1、1,動脈血氣分析的臨床應用,2,co2,o2,co2,co2,O2+Hb HbO2,o2,o2,o2,co2,co2,Hb,+,HbcO,外呼吸,內呼吸,氣道,肺泡,血管,細胞,呼吸過程示意圖,3,血氣分析標本的采集和保存,消毒空針、肝素 穿刺部位、消毒、采血 動脈血的判斷 填寫申請單(注明各種治療參數(shù)) T（）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸機工作參數(shù) 酸、堿使用情況 立即送檢、否則低溫保存 (血標本在室溫下由于細胞代謝，PH PO2 PCO2,4,檢 測 項 目 正 常 參 考 值 - pH 7.357.45 二氧化碳分壓（PaCO2） 35.045mmHg 氧分壓（PaO2） 80.01

2、00.0 mmHg 堿剩余（BE） -3+3mmol/L 緩沖堿（BB） 4555mmol/L 二氧化碳結合力（CO2Cp） 2132mmol/ L 二氧化碳總量（TCO2） 2432mmol/L 標準碳酸氫鹽（SB） 21.324.8mmol/L 實際碳酸氫鹽（AB） 21.427.3mmol/L 氧飽和度（SaO2） 95%98% 氧含量（CaO2） 7.610.3mmol/L 血氧飽和度50%時的氧分壓（P50） 3.193.72Kpa 血液PO2(A-a)(肺泡動脈氧分壓差) 吸空氣時小于20 mmHg 吸純氧時小于50 mmHg、,5,測量指標 pH、PaO2、PaCO2_直接測定

3、SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE間接測定,6,7,8,pH值是血液酸堿度的指標 pHlgH+ PH6.1+lgHCO3 /0.03PCO2 HCO3/H2CO3 20 ：1 正常值7.357.45 人體可生存的極限：6.97.7 (機體耐酸不耐堿）,pH,9,pH變化的臨床意義 7.45 堿血癥 7.357.45 正常 代償性酸堿失衡 復合性酸堿失衡,10,11,動脈血氧分壓(PaO2)(arterial partial pressure of O2),P大氣壓=PN2+PO2+PCO2+P其他氣體 氧分壓為氧氣所占的部分壓力，即溶解狀態(tài)的氧所占的壓力 平原正常值9510

4、0mmHg（年輕人） 高原大氣壓PaO2 正常值：1000.33年齡5mmHg,12,動脈血氧分壓,氧氣在體內運輸?shù)耐緩?大氣肺泡 肺泡毛細血管左心和動脈系統(tǒng) 組織、器官 靜脈,13,動脈血氧分壓,空氣、肺泡、動脈血和混合靜脈血氧和二氧化碳分壓的比較（mmHg) 空氣 肺泡 動脈血 混合靜脈血 PO2150 102 9340 PCO20.340 4046,14,PaO260mmHg， SaO2大幅度下降 PaO250mmHg （SaO270%），最低安全界限 PaO2,30mmHg，SaO250% 潛在致死性 PaO2 20mmHg，人體最低耐受值,15,16,動脈血CO2分壓（PaCO2）

5、(arterial partial pressure of CO2,),CO2分壓是血液中溶解狀態(tài)的CO2所占的壓力 CO2排出途徑 體內產(chǎn)生的CO2 經(jīng)靜脈血 右心 肺血管 肺泡 經(jīng)呼氣 排出體外 VCO2恒定時，PACO2與肺泡通氣量成反比 PACO2 PaCO2 PaCO2的正常值：3545mmHg 臨床意義:肺通氣功能指標,17,18,19,PA-aDO2,PAO2與肺泡通氣量、每分鐘氧耗量及吸入氣氧濃度有關 PaO2與吸入氣氧分壓、通氣功能、換氣功能及機體氧耗量有關 PA-aDO2 受彌散、通氣血流比例和靜脈血分流的影響（換氣功能指標） 正常人呼吸空氣時PA-aDO2為1520mmH

