1、常見風(fēng)濕病及實(shí)驗(yàn)室檢查解讀,概況,一、常見風(fēng)濕病介紹 二、實(shí)驗(yàn)室檢查解讀,2,風(fēng)濕免疫疾病概述,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡侵犯骨骼肌肉系統(tǒng)（如關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等），以疼痛為主要表現(xiàn)的一大類疾病 由于風(fēng)濕病多數(shù)與免疫紊亂相關(guān)，故習(xí)慣稱為“風(fēng)濕免疫性疾病”,3,風(fēng)濕性疾病的分類 根據(jù)ACR標(biāo)準(zhǔn),1、彌漫性結(jié)締組織病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等） 2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（強(qiáng)直性脊柱炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等） 3、骨性關(guān)節(jié)炎 4、感染所致風(fēng)濕性綜合癥 5、伴有風(fēng)濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌性疾?。ㄍ达L(fēng)等） 6、與腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病 7、與神經(jīng)血管疾病相關(guān)的風(fēng)濕?。ㄑ苎椎龋?8、骨及軟骨疾?。ü琴|(zhì)疏松癥等

2、） 9、關(guān)節(jié)外疾病 10、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病,從這里我們可以看出，風(fēng)濕病是一個(gè)大的概念，是一組疾病，而我們平常遇見的疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等只是某一具體的疾病，是屬于風(fēng)濕病這一大范疇。請(qǐng)大家不要混淆概念。,4,風(fēng)濕病病因,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)濕免疫疾病的發(fā)生與這些因素有關(guān)。 具體的病因尚不明確！,5,風(fēng)濕病較為常見的臨床癥狀表現(xiàn),發(fā)熱：有高熱起病，也有長(zhǎng)期低熱 疼痛：關(guān)節(jié)、肌肉腫痛，四肢、頸肩、腰背、足跟痛等 皮膚癥狀：皮疹、光敏感、口腔、外陰潰瘍、眼部癥狀、網(wǎng)狀青紫、皮膚潰瘍等 晨僵：是指患者清晨醒后關(guān)節(jié)的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動(dòng)后多可改善 雷諾現(xiàn)象: 指（趾）端遇冷或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)

3、發(fā)白，然后發(fā)紫、發(fā)紅或伴有指（趾）端的麻木、疼痛，嚴(yán)重的可有皮膚潰破 肌肉無力,因此：當(dāng)大家出現(xiàn)在以上癥狀時(shí)，請(qǐng)及時(shí)到風(fēng)濕科就診。早期就診，有助病情盡快控制，預(yù)后較好。,6,認(rèn)識(shí)常見的風(fēng)濕病,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 強(qiáng)直性脊柱炎（AS） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 干燥綜合癥（SS） 其它疾病,7,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）,疼痛、腫脹、晨僵、畸形是RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn),8,RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風(fēng)濕結(jié)節(jié),血管炎,內(nèi)臟損傷,9,強(qiáng)直性脊柱炎（AS）,10,AS常常侵犯什么地方?,以隱匿性下腰痛是最具特征性的早期癥狀。為難以定位的鈍痛，常感覺在臀部或骶髂區(qū)深部。,11,AS的關(guān)節(jié)外不適,發(fā)熱,眼睛:急性虹膜、

4、睫狀體炎,肺臟:肺實(shí)變 （纖維化）,12,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),13,系統(tǒng)性紅斑狼瘡有哪些不適,盤狀紅斑,光過敏,關(guān)節(jié)的損害,雷諾現(xiàn)象,14,SLE內(nèi)臟的損害,腎臟損害,腎臟損害,腎臟損害,15,干燥綜合征（SS）,口干,眼干,猖獗齒,16,SS其它不舒服？,間質(zhì)性肺炎,雙下肢紫癜樣皮疹,腮腺腫大,17,銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）,銀屑病皮疹,鉛筆帽征,蠟?zāi)c趾,指甲頂針樣改變,18,多發(fā)性肌炎/皮肌炎,技工手,光過敏，V型陽光疹,Gotton皮疹,眶周水腫性紅斑,19,血管炎,壞疽,口腔潰瘍,皮疹 潰瘍,20,風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查,21,風(fēng)濕病實(shí)驗(yàn)室檢查的意義,幫助診斷疾病 作為制定治療方案的依

