1、中 老 年 人 合 理 用 藥,陶國樞,解放軍總醫(yī)院 老年醫(yī)學研究所,老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病，用藥種類較多，藥物不良反應（ADR）及藥源性疾病亦隨之增加，,據(jù)調查，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，是成年人的48倍。；老年人住院病因分析，ADR占15%30%，而成年人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹慎。,2002年北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調查門診處方中，60歲以上老年人占就診處方總數(shù)的26.1%（而老年人只占人口的10.1%），平均每人用藥25 種，注射劑占14.

2、8%，注意注射藥不經肝臟首關效應，容易產生中毒反應。,抗感染藥占全部藥費的31%，占第1位（國外一般為第34位，白蛋白占第3位，這是很不合理的，不僅造成成很大的浪費，延誤了診治，還導致血源性傳染病及藥源性疾病的流行，誤導了市場生產流通領域，影響了國家及醫(yī)藥衛(wèi)生界的聲譽。,醫(yī)院及醫(yī)生不能靠賣藥賺錢養(yǎng)活自已（現(xiàn)占我們醫(yī)院收入的50%以上），應靠科學管理，節(jié)約開支，高效率，高質量的熱情周到及人性化服務,贏得患者的任,就會茯得雙贏效果。, 據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應監(jiān)測中心報告：在我國各級醫(yī)院住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥源性疾病，遠遠超過傳染病的死亡人數(shù)。每年因藥物不良反應住院的人數(shù)為250萬，其

3、中有1/5為嚴重反應（輕者致殘，重者致死）。急癥患者中約有14是由于用藥不當所致。, 1990年全國調查聾啞兒童為182萬，其中用 抗生素致殘逾百萬（鏈霉素、慶大、卡那、小諾、妥布、萬古、新霉素），還有水楊酸類阿司匹林，利尿劑利尿酸、速尿等，且以每年24萬人的速度遞增。 據(jù)美國報道，每年有10.6萬人死于藥源性疾 病，占死因的第4位，僅次于心血管病，中風 及腫瘤。 據(jù)世界衛(wèi)生組織調查，在各國住院病人中發(fā) 生藥物不良反應約占15。,中老年人各器官功能的衰退，對藥物吸收、代謝、排泄及其作用的影響,一,生理學研究資料顯示： 人體的重要器官的結構和生理功能，自成年（2025歲）之后，就以每年 1的速度

4、衰減。,中老年人各器官生理功能變化,中老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響,影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙,藥物代謝 半衰期延長,藥物不良反應發(fā)生率 ,中老年人肝臟功能衰退對藥物代謝的影響,中老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響,藥 物 排 泄 緩 慢 半 衰 期 延 長,藥 物 易 蓄 積 中 毒,中老年人對藥物反應差異很大,藥物反應 差異,老年人用藥 常見的幾個 誤區(qū),二,市場上所謂的“ 新藥”全是新的嗎？ 新藥名新成分 一種上市的新藥一般需要35年四期臨床驗證，才能給予比較正確的評價。,求 新,治病用藥不能跟著廣告走，應用經過長久考驗的老藥療效更確實、更安全。,老年人應用新藥要

5、慎重,我國是一個藥品原料生產大國， 謹防假洋藥。 有些藥品的作用與劑量存在著 較大的種族差異。 國人用洋藥劑量必須重新摸索。,求 洋,求 多,品種越多，藥物不良反應發(fā)生率越高,藥品的療效不依價格而定， 須看是否對癥下藥。 市場經濟條件下， 華麗包裝高質量 合理用藥高效無毒方便價廉,求 貴,濫 用 保 健 藥,補藥不可濫用，藥補不如食 補，應本著缺什么補什么，氣虛 補氣，血虛補血，脾虛補脾， 腎虛補腎，不可濫補、過補。 “ 一日過補，十日不復”。,最近，芬蘭政府出資4300萬美元做一項大型維生素試驗，參加人數(shù)2.9萬人，觀察5-8年。結果：服用維生素A和E組與安慰劑對照組比，死于癌癥，維生素組比

