1、北京清華長庚醫(yī)院 血管外科,您了解血管外科嗎？,跨學(xué)科的新興醫(yī)學(xué)科學(xué) 治療范疇：各種動脈、靜脈疾病及淋巴管疾病 治療方法：傳統(tǒng)開刀手術(shù)和現(xiàn)代微創(chuàng)介入手術(shù),血管外科疾病有哪些癥狀？,下肢疼痛、麻木、發(fā)涼 間歇性跛行 肢體腫脹（尤其單側(cè)肢體水腫） 無脈或脈弱，測血壓雙上肢差別較大。 頭暈、黑矇等腦供血不足、中風(fēng) 靜脈曲張 搏動性腫塊 皮膚顏色改變（蒼白或潮紅） 肢體經(jīng)久不愈的潰瘍、肢體壞疽 急性胸痛（主動脈夾層、肺栓塞）、腹痛（腸系膜動脈栓塞）,哪些疾病需要看血管外科？,動脈硬化狹窄或閉塞性疾病 下肢動脈硬化性閉塞、糖尿病足 血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎 頸動脈狹窄、鎖骨下動脈狹窄、椎動脈狹窄、腎動

2、脈狹窄 動脈擴張性疾病 主動脈夾層、腹主動脈瘤、胸主動脈瘤、四肢動脈瘤 下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓和肺栓塞 腎衰血液透析通路的建立或狹窄的處理 血管瘤和血管畸形 布加綜合征(肝靜脈、下腔靜脈阻塞),動脈硬化性疾病,人類前十位死亡原因,中等收入國家,高收入國家,缺血性心臟病 中風(fēng)和其它腦血管疾病 慢性阻塞性肺疾病 下呼吸道感染 腹瀉病 艾滋病 交通事故 結(jié)核病 糖尿病 高血壓性心臟病,缺血性心臟病 中風(fēng)和其它腦血管疾病 呼吸系統(tǒng)癌癥 阿爾茨海默病和其它癡呆 下呼吸道感染 慢性阻塞性肺疾病 結(jié)腸癌和陰道癌 糖尿病 高血壓心臟病 乳腺癌,動脈粥樣硬化導(dǎo)致多種疾病,短暫性腦缺血發(fā)作,缺血性腦卒中,穩(wěn)

3、定性心絞痛,心肌梗死,間歇性跛行,嚴(yán)重缺血，靜息性疼痛，肢體壞疽,不穩(wěn)定性心絞痛,動脈粥樣硬化的危險因素,Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,每增加10歲 HR 1.39,HR 1.47,HR 1.68,當(dāng)前吸煙：HR 2.09 之前吸煙：HR 1.87,HR 1.16,HR 1.22,血中的脂肪種類,膽固醇(CHO) 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 極低密度脂蛋白 總膽固醇超過240mg/dl，或低密度脂蛋白超過160mg/dl，提示膽固醇過高 甘油三脂(TG) 正常值為50-140mg/dl 載脂蛋白(APO),膽固醇有好有壞,極低密度脂蛋白膽固醇（V

4、LDL）：可轉(zhuǎn)化為LDL 低密度脂蛋白膽固醇（LDL）：運送膽固醇至全身血管，被稱為“壞”膽固醇，是造成血管阻塞、硬化的元兇 高密度脂蛋白膽固醇（HDL）：將黏附在血管上的多余LDL運送回肝臟，具有“保護”血管的功能,除了膽固醇，還有甘油三脂,血中的甘油三脂負(fù)責(zé)人體能源搬運和貯藏 如果甘油三脂過多，也會和膽固醇一樣變成動脈硬化癥的危險因子 甘油三脂的增高與飲食攝入過多飽和脂肪酸相關(guān)。,高血壓,血管壁承受較大的血流沖擊壓力,內(nèi)皮受損,較易吸附低密度膽固醇,形成脂肪斑塊,造成動脈硬化狹窄,糖尿病,脂肪代謝紊亂,運送脂肪的蛋白質(zhì)受糖化影響發(fā)生變性,功能障礙,運送脂肪時容易停留在血管內(nèi)壁形成脂肪斑塊,

5、使動脈硬化加速進展。,吸煙,香煙中的尼古丁及其它化學(xué)毒性物質(zhì)會損傷血管內(nèi)壁的內(nèi)皮細(xì)胞、導(dǎo)致血管收縮。 吸煙導(dǎo)致血液輸氧功能下降,導(dǎo)致組織缺氧,使已經(jīng)缺血的組織更加缺氧,使血管更容易發(fā)生急性閉塞。,缺乏運動,運動可增加高密度脂蛋白,減少低密度脂蛋白,幫助身體把多余膽固醇從膽道及腸道排出體外,避免膽固醇沉積在血管內(nèi)壁 運動可以促進血液循環(huán),增加血管彈性,消耗過剩熱量,使身體脂肪比重減少，從而減少動脈硬化的發(fā)生。,肥胖,是一種疾病 增加心臟負(fù)荷,血脂異常,易導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生 易導(dǎo)致高血壓,糖尿病,血脂異常,胰島素抵抗等代謝綜合癥,體重指數(shù),BMI=體重（KG）/身高（M）2 正常值為18-24 B