5、據(jù)之一 判斷治療效果 監(jiān)測(cè)病情、評(píng)估預(yù)后 監(jiān)測(cè)藥物的副作用,22,臨床中常見的問題,由于風(fēng)濕病的普及不夠，相當(dāng)多的病友對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查都有誤解,主要有以下幾個(gè)方面: 由于部分檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格相對(duì)較高，給病友造成錯(cuò)誤印象，認(rèn)為風(fēng)濕病的檢查都很貴，因而患者會(huì)拒絕化驗(yàn)。其中以減少復(fù)診次數(shù)，來避免檢查最常見 由于很多的檢查需要抽血，并且由于檢查的需要,需分多根試管，因而有部分患者認(rèn)為血抽的太多了對(duì)人體有害，而害怕檢查 還有一部分患者，太在意化驗(yàn)單上的一些不正常指標(biāo)，檢查次數(shù)太過于頻繁 “過”和“不夠”都是不正確的，在醫(yī)生指導(dǎo)下科學(xué)就診，才是最好的辦法！,23,如何采集標(biāo)本,根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的不同,因而會(huì)有血

6、液檢查、體液檢查、排泄物檢查等不同 正確的采集對(duì)檢查的準(zhǔn)確性有很重要的意義,24,如何采集血液,采血部位 毛細(xì)血管采血：成人常在指端，嬰幼兒可用拇趾或足跟 靜脈采血：需血量較多時(shí)使用，也是現(xiàn)在臨床上使用較 多的采血方式。多在肘部靜脈。嬰幼兒在頸 部的靜脈采血 動(dòng)脈采血：常用于做血?dú)夥治?。多在大腿的股?dòng)脈采血,25,如何采集血液,采血時(shí)間： 空腹采血：是指在禁食8小時(shí)后空腹采血，一般是在 晨起早餐前，常用于臨床生化檢查，如肝 功能 特定時(shí)間采血：用多用于檢測(cè)血糖和激素,26,如何采集小便,尿液的采集： 尿常規(guī)檢查以清晨首次尿（即過夜尿）為 好。在采集時(shí)，以中段尿?yàn)楹?特定項(xiàng)目的檢查，需聽從醫(yī)生的

7、醫(yī)囑，如24 小時(shí)尿蛋白的檢查等 注：女性在采集尿液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)避開月經(jīng)期，以防污染標(biāo)本,27,如何采集大便,大便的采集： 1、挑選肉眼觀察異常的部分送檢 2、不可混入尿液 3、做隱血試驗(yàn)時(shí)，就當(dāng)禁食含有動(dòng)物血成份的食物 對(duì)于風(fēng)濕病患者來說，由于長(zhǎng)期服用藥物，而一些藥物對(duì)胃腸道的刺激較大，易引起胃潰瘍而出血，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)黑便時(shí)，請(qǐng)檢查大便常規(guī)+潛血試驗(yàn),28,常規(guī)檢查血常規(guī),是血液檢查中最常使用的，三大常規(guī)之一，價(jià)格便宜，能夠反映很多的問題 我們重點(diǎn)關(guān)注的是紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板的數(shù)量，其它的項(xiàng)目不需要過分關(guān)注，由醫(yī)生去分析 每個(gè)項(xiàng)目后面都有一個(gè)參考值，只要在參考值范圍內(nèi)，都是正常的

