1、1,開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛,2,胸部手術(shù)切口,Median sternotomy,Partial upper sternotomy,small right thoracotomy incision,3,胸部手術(shù)切口,4,胸部手術(shù)切口,切口：后外側(cè)切口、前外側(cè)切口或正中切口 損傷：肌肉、肋骨斷裂、肋間神經(jīng)、肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)韌帶、骶脊肌，胸膜、膈肌等。肩胛骨周圍組織肩痛。 炎性液體、胸腔引流管刺激膈肌、肺臟和胸膜。,疼痛皮膚、胸壁切口，肋間神經(jīng)損傷,5,開胸手術(shù)后疼痛,傷口大，創(chuàng)傷重，疼痛劇烈，持續(xù)時間長。 受呼吸、咳嗽影響。 對全身的影響大。,6,關(guān)胸方式對疼痛的影響,分組 實驗組(肋骨打孔腸線繞肋縫

2、合)n=129 對照組(常規(guī)關(guān)胸) 29例。n=129 年齡性別組間相似 手術(shù):前外側(cè)切口為主,組間可比 麻醉: 連續(xù)硬膜外+靜脈復(fù)合全麻 鎮(zhèn)痛: 硬膜外自控鎮(zhèn)痛*48h,+曲馬多48h,7,關(guān)胸方式對疼痛的影響,結(jié) 論 肋骨打孔腸線繞肋縫合的方法 較常規(guī)關(guān)胸方式術(shù)后疼痛輕。,8,疼痛對全身的影響,減少呼吸動作呼吸功能抑制 呼吸淺快呼吸肌作功 限制咳嗽排痰肺炎肺不張、胸腔積液、低氧血癥等。 兒茶酚胺釋放心肌作功 心肌缺血 減少活動臥床，血栓形成機會 胃腸道功能紊亂，免疫力下降等。,呼吸循環(huán)衰竭死亡率,9,全身用藥鎮(zhèn)痛,口服、肌注或靜注鎮(zhèn)痛劑/PRN，血藥濃度波動大,鎮(zhèn)痛持續(xù)時間短,全身副作用明

3、顯。 只能作為其它鎮(zhèn)痛方法效果不足時的補充。,10,開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛,病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA),病人疼痛,按壓給藥裝置,仍然疼痛,疼痛減輕消失,停止按壓給藥,時間,11,病人自控鎮(zhèn)痛（PCA),每次按壓給藥裝置，給藥一定劑量，以防過量 Bolus dose(0.5ml) 反復(fù)按壓，劑量過多鎖定時間,此間按壓無效 lock-out time(10-15 min) 血藥濃度波動大 基礎(chǔ)背景劑量 back ground infusion(2ml/h),通常：持續(xù)背景輸注+單次病人自控 back ground infusion + bolus do

4、se,12,鎮(zhèn) 痛 泵,麻醉性鎮(zhèn)痛藥和 非甾體鎮(zhèn)痛藥。,13,持續(xù)輸注,持續(xù)輸注+PCA,硅膠彈力鎮(zhèn)痛泵,合成彈性硅膠制成的儲、注液囊 自身張力產(chǎn)生的機械彈力為動力,固定輸注速度，固定PCA（劑量鎖定時間） 不可調(diào)節(jié)，單次使用,14,電子鎮(zhèn)痛泵,電池動力，機械驅(qū)動，電子調(diào)節(jié),背景劑量、PCA劑量及鎖定時間可以調(diào)節(jié)， 帶有報警（阻塞、電力不足），需要回收,15,常用鎮(zhèn)痛藥物,麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼(fentanyl)、蘇芬太尼（sulfentanil)、嗎啡(morphine)。 非甾體鎮(zhèn)痛藥：酮絡(luò)酸（ketorolac)、氯諾昔康(lornoxicam)、帕瑞昔布 (parecoxib)、氟比洛

5、芬酯（flurbiprofen）。 其它：曲馬多（tramadol)、布托啡諾（Butorphanol）、氯胺酮（ketamine)、美沙酮(methadone),阿片類副作用 呼吸抑制、出汗、惡心嘔吐、眩暈嗜睡，尿潴留、胃腸 道蠕動恢復(fù)慢等。阿片類呼吸抑制0.2%0.7%，靜脈給 藥達1.2%。過度鎮(zhèn)痛影響咳嗽咳痰，成術(shù)后肺炎、肺不 張，鎮(zhèn)痛不足患者不滿意，需要追加嗎啡、哌替啶。,阿片類藥物 鎮(zhèn)痛效能強，效果確切,非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥副作用 鎮(zhèn)痛效能中等，損害腎功能、 影響血小板凝聚、誘發(fā)心肌缺 血、消化道潰瘍出血等等。,非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥 呼吸抑制不明顯,16,開胸術(shù)后局部鎮(zhèn)痛,17,硬膜外腔