6、對照組高18%，死于心臟病，維生素組比對照組高50%。,進一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內，是很好的抗氧化劑，可以防止心臟病和癌癥，但離開整體桔子后，單純的維生素C，若每日超過500mg，則變?yōu)榇傺趸瘎?，則可制造上億個自由基，損傷細胞，從而引發(fā)心臟病和癌癥。所以天然的和化學合成的是兩種截然不同的產品，不能等同并論。,最近幾項大型研究證明，血中維生素A高的容易罹患骨質疏松癥，增加2倍骨折的風險。維生素A吸收入體內，儲存于脂肪內，不易排泄，容易蓄積中毒。成人每日生理需求為3000微克以下，但許多復合維生素丸往往含量為4500微克，超過了上限，長期服用，既可中毒。,中藥應用有幾千年的歷史，對中

7、華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻。但人們對中醫(yī)藥有一種誤解，認為長期服用中藥有益無害。,中藥無毒嗎？,請人們牢記，是藥三分毒！,近年來，國內外均有報道,有些中藥可致腎臟損害,甚至急性腎衰，其中有雷公藤、馬兜鈴、山茲姑、木通、牽牛子、蒼耳子、大麻、使君子、益母草、云南白藥、胖大海，一般服藥一天至數(shù)周，初始明顯胃腸反應，很快出現(xiàn)氮質血癥、少尿、無尿、尿毒癥，重者死亡。,2004 年5月北京市140 位受害者，集體訴訟北京同仁堂有限責任公司，受害者服用了該公司生產的龍膽瀉肝丸導致腎功能損害或腎功能衰竭。該藥含關木通內含馬兜鈴酸有較強的腎毒性作用。,馬兜鈴酸腎病，已成為近年來臨床上常見的一類腎病，病理特征

8、：腎間質纖維化，腎小管壞死。臨床特征：惡心、食欲不振、少尿、無尿、皮膚瘙癢、蛋白尿、血肌酐上升、腎小球滬過率下降、貧血、高血壓、腎功能衰竭?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)臨床上常用的有40余種中草藥及中成藥，含有馬兜鈴酸。如馬兜鈴、關木通、天仙藤、漢防己、尋骨風、龍膽瀉肝丸等,據(jù)統(tǒng)計，我國制造龍膽瀉肝丸中藥廠，約有200余家，由此而引發(fā)腎臟損害的患者約為10萬人以上。2003年4月國家藥監(jiān)局已規(guī)定停止使用關木通做為藥材原料，2005年中國藥典已將關木通刪除。由這一典型案例足可以引起我們對濫用中成藥的警覺。,近年來研究發(fā)現(xiàn)，對心臟有毒性的中草藥：附子、烏頭、萬年青、八角楓、雪上一枝蒿等含有強心甙；羅布麻、夾竹桃等可致

9、心律失常；洋金花、番木鱉、甜瓜蒂、砒石、藜蘆、蟾酥、六神丸等對心肌細胞有毒害作用。,水解后可析出氫氰酸抑制呼吸中樞，重者可立即致死。如白果、銀杏、苦杏仁、桃仁、木薯、瓜蒂等。雄黃、代赭石含有砷類；密陀僧含鉛;輕粉、朱砂含汞類；經常服用含上述成分的中成藥，即可重金屬中毒。,活絡丹、補心丹、朱砂安神丸、冠心蘇合丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、冰硼散、磁朱丸、玉樞丹、牛黃清心丸等，均含有硃砂成分，含汞量超過食用標準，對心臟、腎臟有一定毒性，不能長期服用。,近年來報道中藥不良反應,藥品 不良反應 例數(shù) 死亡數(shù),老 年 人 用 藥 原 則,三,合理用藥四要素：安全 有效 經濟 適當,安全是合理用藥的前

10、提，風險越小越好,有效是合理用藥的目的，以病人遠期預后為中心,經濟是病人依從性良好的基礎，否則不能堅持,適當是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當、劑量適當、時間適當、途徑適當、患者適當、價位適當、達標適當，, 嚴格掌握用藥指征，用藥要少而精,執(zhí)行5種用藥原則（不超過5種藥品）; 有相互干擾作用的藥慎用; 可用可不用的藥不用; 不濫用藥；如抗生素、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經論證的保健藥。, 掌握好最佳的用藥劑量,最小劑量始，先用成人1/10，1/5。 注意微調 逐漸加量 病情穩(wěn)定 逐漸減量 高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、