8、，如果超出參考值范圍，化驗(yàn)單上會(huì)用箭頭標(biāo)出，就需要找醫(yī)生分析和處理了,29,常規(guī)檢查血常規(guī),通過一張簡(jiǎn)單的血常規(guī)化驗(yàn)單，我們可以了解血液系統(tǒng)有沒有受到疾病的攻擊，治療我們的藥物，有沒有對(duì)血液系統(tǒng)造成損害，現(xiàn)在有沒有貧血、有沒有感染等等 如白細(xì)胞上升，并且伴有中性粒細(xì)胞上升，則提示感染 如紅細(xì)胞下降，且血紅蛋白也下降，再伴有紅細(xì)胞壓積下降，提示貧血 若白細(xì)胞下降，提示疾病導(dǎo)致，或是藥物影響所致 當(dāng)然，看一張血常規(guī)的化驗(yàn)單，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有那么簡(jiǎn)單，在這里我們僅做一簡(jiǎn)單的介紹，碰到有問題的化驗(yàn)單時(shí)，請(qǐng)教醫(yī)生是最好的辦法！,30,尿常規(guī),尿液：也是患者平時(shí)做的最多的檢查之一。通過尿液的檢查，可以反應(yīng)有無腎臟

9、損害，以及有無尿路感染等 我們需要關(guān)注化驗(yàn)單中，有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)、管型等等 如白細(xì)胞、紅細(xì)胞出現(xiàn)（+），則提示有感染 如出現(xiàn)蛋白質(zhì)（+），則提示腎臟有損害 當(dāng)然，尿常規(guī)還可以反映尿糖、尿比重等其它情況，我們可以通過尿常規(guī)的復(fù)診來監(jiān)測(cè)異常指標(biāo),31,常規(guī)檢查紅細(xì)胞沉降率（血沉）,英文簡(jiǎn)寫ESR，是大家復(fù)診時(shí)，基本上必查的指標(biāo)，為急性期反應(yīng)物之一，雖然它對(duì)疾病的診斷沒有直接的意義，但是有助于反映組織損傷和炎癥的存在和程度 正常值：男性020mm/h；女性015mm/h 但是ESR為非特異性指標(biāo)，也就是說，它不僅可以在風(fēng)濕病中出現(xiàn)異常，在感染、結(jié)核、腫瘤、心梗、甲亢等情況下都會(huì)出現(xiàn)異常 另

10、外在一些生理情況下，也可以出現(xiàn)血沉的增快，比如妊娠期、月經(jīng)前及月經(jīng)期、口服避孕藥的婦女 因而當(dāng)血沉出現(xiàn)異常時(shí)，需要注意排外其它原因，才能考慮風(fēng)濕病是否活動(dòng),32,常規(guī)檢查C反應(yīng)蛋白,英文簡(jiǎn)寫為CRP，和血沉一樣，為急性反應(yīng)物之一，沒有特異性，同樣有許多原因會(huì)影響其水平 參考值：8mg/L CRP的升高見于各種感染、創(chuàng)傷、炎癥狀態(tài) 經(jīng)過大量的觀察，在風(fēng)濕病中，ESR和CRP的升高均提示疾病活動(dòng)。當(dāng)然需要排外其它原因,33,常規(guī)檢查抗鏈球菌溶血素O,英文簡(jiǎn)寫ASO，主要為感染溶血性鏈球菌所致，其陽性提示：風(fēng)濕熱可能（老百姓說的風(fēng)濕關(guān)性節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病就是風(fēng)濕熱的部分癥狀） ASO的升高，僅僅表明

11、身體感染了溶血性鏈球菌（一種細(xì)菌），只要合理的治療，可以很快恢復(fù)正常，沒有必要特別擔(dān)心。此外，由于生活水平的提高，風(fēng)濕熱的發(fā)病率已經(jīng)很低了 由于風(fēng)濕熱易導(dǎo)致心臟瓣膜受損，因此對(duì)于ASO陽性的病人，需注射青霉素以防治,34,生化檢查肝功能,肝功能：主要是反映肝臟功能的檢查，主要包括蛋白質(zhì)代謝功能及血清酶 蛋白質(zhì)： 白蛋白下降，多見于肝細(xì)胞受損或腎病導(dǎo)致蛋白大 量排泄 球蛋白增高，在風(fēng)濕病中較常見 血清酶： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）是最常使用的指標(biāo)，它們的升常，見于藥物性肝損，疾病導(dǎo)致肝臟損害時(shí)，以及病毒性肝炎 肝功能的檢查，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，在這里僅介紹風(fēng)濕病中使用相對(duì)較多的幾項(xiàng)檢