6、g 病理情況下PA-aDO2可明顯增大,20,PA-aDO2PAO2PaO2 PAO2PIO2PACO2/R （76047）0.211.25PaCO2 150 1.25PaCO2 (海平面呼吸空氣時）,21,22,動脈血氧飽和度(SaO2) (arterial saturation of Hb with O2),SaO2是血紅蛋白與氧結合的程度 即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比 SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100 正常值為9598,23,血紅蛋白氧離解曲線,P50:SO2為50%時的PO2，右移增大，左移減小,24,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,

7、kPa,2,3DPG,H+,PCO2,T,CO,左移,右移,體溫,二氧化碳分壓,氫離子濃度,（PCO2）,H+,血氧飽和度,（HbO2%）,血氧分壓（PO2）,血紅蛋白氧解離曲線,25,血紅蛋白氧離解曲線,曲線右移曲線左移 影響因素 PaCO2 pH 體溫 2,3-DPG （2,3-DPG :低氧血癥、慢性貧血、高原、運動） （2,3-DPG :輸庫血） 2,3-DPG:紅細胞內無氧酵解產(chǎn)物，能與還原血紅蛋白結合， 降低它對氧的親和力,26,95%,80mmHg,90%,60mmHg,P50,26mmHg,95% 80mmHg 90% 60mmHg 75% 45mmHg 32% 20mmHg,

8、27,P50 ：SaO2為50%時的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高時，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移；P50降低時，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。,28,29,血漿CO2總量(total plasma CO2 content,T-CO2),T-CO2指存在于血漿的一切形式的CO2的總量 包括物理溶解的二氧化碳 與蛋白質氨基結合 HCO3、CO32、H2CO3 HCO3是血漿中CO2運輸?shù)闹饕问?，?5 其次為物理溶解的CO2 H2CO3、CO32含量極少,30,血漿CO2總量,動脈血漿中各種形式CO2的含量（mmol/L

9、) H2CO3 0.0017 CO320.03 氨基甲酰CO20.17 HCO324 溶解的CO21.20,31,32,33,34,血漿碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SBactual bicarbonate,AB),SB血液在37、血紅蛋白充分氧合及PCO240mmHg條件下，血漿的HCO3含量 去除呼吸因素影響，能反映代謝性酸堿平衡情況 正常值2227mmol/L 平均 24mmol/L,35,36,血漿碳酸氫鹽,AB在實際PCO2及血氧飽和度情況下， 血漿所含的HCO3含量 受呼吸、代謝因素的雙重影響 正常值2227mmol/L 平均 24mmol/L,37,血漿碳酸

10、氫鹽,AB與SB的差值，反映呼吸因素對HCO3的影響 呼酸， HCO3 ABSB 呼堿， HCO3 AB正常值,38,39,緩沖堿(buffer base,BB),BB是血液中具有緩沖能力的負離子的總和 正常值4555mmol/L(平均50mmol/L) 全血緩沖堿的組成 血漿HCO3 35 紅細胞HCO3 18 氧合和還原血紅蛋白 35 血漿蛋白7 有機、無機磷酸鹽5,40,緩沖堿,代謝性酸堿失衡的指標 代酸，BB 代堿，BB,41,42,堿剩余(buffer excess,BE),BE是在37、血紅蛋白充分氧合、PCO240 mmHg條件下，將1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或堿量 正

11、常值23mmol/L 代謝性指標 能反映血液緩沖堿的變化，指導臨床補酸或堿量 補酸(堿)mmol量=0.3BE體重(kg) 先補1/31/2，然后依據(jù)血氣結果決定再次補充量,43,44,陰離子間隙(AG) 陰離子間隙是數(shù)學思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學方法處理血漿電解質數(shù)值歸納出的一個新概念。 Na+uC= HCO3+cl+uA Na+-(HCO3+cl)= uAuC=AG uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+ AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30

12、mmol/L肯定有代酸。 根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。,45,陰離子間隙,46,臨 床 應 用,47,一、看pH ：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒） pH值：為動脈血中H+濃度的負對數(shù)，正常值為7.357.45，平均為7.4。 pH值有三種情況：pH正常、pH、pH。 pH正常：可能確實正?；虼鷥斝愿淖?。 pH7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。 堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。,48,pH值能解決是否存在酸/堿血癥，但 1.不能發(fā)現(xiàn)是否存在（pH正常時）代償性酸堿平衡失調；2