11、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等）治療劑量 接近中毒劑量。, 遵循“時間治療學”的新概念， 掌握好用藥最佳時間,按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。 按照吸收、作用最佳時間給藥： 洋地黃、胰島素晨6時給藥， 皮質激素68時給藥， 抗高血壓藥要峰前給藥。 對胃腸刺激性較大的藥飯后服： 抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、 阿斯匹林。, 掌握好用藥最佳時間,飯前服的藥： 助消化胃蛋白酶合劑； 抗酸藥樂得胃； 抗糖尿病藥胰島素、磺脲類、雙胍類（拜糖平須與食品同服）；利膽藥（利膽靈、利膽片）, 掌握好用藥最佳時間,睡前服的藥： 睡眠藥、驅蟲藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾∷帲ǚ娑?、洛賽克）、鈣劑。

12、按時（根據(jù)半衰期）給藥如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥等。, 加強對藥物作用的監(jiān)護,有條件單位應積極開展血藥濃度監(jiān)測。近年來，認為血藥濃度只是反映人群平均有效濃度，僅是一個可信限范圍，仍不夠個體化。因為每個人藥物作用靶器官位點-受體位點可能發(fā)生變異，基因可能發(fā)生突變，因而對藥物反應不一。應監(jiān)測每個人基因水平的目標濃度,指導用藥更為精確。,抗心律失常藥： 注意經常測量心率（脈 搏）、心律及心電圖。 抗高血壓藥： 注意測量血壓。 降血糖藥： 定時測量血糖、尿糖。 利尿藥： 注意測血鉀、鈉、氯。,老年人用藥不良反應雖常見 但多可避免,美國麻省總醫(yī)院一項前瞻性研究，觀察非住院老年人30 397人年（199

13、9.6.-2000.6）藥物不良反應，觀察期間共發(fā)生藥物不良反應1 523例次，發(fā)生率為50.0/1000人年，其中578例次為嚴重反應（致殘或致死），占不良反應的30.8%，其中244例次(42.2%)認為是可以避免的。,（1）處方錯誤占58.4%；（2)觀察、監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)不及時，占60.8%；（3）藥物相互作用58%；（4）病人不遵醫(yī)囑用藥占21.1%。可避免的不良反應中最常見藥物的排列次序為心血管藥物占24.5%，利尿藥22.1%，降糖藥占10.9%，抗凝藥10.2%。最常見不良反應為：電解質紊亂/腎毒性占26.6%，胃腸反應21.1%，出血15.9%，代謝/內分泌障礙13.8%，神經精神

14、問題8.6%。,進一步分析發(fā)生藥物不良反應的原因,作者認為,非住院老年人藥物不良反應很常見，而且后果嚴重。因此，老年科醫(yī)生處方須慎之又慎；必須向病人提供充足的與用藥有關的信息服務，如詳細交待藥物作用及可能產生的不良反應和應對措施；加強對患者的隨訪、監(jiān)護和監(jiān)測也是很重要的。（JAMA 2003，289：1107）, 重視非藥物治療,老年病60以上屬心身疾病。 精神愉快，心理平衡。 平衡膳食營養(yǎng) 低鹽、低膽 固醇、低糖、高維生素、高 纖維素。 適當運動（體力腦力）持 之以恒。, 不吸煙，少飲酒，適當控制體重。 規(guī)律、科學、衛(wèi)生、充實的生活。 注意醫(yī)患之間的溝通，加強健康指導和健康管理。,6. 重視非藥物治療, 嚴格按照循證醫(yī)學原則 選擇最佳的保健治療措施,來決策各個患者的保健措施,循證醫(yī)學的定義,通過系統(tǒng)研究,自覺,明確,明智地運用目前最佳證據(jù),結合各個臨床專家可利用的最佳外部臨床證據(jù),（1）強調醫(yī)療決策者必須不遺余力地去發(fā)掘、研究和實用最佳的“證據(jù)”（新知識、新技術、新的科研成果），即“求證”和“循證”。這是循證醫(yī)學的核心。,該定義包含了三層意思：,（2）臨床醫(yī)生在實際工作中，必須重視不斷總結經驗并密切結合臨床病例具體情況，做出科學的分析判斷，這是循證醫(yī)學的重要保證。,（3）從病人的最高利益（重視遠期預后、提高生活質量、