12、查,35,生化檢查腎功能,腎功能檢查代表腎臟的最重要的功能，在這里僅介紹肌酐(Cr)和尿素氮(BUN) 若二者升高，反映腎臟功能受損，多為腎功能衰竭。（SLE患者中，多可見） 但是尿素氮在上消道大出血時(shí)，也會(huì)升高（若長(zhǎng)期口服止痛藥，引起胃大出血，可見）,36,生化檢查心肌酶譜,肌酸激酶（CK） 以骨骼肌和心肌含量最高，其次是腦組織和平滑肌 CK增高主要見于1、急性心肌梗死2、心肌炎3、肌肉疾病如多發(fā)性肌炎,37,生化檢查血糖、血脂,血糖：血糖的檢測(cè)，分為空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)等，若血糖升高，排除生理性血糖增高，多為糖尿病。風(fēng)濕病中年紀(jì)較大者且有糖尿病家族史的，需要注意該指標(biāo) 血脂：這也是年齡較長(zhǎng)

13、者，需要定期檢查的項(xiàng)目，包括膽固醇、甘油三脂等 另外，長(zhǎng)期服用激素的患者，需要定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂,38,生化檢查電解質(zhì),電解質(zhì)的檢查包括： 血鉀（3.55.5mmol/L）、 血鈉（135145mmol/L）、 血鈣（2.252.58mmol/L ）、 血氯（95105mmol/L）、 血磷（0.971.61mmol/L） 雖然它們?cè)谖覀凅w內(nèi)含量很少，但是卻發(fā)揮著重要的作用 干燥綜合征的患者，當(dāng)發(fā)生腎小管酸中毒時(shí)，會(huì)導(dǎo)致低鉀，出現(xiàn)軟癱，這時(shí)就需要補(bǔ)鉀，需要監(jiān)測(cè)血鉀 長(zhǎng)期服用激素的患者，易發(fā)生低鉀和水鈉潴留，這時(shí)可以通過電解質(zhì)的檢查反映出來,39,血清補(bǔ)體,C3增高：見于急性炎癥、傳染病早期、腫

14、瘤、排異反應(yīng)等，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期 減低：急性腎小球腎炎、鏈球菌感染后腎炎、風(fēng)濕病主要見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡,40,免疫學(xué)檢查類風(fēng)濕因子,英文簡(jiǎn)稱RF 它實(shí)際是血中的一種免疫球蛋白，因?yàn)樵谧畛醢l(fā)現(xiàn)時(shí)它主要見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人，因而命名為類風(fēng)濕因子,41,類風(fēng)濕因子（二）,發(fā)現(xiàn)RF并不僅見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可以在其它疾病中出現(xiàn) 數(shù)量(滴度)與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比 請(qǐng)大家切記： RF（+），不一定是RA； RF（-），也不能排除RA的診斷,42,特異性抗體,抗核周因子（APF ）、 抗角蛋白抗體(AKA) 、 抗環(huán)狀瓜氨酸多肽抗體(CCP)、 抗聚角蛋白微絲蛋白（AFA） 以上是RA的特異性抗體、