13、.不能區(qū)別是（pH異常時）呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調。 例1. pH值正常有3種情況：HCO3和H2CO3數(shù)值均正常范圍內。HCO3/ H2CO3HCO3/ H2CO3，雖然PH值正常，但單看pH值無法判斷是否存代償性酸堿平衡失調。 例2. pH可能是HCO3/H2CO3引起，單看pH值無法區(qū)別這兩種情況。,49,二、看原發(fā)因素：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調 原發(fā)性HCO3增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征 代鹼：低鉀低氯; 代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體; 2.獲酸多：阿司匹林； 3.排酸障礙：腎臟病; 4.失堿：腹瀉等導致酸中毒; 原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征,50

14、,原發(fā)因素的判定： 由病史中尋找重要依據(jù) 由血氣指標判斷輔助依據(jù) 例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常。 若病史中有上述4種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3為原發(fā)性變化，而H2CO3為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒。如病史中有原發(fā)性H2CO3變化，HCO3則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。 例2：pH7.32, HCO318mmol/L, H2CO335mmHg。pH酸血癥，HCO3偏酸, H2CO3偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。,51,三、看“繼發(fā)性變化”：是否符合代償調節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。 在單純性酸堿紊亂時，HCO3/ H2CO

15、3分數(shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量即為繼發(fā)性代償性反應。 而在混合性酸堿紊亂時，HCO3/ H2CO3分數(shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量則為又一個原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼發(fā)性變化”。,52,在酸堿紊亂時，機體代償調節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括：1.方向 2.時間 3.代償預計值 4.代償極限,53,1.代償方向：應同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。 HCO3（原發(fā)性） 如 單純性（不一定是）代謝性 H2CO3 （繼發(fā)性） 酸中毒 HCO3（原發(fā)性） 又如 則為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 （原發(fā)性）,54,原發(fā)性酸堿失衡及代償反應,原發(fā)

16、性失衡 代償反應,pCO2（呼吸性酸中毒）,HCO3,pCO2,（呼吸性堿中毒）,HCO3,HCO3,（代謝性酸中毒）,pCO2,HCO3,（代謝性堿中毒）,pCO2,55,2.代償時間： 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需1224h。 呼吸性酸堿平衡失調引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需35天。,56,3.代償預計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計算,“繼發(fā)性變化”在代償預計值范圍內為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調。,57,4. 代償極限: 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。,58,例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者 血氣

17、指標為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。 預計PaCO2= HCO3*1.5+82=232 實測PaCO2 預計PaCO2 診斷：代酸合并呼堿,59,例2.肺心病合并心衰者， 其血氣為：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.355.58=(58.3-40)*0.355.58=6.4055.58 預計HCO3 =24+HCO3=24+6.4055.58=30.405 5.58 預計HCO3 45mmol/L極限,60,例3.過度換氣8天者，不能進食，每日輸葡萄糖和

18、鹽水， 血氣為：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計算,預計HCO314mmHg 預計HCO3實測HCO3 診斷：呼堿合并代堿,61,四、看AG：定二、三重性酸堿紊亂 陰離子間隙是數(shù)學思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學方法處理血漿電解質數(shù)值歸納出的一個新概念。 Na+uC= HCO3+cl+uA Na+-(HCO3+cl)= uAuC=AG uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+ AG的正常值124m

19、mol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。 根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。,62,陰離子間隙,63,當高AG性代酸時，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3的下降值時，既AG=HCO3 ，于是由AG派生出一個潛在 HCO3 的概念。 潛在HCO3 =AG+實測HCO3 。當潛在HCO3 預計HCO3示有代鹼存在。,64,“潛能”HCO3-,正常AG,實測AG,AG,實測HCO3-,圖3-3 潛能HCO3-示意圖,65,AG在二重酸堿失調中應用 例1.某慢性肺心病合并腹瀉患者， 血氣電解質為：pH 7.12, Pa

