1、腦梗塞溶栓治療,溶栓藥物,鏈激酶 尿激酶 組織型纖溶酶原激活酶（tissueplasminogenactivator,t-PA）,鏈激酶,用量（1.515.0）105U，歐洲多中心合作組（MAST-E）、澳大利亞多中心合作組（ASK）及意大利多中心合作組（MAST-I）研究結(jié)果顯示，于發(fā)病46小時內(nèi)靜脈給予鏈激酶治療，均因顱內(nèi)出血，使急性期患者病死率增高，導(dǎo)致試驗提前終止。因此對急性腦卒中患者鏈激酶不宜作為常規(guī)治療方法。,尿激酶,用量（6.034.5）105U，國內(nèi)多以25萬250萬U靜脈滴注。國外研究及評估均較少，可借鑒的經(jīng)驗不多，初步看與組織型纖溶酶原激活酶療效接近，價廉物美，無抗原性，可

2、一次較大劑量注射。,組織型纖溶酶原激活酶,為主要溶栓藥物，用量為10100mg。Overgaard等2在23例腦梗死患者發(fā)病后78355分鐘，1小時內(nèi)靜脈滴注100mgt-PA，并做血管造影（DSA）檢查，88%的病例得到完全或部分再通，且均有很大程度的功能恢復(fù)。Mori等3報道31例急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死，發(fā)病6小時內(nèi)靜脈滴注t-PA，發(fā)生中等量腦實質(zhì)出血2例（6%）；另有報道，68小時溶栓者出血高達(dá)53%4，因此目前多以6小時為治療的時間界限。36小時內(nèi)應(yīng)用基因重組性t-PA，出血發(fā)生率10%,選擇性動脈內(nèi)溶栓,選擇性導(dǎo)管術(shù)是一種較為復(fù)雜的技術(shù)，需要昂貴的造影設(shè)備及訓(xùn)練有素的介入及神經(jīng)專業(yè)

3、醫(yī)師的配合，又由于受一定時間窗的限制，故其廣泛應(yīng)用受到一定的限制，但綜合國內(nèi)外的資料，動脈溶栓的效果似乎更好。,溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥腦出血,腦出血是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，可分為腦實質(zhì)出血（PH）和出血性梗死（HI），國外在這方面做了大量的工作。3種藥物的總出血率，HI為10%(158/1573），PH為5%(81/1781)5。鏈激酶并發(fā)HI平均為25%，PH為10%；尿激酶并發(fā)PH為3%，HI為5.3%；t-PA并發(fā)PH為8%，HI為23%,溶栓后出血的可能機制,缺血后血管壁的損傷； 繼發(fā)性纖溶及凝血障礙； 卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血,腦出血的相關(guān)因素,時間窗 藥物劑量

4、合并用藥 年齡 高血壓 其他,腦出血的相關(guān)因素時間窗,國內(nèi)外的意見基本一致，即溶栓應(yīng)于6小時內(nèi)開始。Levy等4報道，6小時開始治療者出血發(fā)生率為25%，68小時開始治療者為53%。36小時內(nèi)應(yīng)用基因重組性t-PA，出血率10%5，6。動、靜脈溶栓的出血率相似11，但國內(nèi)報道的動脈溶栓出血率明顯低于靜脈溶栓7。,腦出血的相關(guān)因素藥物劑量,一般認(rèn)為，t-PA0.95mg/kg時并發(fā)嚴(yán)重PH的危險性較低4，隨劑量增加出血率增加8。鏈激酶靜脈用量為（1.515.0）105U，動脈用量(0.062.50)105U，尿激酶靜脈用量宜為25萬250萬U（國內(nèi)），動脈用量（1.812.0）105U，超過上述

5、劑量，腦出血的發(fā)生率就會明顯增加。總而言之，溶栓治療引起顱內(nèi)出血的發(fā)生率，使用t-PA高于尿激酶或鏈激酶,腦出血的相關(guān)因素合并用藥,vonKummer等6在對32例缺血性卒中患者靜脈滴注t-PA溶栓的同時，靜脈注射肝素5000U，后維持活化的部分凝血酶原時間是正常的2倍，結(jié)果9例（28%）發(fā)生HI，3例（9%）伴大塊PH并死亡，其中2例尸檢證實為大腦中動脈主干閉塞致大面積腦梗死。t-PA100mg合用肝素并不明顯增加PH的發(fā)生率。,腦出血的相關(guān)因素合并用藥,歐洲急性中風(fēng)合作研究中心（ECASS）研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶動脈溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危險性，劑量越大出血越重。在心肌梗死

