1、氧療家族的后起之秀 -經(jīng)鼻高流量氧療HFNC,安醫(yī)附院高新院區(qū) EICU 張偉維,目 錄,什么是經(jīng)鼻高流量氧療,01,經(jīng)鼻高流量氧療的原理是什么,02,經(jīng)鼻高流量氧療有什么生理學(xué)效應(yīng),03,經(jīng)鼻高流量在臨床上有何應(yīng)用價(jià)值,04,PART ONE,1,什么是經(jīng)鼻高流量氧療,01,發(fā)展,2002,2012,2015,2016,Kallstrom TJ AARC Clinical Practice Guideline ：oxygen therapy for adults in the acute care facility revision and updateJ Respir Care ， ，（）

2、 ： 。,成人,魏文舉 夏金根 石妮 關(guān)晶等主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用J.護(hù)士進(jìn)修雜志 年月第卷第 期,患兒,崔彥芹, 周娜, 王燕飛, 等. 經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療先天性心臟病術(shù)后呼吸衰竭的有效性研究J. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2012, 11 (3): 231-234. DOI:10.3969/j.issn.1671-6205.2012.03.005.,目前,主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用中華危重病急救醫(yī)學(xué) 2016 年1 月第28 卷第1 期 Chin Crit Care Med，January 2016，Vol.28，No.1,國(guó)外,氧 療,02,定

3、義,恒定氧濃度: 21 100 持續(xù)高流量: 最高達(dá)60Lmin 氣道溫濕化: 37 溫度、100 相對(duì)濕度,特點(diǎn),經(jīng)鼻高流量氧療 （High-flow Nasal Cannula,HFNC） HFNC 是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度（21%100%）、溫度（3137 ）和濕度的高流量（880 L/min）吸入氣體的治療方式。,定義,結(jié)構(gòu)特點(diǎn),03,比較,高流量 無具體數(shù)值，臨床上將流量高于患者吸氣峰流速的吸氧裝置稱為高流量氧療設(shè)備。 HFNC 能夠不隨呼吸頻率和潮氣量的變化而變化 前提是提供的流量必須高于患者吸氣峰流量。,概念,比較,04,組成,流量感受器及渦

4、輪系統(tǒng),內(nèi)置加熱線路的呼吸管,可加溫的濕化水罐,與病人連接的鼻塞,PART TWO,2,經(jīng)鼻高流量氧療的原理是什么,01,原理,01.設(shè)置合適的氣體流量,03.加熱底座及水罐加溫加濕,02.按空氧比例形成一定氧濃度,04.內(nèi)置加熱線路的呼吸管,PART THREE,3,經(jīng)鼻高流量氧療有什么生理學(xué)效應(yīng),00,01.減少鼻咽部解剖死腔,05.降低上呼吸道氣道阻力及減少患者的呼吸功,02.產(chǎn)生氣道正壓,提高 呼氣末肺容積,03.保護(hù)氣道黏膜，增強(qiáng)黏膜纖毛的清理能力,04.減少機(jī)體代謝,01,減少鼻咽部解剖死腔,每分通氣量=肺泡通氣量+解剖無效腔氣量呼吸頻率,死腔沖刷效應(yīng),呼氣相死腔沖刷,大部分CO2

5、已被沖刷稀釋,呼氣結(jié)束，吸氣即將開始。這段氣體將被重復(fù)吸入,3D模型核素氪示蹤試驗(yàn)，可見氣體沖刷的時(shí)間效應(yīng)和流量效應(yīng),02,產(chǎn)生氣道正壓,提高呼氣末肺容積,HFNC 通過恒定的流速而產(chǎn)生不同的氣道壓 CPAP 則是不同的流速變化產(chǎn)生恒定的氣道壓,壓力,壓力,流速,時(shí)間,時(shí)間,壓力,HFNC,CPAP,02,產(chǎn)生氣道正壓,提高呼氣末肺容積,產(chǎn)生的氣道正壓主要與提供的流速與口腔的閉合有關(guān),Messika J ，Ben Ahmed K ，Gaudry S ，et al Use of HighFlowNasal Cannula Oxygen Therapy in Subjects With ARDS