20、CO2 84.6mmHg , HCO326.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl 85mmol/L。 AG=Na+ （HCO3+cl）=137-(26.6+85)=25.4正常16 AG=25.4-16=9.4 診斷：慢性呼酸并代酸,66,例2. PH7.40，PaCO240mmHg，HCO320mmHg， Na+130mmol/L, CI90mmol/L AG=Na+-（HCO3+cl）=130-(20+90)=20 AG=20-16=4 潛在HCO3 =實測HCO3 +AG=20+4=24 預計值=24-AG=24-420 診斷：潛在HCO3預計值HCO3 提示代酸合并代堿。,6

21、7,AG在三重酸堿失調中應用 判斷步驟：確定呼酸/呼堿 計算AG定代酸 計算潛在HCO3 預計值HCO3定代堿。 例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代堿） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血氣電解質為：pH7.43, PaCO261mmHg, HCO3 38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl 74mmol/L，K+ 3.5mmol/L。 按前述3步驟：原發(fā)性變化定呼酸 AG為28定代酸 計算潛在HCO3預計值HCO3 = 50 34.2定代堿。,68,例2. 呼堿型（呼堿、代酸和并代堿） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困難3天而住院，血氣電解質為：pH7.7,

22、 PaCO216.6mmHg , HCO320mmol/L，Na+ 120mmol/L，Cl70mmol/L。 按前述3步驟： 原發(fā)性變化定呼堿 AG為30定代酸 計算潛在HCO3 預計值HCO3 = 3412.3 定代堿。,69,血氣分析舉例,70,（一）,例1 COPD病人 血PH 7.33 PaCO2 56mmHg HCO3- 30mmol/L k+3.5mmol/L Na+138mmol/L Cl- 98mmol/L 分析：1，確定原發(fā)失衡：呼吸系統(tǒng)疾病， PaCO2 增加， PH下降，為呼吸性酸中毒。 2，根據(jù)呼酸代償公式： 預計HCO3- =24+0.35(56-40)5.58 =

23、24.0235.18mmol/L 實測HCO3- 30 mmol/L在預計代償范圍內 單純性呼吸性酸中毒,71,（二）,例2 胸腔積液病人 血PH 7.42 PaCO2 29mmHg HCO3- 19mmol/L k+3.9mmol/L Na+135mmol/L Cl- 106mmol/L 分析：1，確定原發(fā)失衡：呼吸系統(tǒng)疾病， PaCO2 下降， PH在雖在正常范圍內，但已大于平均值7.40,略呈偏堿趨勢，為呼吸性堿中毒。 2，根據(jù)呼堿代償公式： 預計HCO3- =24+0.5(29-40)2.5 =1621mmol/L 實測HCO3- 19 mmol/L在預計代償范圍內 單純性呼吸性堿中毒

24、,72,（三）,例3 尿毒癥病人 血PH 7.32 PaCO2 35mmHg HCO3- 18mmol/L k+5.5mmol/L Na+140mmol/L Cl- 94mmol/L 分析：1，確定原發(fā)失衡：腎病， HCO3-為 原發(fā)下降， PH下降，為代謝性酸中毒。 2，AG=140-（18+94）=28mmol/L 3，根據(jù)代酸代償公式： 預計PaCO2 =1.5 18+82 =3337mmol/L 實測PaCO2 35mmHg在預計代償范圍內 單純性代謝性酸中毒(高AG）,73,（四）,例4 腹瀉病人 血PH 7.30 PaCO2 31mmHg HCO3- 15mmol/L k+5.5mmol/L Na+140mmol/L Cl- 115mmol/L 分析：1，確定原發(fā)失衡，腹瀉導致 HCO3-為 原發(fā)下降，PH下降， Cl-升高，為代謝性酸中毒。 2，AG=140-（15+115）=10mmol/L 3，根據(jù)呼代酸代償公式： 預計PaCO2 =1.5 15+82 =28.532.5mmol/L 實測PaCO2 31mmHg在預計代償范圍內 單純性代謝性酸中毒(高氯性）,74,（五）,例5 嚴重腹瀉病人 血PH 7.49 PaCO247mmHg HCO3- 37mmol/L k+2.5mmol/L Na+130mmol/L Cl- 92mmol/L 分析：1，確定原發(fā)