6、鎮(zhèn)痛,（thoracic epidural analgesia）硬膜外腔間斷或持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛劑（局麻藥130(2):464-8.,34,Epidural ropivacaine vs sufentanil-ropivacaine,prospective double-blinded randomised T5/6硬膜外置管 sufentanil-ropivacaine vs ropivacaine（各31例) R 0.2% 或 R 0.2%+ S 0.75 g/ml 麻醉誘導(dǎo)1h 負荷量+4.5-8 ml/h。 活動時VAS4，+負荷一次，+負荷一次 結(jié)果：VAS評分組I低，組II需要更多次負荷

7、量。 組I惡心嘔吐機會稍多，呼吸抑制稍多，搔癢明顯多。,Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Sep;28(3):375-9,35,levobupivacaine + sufentanil.,randomized, prospective, double-blinded study N 各50例 硬膜外導(dǎo)管T4-T7 組1/2/3：0.5%、0.25%、0.15%左旋布比卡因*10 mg/h+2.6 舒芬太尼g/h 動脈壓、惡心、嘔吐、搔癢三組相似，運動感覺阻滯及鎮(zhèn)痛效果相似。,Br J Anaesth. 2009 Mar;102(3):418-23. Epub 2009

8、 Feb 3,36,Thoracic epidural analgesia improves pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery,prospective, randomized, controlled trial N=25*2 CABG PCIA （morphine）vs 胸段硬膜外(0.2%ropivacaine*48 h） 術(shù)后前2天，胸段硬膜外組疼痛更輕，一秒率更高，PCA組肺不張機會多。術(shù)后第3天兩間差別消失。,術(shù)后疼痛抑制了呼吸,Can J Anaesth. 2008 Jun;55(6):344-50,3

9、7,Ropivacaine vs levobupivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia after lung surgery,prospective, randomized double-blind study ropivacaine(0.2%) vs levobupivacaine(0.125%) +sufentanil （1 g/ml） 54 例肺手術(shù)病人 連續(xù)硬膜外 5 mL/h Rescue PCA（morphine） 結(jié)果：鎮(zhèn)痛、運動阻滯、副作用。,38,Preemptive analgesia by lorn

10、oxicam-an NSAID-significantly Inhibits perioperative platelet aggregation,術(shù)前投用 lornoxicam是否影響圍手術(shù)期血小板功能 胸科肺孤立性轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)病人 lornoxicam 16 mg n = 10 或 placebo n = 10 二周內(nèi)不用任何抗血小板藥 使用lornoxicam后15 min、4 h、8 h血小板聚集功能明顯受到影響。 用藥15分鐘后ADP誘發(fā)的血小板聚集功能下降85%，這一作用持續(xù)15 min。,39,Post-thoracotomy pain and pulmonary function

11、-comparison of intermittent intercostal bupivacaine vs intravenous pethidine,prospective, observer-blind study，后側(cè)開胸 (每組25人） 組1：間斷肋間注入布比卡因，需要時加哌替啶 組2：靜脈哌替啶 疼痛、用力肺活量，用力1秒率 術(shù)后第一天疼痛相近，第2、3天組2疼痛明顯 用力肺活量，用力1秒率組2下降明顯。,40,PCEA(fentanyl + bupivacaine) vs PCIA(morphine),Prospective, randomized open study PCEA

12、(fentanyl + bupivacaine) vs PCIA(morphine) N=各15，效果不佳，靜脈加用芬太尼 PCEA 組：安靜、咳嗽時的VAS評分低，需要追加芬太尼的機會少，惡心、嘔吐少，鎮(zhèn)靜程度輕 PCIA組 機能殘氣量和呼氣峰流速明顯較術(shù)前下降。,41,傷口局麻藥輸注及PCIA,prospective randomized double-blind study 心臟小切口手術(shù)（n=19各組） 組1：0.15% 布比卡因輸注2ml/h +PCIA 組2：0.9% 氯化鈉輸注2ml/h +PCIA 結(jié)果：組1病人術(shù)后第一天安靜或活動時，病人疼痛明顯輕。術(shù)后3天甚至3個月疼痛也稍

13、輕些。其它如拔管時間、ICU時間、住院時間相似。,42,Interpleural analgesia vs thoracic epidural analgesia,Prospective, randomized study N=60 主動脈縮窄和PDA各半 組1：0.2% 羅哌卡因胸膜腔輸注 組2：0.2% 羅哌卡因硬膜外腔輸注 結(jié)果：組1發(fā)生肺不張和胸膜滲出的機會高，呼吸功能（包括血氣）及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果組2更好。,43,Intercostally placed paravertebral catheterization: an alternative approach to continuou