6、： AYear Observational Study J Respir Care ， ， （ ） ： ,Corley 等通過使用電阻抗斷層掃描測(cè)量心臟手術(shù)后肺容積的生理學(xué)研究證明了 HFNC 可促進(jìn)呼氣末肺容積增加，表明HFNC通過高流量產(chǎn)生的 PEEP 作用促進(jìn)肺復(fù)張。 有研究結(jié)果顯示，HFNC流速每增加10 L/min，患者咽PEEP就增加0.51 cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）。流速增加到60 L/min 時(shí)，閉口的女性受試者咽腔 PEEP 可達(dá)到8.7 cmH2O 左右，男性為 5.4 cmH2O；張口呼吸情況下女性為3.1 cmH2O，男性為2.6 cmH2O左右。

7、但值得注意的是，由于 HFNC 允許大量漏氣，患者若張口呼吸必然導(dǎo)致PEEP水平不穩(wěn)定。,02,產(chǎn)生氣道正壓,提高呼氣末肺容積,Corley 等通過電阻抗斷層掃描技術(shù)對(duì)個(gè)心臟術(shù)后患者比較了在 Lmin 的吸氧流量前后呼氣末肺容積。,結(jié)果表明，在濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧后，大約能增高患者25.6 的功能殘氣量，,從而對(duì)一些肺不張患者有一定的肺復(fù)張效果，尤其是一些術(shù)后需要臥床的患者。,1,2,3,HFNC 增加EELV,與低流量氧療對(duì)比，HFNC顯著增加了可達(dá)25.6%的呼末肺容積,03,保護(hù)氣道黏膜，增強(qiáng)黏膜纖毛的清理能力,Hasani 等通過對(duì) 位支氣管擴(kuò)張患者在進(jìn)行HFNC 的應(yīng)用前后對(duì)比，發(fā)現(xiàn)

8、經(jīng)過每天使用 h HFNC ，7 d 后支氣管的沉積物明顯減少，因此，溫濕化的治療能顯著提高患者的氣道清除能力。,HFNC主要關(guān)注于提供相對(duì)精確的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對(duì)上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響。 與普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評(píng)分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率。,維持粘液纖毛清除功能,Chikata, Respir Care. 2014 Aug;59(8):1186-90.,設(shè)置流量超過病人自主

9、呼吸流量，才能保持絕對(duì)濕度穩(wěn)定 病人潮氣量越大，這種現(xiàn)象越明顯,流量影響濕化效果（原理同氧濃度）,04,減少機(jī)體代謝,將吸入氣體加溫至 ，相對(duì)濕度 是上呼吸道的正常的生理功能之一，需要消耗一定的熱量，而HFNC 的輸出氣體即為理想的吸入氣體，代替了氣道的溫濕化作用，減少了呼吸道的代謝功。,05,降低上呼吸道氣道阻力及減少患者的呼吸功,鼻與口腔約占總氣道阻力的 ，Shepard 和Burger證實(shí)，鼻咽腔的擴(kuò)大、縮小會(huì)改變阻力大小。而吸氣時(shí)，HFNC 提供的流量高于患者吸氣流量，在患者吸氣時(shí)對(duì)鼻咽腔起一個(gè)機(jī)械性支撐作用，從而降低吸氣阻力。,不夠部分空氣補(bǔ)充,穩(wěn)定的供氧濃度與吸入氣流速密切相關(guān),流

10、量到60，氧濃度基本一致 流量20和40時(shí)，氧濃度受潮氣量影響,FiO2 0.3,FiO2 0.5,FiO2 0.7,06,總結(jié),流量高,可濕化,氧濃度實(shí)時(shí)恒定,減少鼻咽部死腔,低水平氣道正壓通氣 促進(jìn)肺泡開放,改善粘膜的清除功能,提高舒適度,穩(wěn)定氧濃度,特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì),PART FOUR,4,經(jīng)鼻高流量在臨床上有何應(yīng)用價(jià)值,04,臨床應(yīng)用,01,02,03,04,急性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病,氣管插管拔除后氧療,心功能 不全,更高的氧合指數(shù) 更低的插管率 耐受性舒適度高,氧分壓上升 呼吸頻率下降A(chǔ)RDS,PCO2 COPD急性加重期,NIV,指南,超聲心動(dòng)圖,氧流量 心臟前負(fù)荷,呼吸頻率,04

11、,臨床應(yīng)用,HFNC與NPPV的異同點(diǎn),04,臨床應(yīng)用,適應(yīng)證： 1. 輕中度型呼吸衰竭（100 mmHgPaO2/FiO224次/min） 3. 輕度通氣功能障礙（pH7.3） 4. 對(duì)傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者 相對(duì)禁忌證： 1. 重度型呼吸衰竭（PaO2/FiO2100 mmHg） 2. 通氣功能障礙（pH7.30） 3. 矛盾呼吸 4. 氣道保護(hù)能力差，有誤吸高危風(fēng)險(xiǎn) 5. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用血管活性藥物 6. 面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者 7. 鼻腔嚴(yán)重堵塞 8. HFNC不耐受,絕對(duì)禁忌證： 1. 心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣 2. 自主呼

