1、頸內(nèi)靜脈的解剖,起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋 上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè) 中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后 下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后,頸內(nèi)靜脈的解剖,胸骨頭,鎖骨頭,選擇R穿刺優(yōu)于L 右頸內(nèi)靜脈 與無名靜脈和上腔 靜脈幾乎成一直線 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) 右側(cè)無胸導管,2)頸內(nèi)靜脈,頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。,2)頸內(nèi)靜脈,體位： 病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。,前路法,穿刺點:胸鎖乳突肌前緣中點(鎖骨上5cm),向內(nèi)推開頸總動脈， 旁開0.51.

2、0cm 操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針 進針：穿刺針與皮膚呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進 常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈 此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。,中路法 穿刺點: 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm 進針：針干與皮膚呈30角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭 進針23cm即可進入頸內(nèi)靜脈 一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。

3、另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高,后路法 穿刺點:胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下13交點作為進 針點（鎖骨上緣23橫指） 進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。 針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。,頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺置管。 頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。 置管深度： 右側(cè)10cm，左側(cè)1315cm。,3）股靜脈,股靜脈穿刺術(shù),股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑 操作較為簡單 并發(fā)癥相對較少,股靜脈的解剖,股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè) 髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的

4、中點內(nèi)側(cè)0.51.0cm 股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右,髂前上棘和 恥骨聯(lián)合連 線的中點內(nèi) 側(cè)0.51.0cm,穿刺點,體位：取平臥位，大腿外展 穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.5-1cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30角。 基本操作：Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法,缺點： 由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓； 由于導管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎； 處于會陰部，易被污染； 易發(fā)生局部水腫； 置管深度： 約40cm，如

5、僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。,（六）置管注意事項,嚴格無菌操作，嚴防感染。 應(yīng)掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。 對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。 穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。,（六）置管注意事項,若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 10分鐘 導絲插入不順利，針體和導絲同時拔

6、出防銳性切斷，并重復前面步驟 導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保留于患者體外,（六）置管注意事項,中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。 用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。,（六）置管注意事項,導管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。 穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內(nèi)凝固

7、，阻塞管腔。 導管固定要牢固，以防脫出。 術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗,（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。 另一類則與導管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,1）插管時并發(fā)癥,氣胸 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。 無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。 在鎖骨下靜脈置管后應(yīng)多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量

8、氣胸。,1）插管時并發(fā)癥,氣胸: 治療：肺復張。小量氣胸，可予以觀察 有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。 氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。,1）插管時并發(fā)癥,血胸: 在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤 傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上 壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸 少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流,1）插管時并發(fā)癥,液胸: 無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。 從此路給藥均無效 測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓 此路輸液通暢但抽不出回血 拔管,引流,1）插管時并發(fā)癥,動脈及靜脈損傷 在鎖骨

9、下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。 鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。,1）插管時并發(fā)癥,胸導管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。,1）插管時并發(fā)癥,空氣栓塞 靜脈導管有小的破口。 經(jīng)穿刺針在插入導管的瞬間 在拔出導管后沿插管的竇道,空氣栓塞,早期診斷很重要 突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏

10、細速、呼吸困難甚至腦缺血的征象 聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音,空氣栓塞,治療 取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導管吸引 嚴重者應(yīng)立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣 預防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位,1）插管時并發(fā)癥,導管位置異常 最常見的導管異位是指導管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。,1）插管時并發(fā)癥,心肌穿孔: 由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁 。 根據(jù)心臟壓塞的

11、征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷. 治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺,2）導管留置期并發(fā)癥,折管: 由于導管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。,2）導管留置期并發(fā)癥,導管阻塞 防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,2）導管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。 在導管拔除同時，空氣偶可

12、經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。,3）導管感染后敗血癥,導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。 導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。 導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%30%不等,3）導管感染后敗血癥,患者因素: 導管因素:導管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當大量細菌入血后即可引起嚴重的導管敗血癥。,3）導管感染后敗血癥,病原菌進入血液在導管頭端繁殖的途徑: 穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端 營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