14、s paravertebral blockade,椎旁阻滯優(yōu)點突出，有時會失敗經(jīng)皮肋間神經(jīng)阻滯 110例胸、腹、后腹膜手術(shù)病人，在離開背部正中線 8cm用 5 cm長、18 G的針，向頭 45度角、 向中線方向60度角，抵至肋骨下1/3。針滑過肋骨下緣，進針5-6 mm，方向不變，進至肋下溝。注入0.5%羅哌卡因5ml，向中線方向置入導(dǎo)管,估計進入椎旁間隙。術(shù)后輸入0.2%羅哌卡因10 mL/h（必要時可追加5 mL/h) 結(jié)果：術(shù)后VAS評分平均為2分/10分，PCA嗎啡僅1.69 mg/24 h，未發(fā)生任何并發(fā)癥。,44,Intercostal catheter analgesia vs.

15、 intercostal nerve blockade,后外側(cè)開胸，n=40*2 20 mL 0.5%布比卡因2次/天，肋間置管阻滯 5 mL 0.5%布比卡因 上下三肋間阻滯 結(jié)果： 動脈血氣沒有區(qū)別； FVC 和 FEV1術(shù)后第一天均明顯下降，但FEV1第三天B組高一點。 A組疼痛評分輕，需要補充嗎啡量少； 并發(fā)癥組間沒有差異。,45,Local Infiltration after cardiac surgery,N=50 CABG 胸骨鋼線固定前分為兩組，胸骨劈開及縱膈引流管60 mL 0.25%左旋布比卡因或生理鹽水浸潤+嗎啡PCIA(2 mg/15 min, 20 mg/4h) 兩

16、組間疼痛相似，但嗎啡消耗量不同（29.55.1 vs. 42.84.7 mg）生理鹽水組鎮(zhèn)靜評分4h內(nèi)稍高。,在CABG病人，術(shù)后使用 60 mL 0.25% 左旋布比卡因在胸骨劈 開及縱膈引流管周圍浸潤，有 一定的鎮(zhèn)痛效果。,46,Epidural infusion of levobupivacaine and sufentanil following thoracotomy,A prospective, randomised, double-blind study N=72 patients(lobectomy/pneumonectomy) 麻醉誘導(dǎo)前T4-T6硬膜外置管，手術(shù)結(jié)束前5ml

17、/h*48 h 左旋布比卡因0.125%或0.0625%+舒芬太尼1 g/ml 0.0625%濃度組VAS評分高，嗎啡消耗量多。,要使用左旋布比卡因+1g/ml 的舒芬太尼 硬膜外腔鎮(zhèn)痛，濃度應(yīng)該在0.125%左右。,47,Efficacy of addition of fentanyl to epidural bupivacaine on postoperative analgesia after thoracotomy for lung resection in infants,N=32 infants（6個月） 硬膜外輸注 0.1%布比卡因(B組）或0.1%布比卡因+2 g/ml芬太尼（

18、BF組） BF組納布啡（阿片類激動拮抗劑）消耗量少及疼痛評分輕/24h，副作用組間沒有區(qū)別。,Anesthesiology. 2008 Nov;109(5):890-4,48,Intrapleural analgesia in COPD patients with CABG,N=125 伴有COPD做CABG手術(shù) 組 A (n=62)雙側(cè)胸腔0.5%布比卡因20ml,q6h* 4 天 組B (n=62)雙側(cè)胸腔0.9%NaCl 20ml,q6h* 4 天 組A拔管早 (81h vs 104h), PaO2高，PaCO2低。肺功能指標好。 鎮(zhèn)痛效果好，需要追加鎮(zhèn)痛藥少，術(shù)后ICU停留時間短。,COPD病人，在做CABG手術(shù)時，雙 側(cè)胸膜腔局麻醉藥鎮(zhèn)痛，有助于 改善術(shù)后肺功能，減少術(shù)后靜脈 鎮(zhèn)痛藥需要量。,49,chronic pain after major thoracotomy,術(shù)前疼痛和住院期間疼痛及術(shù)后頭幾個月有關(guān)，但和48周后的疼痛無關(guān)； 術(shù)后前幾天的疼痛和術(shù)后頭幾個月的疼痛有關(guān)，但和術(shù)后48周后的疼痛無關(guān)。 術(shù)后48周仍訴說疼痛的病人，住院期間拔去硬膜外導(dǎo)管疼痛加重，且隨時間