6、MI 25-30死亡率比低于25的人群增加10-25%; BMI超過30,死亡率增加50-100% 中國特點:體形小,肚皮大,危害大 24-28超重,28以上肥胖 腰圍男性大于90cm,女性大于85cm,也屬肥胖,過大壓力,工作生活壓力過大,腎上腺素分泌增加,導(dǎo)致血壓升高,心跳加快,易損傷血管內(nèi)壁發(fā)展成動脈硬化,其它因素,性別:女性激素有保護血管的作用,絕經(jīng)10年后女性發(fā)生動脈硬化的可能性與男性相當(dāng) 年齡:年齡增加易發(fā)生動脈硬化 飲食:高熱量,高膽固醇,高動物油脂食物易致動脈硬化 家族史 藥物 不良情緒,動脈硬化癥的預(yù)防和治療,飲食 運動 藥物,飲食健康之控制篇,控制熱量:攝入與消耗的能量平衡

7、 控制脂肪 少食動物性脂肪,少用含飽和脂肪酸的油脂如動物油或黃油,多用含不飽和脂肪酸的植物油烹飪 每周吃豬牛肉不超過3次 少油煎或炸,肉和魚最好燒,烤或烘 不超過每日兩個蛋黃 少吃動物內(nèi)臟 控制糖分:不食或少食甜食、奶油、糖果或飲料 控制鹽分: 每日攝鹽量控制在5克以內(nèi),飲食健康之提倡篇,提倡規(guī)律飲食 吃飯要定時 兩頓飯之間一般不要加小吃 如果非吃不可的話，可吃些蘋果、生胡蘿卜、餅干或其他不含脂肪的食品 提倡粗糧:如黑面包、糙米等,粗糧可改善消化,降低食物熱量 提倡蔬菜水果 蠶豆、豌豆、胡蘿卜、綠葉蔬菜等 新鮮水果、桃子、梨、蘋果等 提倡魚及海產(chǎn)品 提倡每周至少吃2次魚 多食海產(chǎn)品,如海帶、海

8、魚、海蜇、淡菜、紫菜等,海產(chǎn)品含有豐富的碘、鐵、鈣、硒、蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸,煙、酒、咖啡與茶,吸煙 不吸煙 防止被動吸煙 飲酒 酗酒、醉酒不利于健康 少量飲酒有益于血管健康 少量飲酒:每周葡萄酒少于1L，或啤酒3L，或烈性酒0.5L 老人首選葡萄酒 咖啡:刺激心血管和大腦,影響睡眠，不宜多飲 喝茶 提神、強心、利尿、消膩、降脂 多喝茶可預(yù)防動脈硬化,適度運動,體力活動量需根據(jù)原本身體情況而定，要循序漸進，不宜勉強作劇烈運動 每天最好堅持不短于30分鐘的活動，可分3次進行，每次10分鐘 依個體條件可進行保健體操、打太極拳、騎車、步行、修花剪草、拖地、干家務(wù)等活動,舒緩情緒,慢性憂郁或持續(xù)的緊張

9、，可刺激交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心跳快速、血管收縮、血壓上升，血流減少 放松身心，保持樂觀心態(tài)，莫讓重重心事纏身束腦 良好又充裕的睡眠，可使呼吸及心跳趨緩，是心臟的自我保護措施 培養(yǎng)適合自己的興趣愛好，如聽音樂，下棋，閱讀，畫畫等,遠(yuǎn)離動脈硬化的秘訣,規(guī)律生活 均衡飲食 戒煙 適量運動 調(diào)整心態(tài) 定期查體 及時遵醫(yī)囑治療相關(guān)疾病,外周動脈硬化閉塞癥 Peripheral Artery Disease PAD,PAD定義,2010年美國心臟病學(xué)基金會、美國心臟協(xié)會、美國放射協(xié)會、心臟血管造影和介入學(xué)會、介入放射學(xué)會、血管醫(yī)學(xué)學(xué)會、血管護理學(xué)會、血管外科學(xué)會聯(lián)合發(fā)布成人外周動脈疾?。≒AD）管理措施報告

