1、肩鎖關(guān)節(jié)脫位,惠州市中心人民醫(yī)院 王家梁,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,解剖 與 功能,損 傷 機 制,損 傷 分 類,臨 床 表 現(xiàn),診 斷,治 療,肩鎖關(guān)節(jié)脫位多見于青壯年.,發(fā)生率占全身關(guān)節(jié)脫位3.2%,1 肩鎖關(guān)節(jié)的構(gòu)成,肩胛骨的肩峰關(guān)節(jié)面及鎖骨外側(cè)的關(guān)節(jié)面.,肩鎖韌帶, 喙鎖韌帶（錐狀韌帶和斜方韌帶）.,斜方肌和三角肌的腱性部分。,2 肩鎖關(guān)節(jié)的活動,軸向的旋前與旋后活動。,外展和內(nèi)收活動。,鐘擺樣運動。,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,解剖 與 功能,損 傷 機 制,損 傷 分 類,臨 床 表 現(xiàn),診 斷,治 療,直接暴力,間接暴力,肩外側(cè)直接著地，造成肩鎖韌帶，喙鎖韌帶損傷。嚴重時造成斜方肌和三角肌止點處肌纖維破

2、裂.,上肢伸展位摔倒,手部著地,外力傳導(dǎo),肩胛骨上移牽拉損傷肩鎖韌帶.,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,解剖 與 功能,損 傷 機 制,損 傷 分 類,臨 床 表 現(xiàn),診 斷,治 療,肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學,向上的牽拉力：胸鎖乳突肌作用于鎖骨；向下的牽拉力：上肢重力、喙肱肌、肱二頭肌和胸小肌附著于喙突，將肩胛骨拉向前下，造成鎖骨向上后移位和肩鎖關(guān)節(jié)分離,型：肩鎖韌帶部分損傷,肩鎖韌帶保持完整,肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定.,型：肩鎖韌帶完全損傷，肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生水平方向前后不穩(wěn)定，垂直方向穩(wěn)定,型：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均受損傷，肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位，鎖骨外端翹起。,型：肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端向后方移位穿入到斜方肌內(nèi) 鎖骨后脫位

3、,型：嚴重的型損傷，鎖骨外端翹起位于頸部皮下。,型：肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨外端向下移位至肩峰下或喙突下，發(fā)生于上臂極度外展，外旋位。,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,解剖 與 功能,損 傷 機 制,損 傷 分 類,臨 床 表 現(xiàn),診 斷,治 療,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,型：肩鎖韌帶部分損傷,肩鎖韌帶保持完整,肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定.,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,型：肩鎖韌帶完全損傷，肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生水平方向前后不穩(wěn)定，垂直方向穩(wěn)定,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,型：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均受損傷，肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位，鎖骨外端翹起。,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,型：肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端向后方移位穿入到斜方肌內(nèi) 鎖骨后脫位,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,型：嚴重的型損傷，鎖骨外端翹起位于

4、頸部皮下。,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,型：肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨外端向下移位至肩峰下或喙突下，發(fā)生于上臂極度外展，外旋位。,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,解剖 與 功能,損 傷 機 制,損 傷 分 類,臨 床 表 現(xiàn),診 斷,治 療,局部有腫脹，疼痛,根據(jù)分類表現(xiàn)有所不同,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,解剖 與 功能,損 傷 機 制,損 傷 分 類,臨 床 表 現(xiàn),診 斷,治 療,根據(jù)臨床表現(xiàn) 及X線基本可診斷,注：如普通正位片無法確定，可作雙肩應(yīng)力位X線檢查進一步明確。,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,解剖 與 功能,損 傷 機 制,損 傷 分 類,臨 床 表 現(xiàn),診 斷,治 療,保守治療：適用于、型損傷,手術(shù)治療(術(shù)式共30多種)：型肩鎖韌帶和喙鎖韌

5、帶同時斷裂引起肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位，型經(jīng)閉合復(fù)位無法獲得滿意對位，或復(fù)位后無法用外固定維持其確實對位者；小兒靠近肩鎖關(guān)節(jié)的鎖骨外端骨折時常合并喙鎖韌帶斷裂，骨折端明顯移位者。,保守治療,型損傷：局部使用冰袋，上肢用頸腕吊帶710d。 型損傷：壓力法：用繃帶自肘部 環(huán)繞到肩鎖處，用力扎緊，用壓力克服半脫位情況，然后用肩鎖關(guān)節(jié)固定帶固定36w；不處理半脫位，僅用頸腕吊帶14d，早期鍛煉，不舉重物68w。,肩鎖關(guān)節(jié)固定帶固定方法,手術(shù)治療（內(nèi)固定技術(shù)）,手術(shù)時機：一般肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定、韌帶修補或重建和喙突鎖骨間內(nèi)固定、韌帶修復(fù)或重建12w內(nèi)效果較好，鎖骨外端切除與動力肌肉移位屬晚期手術(shù)。 肩鎖關(guān)

6、節(jié)脫位手術(shù)要考慮如下幾個原則：1.肩鎖關(guān)節(jié)達到精確復(fù)位，恢復(fù)鎖骨外側(cè)端關(guān)節(jié)表面的垂直與水平穩(wěn)定；2.修復(fù)或者使用自體（局部的或遠處的）/異體韌帶替代撕脫的韌帶，盡可能達到原有的生物力學形態(tài)；3. 在損傷的韌帶牢固愈合之前，復(fù)位及重建的韌帶必須有足夠的穩(wěn)定性，以免再移位；4.一旦修復(fù)或重建的韌帶牢固愈合，堅強的內(nèi)植物或暫時性的穩(wěn)定裝置應(yīng)該即刻移去，不然會斷裂，松動或產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)僵硬。,手術(shù)方案,切開復(fù)位、克氏針內(nèi)固定和喙鎖韌帶縫合術(shù)（Phemister法） 以克氏針交叉固定肩鎖關(guān)節(jié)，維持位置，同時縫合、修復(fù)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，使肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。,切開復(fù)位，鎖骨鉤鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù) 鋼板鉤插入位置應(yīng)

7、位于肩峰后下方，并貼于骨皮質(zhì)，這樣可避免損傷肩峰下滑囊且不易滑鉤。 問題所在：病人術(shù)后肩痛及肩關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后肩活動受限，不同程度的肩峰撞擊，另外有鎖骨骨吸收，圍內(nèi)植物周圍骨折。鎖骨鉤鋼板一般應(yīng)在肩關(guān)節(jié)運動恢復(fù)至前臂可完全舉過頭前，即術(shù)后8l2周時取出。然而,過早的取出鋼板則有復(fù)位丟失的危險,切開復(fù)位、喙鎖間加壓螺釘內(nèi)固定和喙鎖韌帶縫合術(shù)（Bosworth法） 使用加壓螺釘自鎖骨向喙突體部垂直加壓固定，同時做喙鎖韌帶縫合固定，使肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。,切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定和重建喙鎖韌帶術(shù)（Henry法） 用克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后的位置，采用闊筋膜重建喙鎖韌帶。 （闊筋膜隨時間推延易出現(xiàn)退變導(dǎo)致松弛，失去固定作用，手術(shù)操作較復(fù)雜，未廣泛采用）,微創(chuàng)技術(shù)：小切口下 打入帶有人工韌帶的錨釘，利用人工韌帶將鎖骨與喙突捆綁-重建喙鎖韌帶。,治療效果分級（