6、溶栓后給予肝素預(yù)防再梗死，顱內(nèi)出血發(fā)生率較單用溶栓劑并無顯著增高13。我們經(jīng)過臨床應(yīng)用、觀察，認(rèn)為溶栓合并肝素對預(yù)防再梗死是必要和有效的，但應(yīng)控制在一定的劑量和時限。另據(jù)Levy等4觀察，治療前是否應(yīng)用阿司匹林與顱內(nèi)出血無關(guān)。,腦出血的相關(guān)因素年齡,對腦梗死的臨床研究表明，并未發(fā)現(xiàn)高齡（8086歲）患者PH的發(fā)生率肯定增高，溶栓的方法和60歲以下患者相同4，9，也就是說年齡并不影響治療方案和效果。,腦出血的相關(guān)因素高血壓,高血壓將增加出血的危險性，此點已基本達(dá)成共識，當(dāng)收縮壓180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓100mmHg時，發(fā)生PH的機會將大大增加,腦出血的相關(guān)因素其他,

7、心源性腦梗死患者溶栓治療可能更易發(fā)生出血。另外，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）的升高可能與一些患者發(fā)生PH有關(guān)3，11，13，但與低纖維蛋白原血癥的關(guān)系尚不明確4，9，因此，對合并抗凝治療者應(yīng)密切觀察部分凝血酶原時間的變化11。溶栓后使用甘露醇對改善腦水腫是有效的。有研究表明，治療前早期CT檢查已有低密度改變者，溶栓治療后出血的危險性將增加6，14，所有擬行溶栓治療的患者宜先作頭CT檢查，除外腦出血，對已出現(xiàn)缺血性改變或有陳舊腦梗死灶者不宜溶栓治療。,腦出血的相關(guān)因素,溶栓后發(fā)生PH的病死率為37%60%，平均50%4，11，13，接近一般腦出血者；HI的預(yù)后一般良好。據(jù)目前資料，及時采用基因重

8、組性t-PA溶栓，腦梗死患者是凈獲益的，即病死率、致殘率均下降，遠(yuǎn)大于溶栓風(fēng)險，如腦出血等?；蛑亟M性t-PA已為美國心臟病學(xué)會、美國神經(jīng)科學(xué)研究院接受和推薦，成為美國藥物聯(lián)邦委員會唯一確認(rèn)的治療卒中的有效藥物。,多中心試驗,ECASS入選620例急性腦卒中患者，使用基因重組性t-PA1.1mg/kg，最大量100mg，時間窗為6小時以內(nèi)，平均用藥時間為發(fā)病后4小時。3個月后，治療組的致殘率明顯低于安慰劑組（P0.05），但近期治療效果與安慰劑組差異無顯著性。,多中心試驗,美國神經(jīng)失常與中風(fēng)研究院（NINDS）報道了624例卒中患者的隨機雙盲對照研究結(jié)果，使用基因重組性t-PA的劑量為0.9m

9、g/kg，最大量為90mg，發(fā)病3小時內(nèi)給藥。3個月后，治療組的致殘率較對照組顯著降低（P0.001），近期治療效果非常好（P0.008），盡管基因重組性t-PA治療組顱內(nèi)出血率較高，為6.4%，對照組為0.6%，但不影響治療效果?；蛑亟M性t-PA的治療效果與年齡、卒中類型和卒中的嚴(yán)重程度無關(guān)，而且90分鐘內(nèi)與90180分鐘內(nèi)給藥效果無差異,關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議,結(jié)合全美心臟學(xué)會和神經(jīng)學(xué)會醫(yī)療顧問委員會對急性缺血性腦卒中溶栓建議及國內(nèi)的經(jīng)驗16，有以下建議：,關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議,不推薦鏈激酶靜脈溶栓；基因重組性t-PA須在發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用；應(yīng)用國產(chǎn)尿激酶原則是發(fā)病不超過6小

10、時，動脈溶栓總量為25萬75萬U，造影時間小于1.5小時，靜脈溶栓總量50萬250萬U，靜脈滴注小于2小時，最好在1小時內(nèi)；對不肯定發(fā)病時間者不考慮溶栓,關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議,必須經(jīng)神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師確診、神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師對CT、MRI影像評估后才允許推薦，凡影像已顯示與體征相對應(yīng)的梗死灶者不能入選。,關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議,符合下列條件者不能入選：溶栓前癥狀和體征迅速改善者；起病伴癲癇發(fā)作不能有效控制者；伴單一神經(jīng)缺損癥狀無法評分者，如共濟失調(diào)、感覺障礙等；有腦出血史者；6個月內(nèi)有腦梗死及顱腦外傷史，遺留明顯功能缺損者；嚴(yán)重心肝腎功能不全者；心肌梗死者；外科手術(shù)及分娩者；半年內(nèi)出現(xiàn)活動性消化性潰瘍者；胃腸或泌尿系出血者；已知出血傾向者；口服抗凝劑，凝血酶原時間15s者；病前48小時內(nèi)靜脈用過肝素，部