15、敏感性不如RF，但特異性90%以上,43,抗環(huán)狀瓜氨酸多肽抗體(CCP),抗環(huán)瓜氨酸抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的敏感度有75-87.6%，并不比類風(fēng)濕因子差，而其特異度更可達(dá)到89-99% 抗環(huán)瓜氨酸抗體陽性也可以用來預(yù)測(cè)嚴(yán)重破壞的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 抗環(huán)瓜氨酸抗體對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期確定診斷及預(yù)後評(píng)估是極有幫助的,44,抗核抗體（ANA）： 抗核抗體陽性可在許多疾病出現(xiàn)，因此可以作為自身免疫性疾病的診斷指標(biāo),但由于特異性差,故本身不能確診任何疾病 ANA陽性且伴有特征性狼瘡癥狀則支持狼瘡診斷 正常人抗核抗體510低滴度陽性,免疫學(xué)檢查抗核抗體譜,45,抗ds-DNA抗體： 高滴度抗ds-DNA抗體幾乎僅

16、見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，且與疾病活動(dòng)度，特別是活動(dòng)性狼瘡腎炎密切相關(guān)。在疾病緩解期,該抗體可轉(zhuǎn)陰或滴度下降 抗Sm抗體： 在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中陽性率為30，但特異性較高，被稱為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的標(biāo)記抗體 這兩個(gè)抗體對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷有較大意義,ANA譜,46,免疫學(xué)檢查ANA譜,抗核小體抗體(AnuA)的檢測(cè)主要用于SLE的診斷，特異性較高，特異性98% 在SLE中的陽性率為7090。在非活動(dòng)期的檢出率為62，其陽性率均高于抗dsDNA抗體，尤其對(duì)于非活動(dòng)期的患者，且該抗體的出現(xiàn)比抗ds-DNA抗體早,47,免疫學(xué)檢查ANA譜,抗SSA抗體、抗SSB抗體：在多種結(jié)締組織病中可出現(xiàn)陽性，但對(duì)干燥綜合

17、征的診斷意義較大 抗RNP抗體：高滴度的抗RNP抗體對(duì)診斷混合性結(jié)締組織病很有幫助 抗Scl-70抗體 :主要見于硬皮病，對(duì)該病的診斷有較大意義 抗Jo-1抗體：在肌炎的陽性率為1820%，陽性的肌炎患者有肺間質(zhì)病變的機(jī)率高,48,抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）,ANCA對(duì)系統(tǒng)性血管炎、炎癥性腸病和自身免疫性肝病等疾病的診斷與鑒別診斷具有重要意義，是一項(xiàng)極為有用的血清學(xué)指標(biāo)，不僅可作為血管炎診斷指標(biāo)，也可用于判定療效和血管炎復(fù)發(fā)的指標(biāo),49,免疫學(xué)檢查HLA-B27,HLA-B27是一種白細(xì)胞抗原，其陽性對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎、賴特綜合征、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎有一定的支持診斷意義 在正常人群中，

18、HLA-B27的陽性率不到7%，但在強(qiáng)直性脊柱炎中，其陽性率可以高達(dá)90% HLA-B27有一定的家族遺傳性，不會(huì)隨著治療而轉(zhuǎn)陰,50,體液檢查關(guān)節(jié)液,關(guān)節(jié)液的檢查，需要醫(yī)生從患病關(guān)節(jié)腔中，抽取關(guān)節(jié)液做檢查 檢查的結(jié)果： 1、得到大量的信息，從而做出特異性診斷，比如細(xì)菌培養(yǎng)陽性，可以診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎； 2、對(duì)診斷或排除某種疾病有一定指導(dǎo)意義 關(guān)節(jié)液的檢查，具有一定的創(chuàng)作性 在抽關(guān)節(jié)液的同時(shí)，也可以向關(guān)節(jié)腔注射藥物，進(jìn)行治療,51,影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查，可以從另一個(gè)角度去認(rèn)識(shí)和診斷疾病，在風(fēng)濕科的應(yīng)用非常普遍。其中尤以X線使用的最多,52,影像學(xué)檢查X線,X線平片：具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用非常廣泛。是判斷療效的重要資料 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在發(fā)病初期即應(yīng)行雙手、腕關(guān)節(jié)X線 強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)行骨盆X線,53,腕關(guān)節(jié)X線,5