12、吸微弱、昏迷 3. 極重度型呼吸衰竭（PaO2/FiO260 mmHg） 4. 通氣功能障礙（pH7.25）,目前HFNC臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn):,成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)（2019）,04,臨床應(yīng)用,1HFNC參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn) （1）HFNC參數(shù)設(shè)置： 型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置3040 L/min； 滴定FiO2維持脈氧飽和度（SpO2）在92%96%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整； 若沒有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%； 溫度設(shè)置范圍3137 ，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。,04,臨床應(yīng)用,型呼

13、吸衰竭 氣體流量（Flow）初始設(shè)置2030 L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)； 如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在4555 L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量； 滴定FiO2維持SpO2在88%92%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整； 溫度設(shè)置范圍3137 ，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。,原則上優(yōu)先調(diào)整流量，但是在緊急情況下可優(yōu)先調(diào)整氧濃度以快速獲得滿意氧合,04,臨床應(yīng)用,HFNC撤離標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù) 如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離HFNC 吸氣流量20 L/min，且FiO230%。,04,臨床應(yīng)用,2.使用中注意事項(xiàng),（1）上機(jī)前應(yīng)和患

14、者充分交流，說明治療目的的同時(shí)取得患者配合，建議半臥位或頭高位（20度）； （2）選擇合適型號(hào)的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管； （3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸形式運(yùn)動(dòng)及血?dú)夥治龅淖兓?，及時(shí)做出針對(duì)性調(diào)整； （4）張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進(jìn)行氧療； （5）舌后墜伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通氣道打開上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如仍不能改善，可考慮無創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式； （6）避免濕化過度或濕化不足，密切關(guān)注氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生；,04,臨床

15、應(yīng)用,（7）注意管路積水現(xiàn)象并及時(shí)處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，應(yīng)注意患者鼻塞位置高度高于機(jī)器和管路水平，一旦報(bào)警，應(yīng)及時(shí)處理管路冷凝水； （8）如若出現(xiàn)患者無法耐受的異常高溫，應(yīng)停機(jī)檢測(cè)，避免灼傷氣道； （9）為克服呼吸管路阻力，建議最低流量最好不小于15 L/min； （10）注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷； （11）使用過程中如有機(jī)器報(bào)警，及時(shí)查看并處理，直至報(bào)警消除； （12）使用過程中出現(xiàn)任何機(jī)器故障報(bào)錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)更換并記錄報(bào)錯(cuò)代碼提供廠家售后，嚴(yán)禁報(bào)錯(cuò)機(jī)器繼續(xù)使用。,04,臨床應(yīng)用,氧療鼻導(dǎo)管的使用,注意 請(qǐng)確保鼻塞導(dǎo)管的大小合適且不要堵塞鼻孔 在連接病

16、人前，請(qǐng)檢查系統(tǒng)的流速設(shè)置及送氣系統(tǒng)已經(jīng)加熱,04,臨床應(yīng)用,04,臨床應(yīng)用,04,臨床應(yīng)用,你 發(fā) 現(xiàn) 了 什 么 ？ ？ ？,室溫25時(shí)，基本沒有冷凝水 室溫20時(shí)，冷凝水逐漸累積 調(diào)高流速可減少冷凝水形成,室溫25，流量20、40、60L/min時(shí)，一天蒸餾水消耗量分別為1.2L，2.4L和3.5L。 室溫20，流量20、40、60L/min時(shí)，一天蒸餾水消耗量分別為1.4L，3.0L和3.5L。,室溫25,室溫20,室溫越低流量越大消耗蒸餾水越大,04,臨床應(yīng)用,3.感染預(yù)防控制,為避免交叉感染，每次使用完畢后應(yīng)為HFNC裝置進(jìn)行終末消毒，HFNC消毒連接儀器自帶的消毒回路進(jìn)行儀器內(nèi)部消毒即可。 HFNC的表面應(yīng)用75%酒精或0.1%有效氯進(jìn)行擦拭消毒。 HFNC鼻導(dǎo)管、濕化罐及管路為一次性物品，按醫(yī)療垃圾丟棄。 HFNC的空氣過濾紙片應(yīng)定期更換