當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)化短程化療

20、（6-9個月） 1995年起，結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家和地區(qū)已全面實(shí)施了以直接督導(dǎo)下的短程化療（DOTS）為核心的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略。 2006年起逐步實(shí)施遏制結(jié)核病控制策略，取得了結(jié)核病控制的巨大成就。,流行發(fā)展史,2020/9/5,結(jié)核桿菌: 屬分枝桿菌 直或微彎曲的細(xì)長桿菌，具抗酸性 需氧菌，生長緩慢，容易發(fā)生變異 侵入門戶主要是呼吸道、血行或淋巴播散 大部分潛隱感染 (latent infection) “內(nèi)源性發(fā)病” “外源性發(fā)病”,痰標(biāo)本鏡檢下結(jié)核菌形態(tài),感染和發(fā)病,2020/9/5,結(jié)核桿菌潛隱感染如同蓄水池，當(dāng)一個國家或地區(qū)的結(jié)核病控制達(dá)到了一定的效果后，是否能夠進(jìn)一步根除或消滅結(jié)核病

21、，取決于人群潛隱感染率的高低。,2020/9/5,結(jié)核病的診治與管理,肺結(jié)核病的診斷 痰涂片，胸片，癥狀和體征 涂陽肺結(jié)核病人 涂陰肺結(jié)核病人 肺結(jié)核病最直接的證據(jù)是痰培養(yǎng)出結(jié)核桿菌，但目前并不是最可取的診斷方式。 目前在高負(fù)擔(dān)國家和地區(qū)結(jié)核病診斷仍以顯微鏡下的痰涂片診斷為主。,2020/9/5,結(jié)核病的診治與管理,結(jié)核病化療的原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥 一線抗結(jié)核病藥物有異煙肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。 有效的化療方案包括強(qiáng)化期和繼續(xù)化療期，一般為69個月。,2020/9/5,耐藥結(jié)核?。―R-TB）,概念 是指結(jié)核病人感染的結(jié)核分枝桿菌對抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性。 耐多

22、藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指結(jié)核病人感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)至少對異煙肼、利福平耐藥。 廣泛耐藥結(jié)核?。╡xtreme-drug resistant TB，XDR-TB）指病人感染的結(jié)核分枝桿菌除了對異煙肼和利福平耐藥（即MDR-TB）外，還對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少一種具耐藥性。,2020/9/5,耐藥結(jié)核病發(fā)生的機(jī)制和原因 自發(fā)突變 治療管理過程 經(jīng)費(fèi)投入不足 藥物供應(yīng)得不到保證 治療過程中使用單種藥物 病人自身因素,2020/9/5,流行概況,全球結(jié)核病流行概況 我

23、國結(jié)核病流行概況,2020/9/5,全球結(jié)核病的流行概況,19861999年 42%的發(fā)展中國家 25%的發(fā)達(dá)國家 結(jié)核病疫情 2009年全球新發(fā)結(jié)核病人940萬（137/10萬），死亡166萬（26/10萬），其中36萬為HIV感染 地區(qū)差異明顯 多為低、中收入國家 貧困相關(guān)疾病 年齡 發(fā)達(dá)國家 老年人；發(fā)展中國家 青壯年 性別 男:女 約為2:1 HIV感染者成為高發(fā)人群之一 面臨的重要挑戰(zhàn)之一： 耐藥結(jié)核病流行,2020/9/5,表27-1 2009年22個高負(fù)擔(dān)國家和全球估計的結(jié)核病負(fù)擔(dān),（WHO 2010）,2020/9/5,HIV合并肺結(jié)核 有將近三分之一會死于結(jié)核病,2020/9

24、/5,我國結(jié)核病的流行概況,世界上僅次于印度的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家 2009年現(xiàn)患結(jié)核病人180萬（138/10萬），新發(fā)病例130萬（96/10萬)，死亡15萬（12/10萬） 80%的病人在農(nóng)村 ，男:女約2:1，63.8%患者年齡在1554歲間 流行特點(diǎn) 高感染率、高患病率、高耐藥率 嚴(yán)峻考驗(yàn) MDR-TB流行,2020/9/5,2020/9/5,流行過程及其影響因素,流行過程 影響流行過程的因素 全球結(jié)核病流行的原因,2020/9/5,流行過程,傳染源 痰涂片陽性的肺結(jié)核病人 結(jié)核病牛 在中國意義不大 傳播途徑 空氣傳播 飛沫核 飛沫下落附著于塵土上，再次揚(yáng)起被人吸入也可能造成感染。 易感人群 普遍易感 接觸后是否感染與接觸時間長度和暴露程度有關(guān) HIV感染、營養(yǎng)不良、接觸塵肺、糖尿病、重度吸煙和過度勞累，會增加易感性。,2020/9/5,影響流行過程的因素,自然因素 冬春季節(jié)、潮濕環(huán)境、居室通風(fēng)不良 社會因素 貧困 生活水平、居住條件