10、,J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 14;56(25):2147-81.,PAD是一種多元性疾病，動脈硬化導(dǎo)致主動脈及其分支，包括頸動脈、四肢動脈、內(nèi)臟動脈等的進行性狹窄、閉塞，甚至擴張性疾病。,動脈粥樣硬化是PAD與心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ),AS初期,斑塊破裂,心絞痛 TIA 間歇性跛行,斑塊形成,無臨床表現(xiàn),心肌梗死 中風(fēng)或大面積腦梗 CLI、肢體壞死,Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation. 2001 Jul 17;104(

11、3):365-72 Pepine CJ. The effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial dysfunction: potential role in myocardial ischemia. Am J Cardiol. 1998 Nov 19;82(10A):23S-27S,PAD是全球性健康問題,Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,全球PAD患病率（%）,PAD流行病系統(tǒng)分析，入選34項研究112027例參與者 9347人診斷為PAD（8.34%）,不分收

12、入，不分性別，PAD在全球范圍內(nèi)流行 隨著年齡的增長，PAD患病率不斷增加,歲,PAD患病率隨年齡增長而迅速增加,Am J Prev Med. 2007 Apr;32(4):328-33.,評估與年齡，性別，和PAD的種族特異性的負(fù)擔(dān)，從7個以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究中收集數(shù)據(jù),無論男性還是女性，亦或人種不同，PAD患病率均隨年齡增長而增加,患病率（%，男性）,患病率（%，女性）,歲,歲,全球PAD患病人數(shù)增長迅猛,Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,PAD流病系統(tǒng)分析，入選34項研究112027例參與者 根據(jù)患病率估算全球2000年和2010年P(guān)AD患病

13、人數(shù),伴隨著全球人口的老齡化，10年間PAD患者人數(shù)增長23.5%,2000年 PAD患者16400萬,2010年 PAD患者20200萬,概述,下肢動脈硬化閉塞癥： 病變動脈內(nèi)膜增厚、增生及脂質(zhì)浸潤，形成粥樣斑塊，并可伴有鈣化，導(dǎo)致動脈管腔狹窄、形成血栓和管腔閉塞； 發(fā)病年齡多為中老年人 男性多于女性 病人多合并有高血壓、冠心病、高脂血癥、腦血管病、糖尿病等 吸煙、肥胖、缺乏運動,臨床表現(xiàn)主要癥狀,1輕微癥狀期：早期患肢感覺發(fā)冷、涼，輕度麻木，活動后易感疲乏。 2間歇性跛行期：活動后患肢疲乏無力、肌肉疼痛、痙攣，休息數(shù)分鐘后癥狀逐漸緩解。 3靜息痛：在患肢休息時也感到麻木、疼痛，尤其夜間疼痛

14、加重。 4組織壞死期：肢端出現(xiàn)缺血性潰瘍或大面積壞死。,臨床表現(xiàn)主要體征,1皮膚蒼白、皮溫降低、皮膚變薄、肌肉萎縮； 2患肢遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。 3麻木、不能運動。 4. 肢體缺血性潰瘍或 組織壞死。,哪些檢查可以幫助確診,踝肱指數(shù)（ABI）： 正常， 0.9輕度缺血， 0.5為重度缺血， 0.2肢體壞疽。 彩色多普勒超聲檢查 CT血管顯像（CTA） 核磁共振血管顯像（MRA） 動脈造影（DSA）：是診斷下肢動脈閉塞的“金”標(biāo)準(zhǔn),糖尿病下肢PAD的特點,病變廣泛 多部位、多節(jié)段 病變更遠(yuǎn)端，小血管病變 并有微血管病變,38,糖尿病中PAD患者的篩查,足背、脛后動脈觸診、皮溫,正常,年度隨訪

15、,異常,ABI測定,血管CTA,治療,血管DSA,異常,正常,2011，ADA指南. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61,怎樣自檢？,股動脈,腘動脈,脛后動脈,足背動脈,PAD的治療,內(nèi)科保守治療（輕度跛行患者及不能耐受手術(shù)者） 1）控制危險因素（血糖、血脂、血壓、戒煙） 2）抗血小板治療（阿司匹林、波立維） 3）抗凝治療（低分子肝素、華法林）懷疑血栓 4）擴血管治療（前列地爾、貝前列素鈉） 5）活血化瘀中藥（丹參、川穹、紅花、水蛭素） 6）運動鍛煉（Burger運動），促進側(cè)枝循環(huán)。,PAD的外科治療,適應(yīng)癥： 中重度跛行（跛行距離200米） 靜息痛 肢體壞疽 PAD伴有動脈瘤,外科術(shù)式,1）介入治療（PTA、PTAS） 2）血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 3）動脈搭橋（人工血管或自體靜脈） 4）機械性碎栓抽栓,病例1 患者男性，