1、精神科病情評估等學(xué)習(xí),南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院 范儉雄,1,2020/9/8,1,內(nèi)容,病情評估 醫(yī)患溝通 出院指導(dǎo) 管理臺賬的制作,2,2020/9/8,2,病情評估,病情評估目的和重要性 病情評估的重要意義 病情評估的內(nèi)容 病情評估如何記錄,3,2020/9/8,3,2020/9/8,4,評估重要性和目的,病情評估是對病史的提綱挈領(lǐng)和升華，應(yīng)對精神疾病嚴(yán)重程度和精神科容易忽視的軀體疾病進(jìn)行重點(diǎn)闡述； 病情評估是診斷和診療計劃的必要過渡，應(yīng)對診療計劃的必要解釋； 病情評估是醫(yī)護(hù)溝通的平臺，方便醫(yī)生及時向護(hù)士交流病人的重點(diǎn)病情； 病情評估是醫(yī)患溝通的重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和補(bǔ)充說明 有可能發(fā)現(xiàn)潛在的發(fā)病原因或誘

2、因,4,2020/9/8,評估的意義,評估的重要意義：制定有效的治療方案、提高醫(yī)療質(zhì)量；有效防止不良事件發(fā)生、保障醫(yī)療安全；強(qiáng)化醫(yī)患之間的溝通和醫(yī)護(hù)之間的溝通、避免醫(yī)療糾紛發(fā)生,5,2020/9/8,5,病情評估內(nèi)容,評估內(nèi)容：病史評估-病史的客觀性、真實(shí)性、可能的原因（如：物質(zhì)使用、社會心理因素等）；病情評估嚴(yán)重性，包含癥狀對情緒和行為等影響；安全性風(fēng)險評估表、其它安全相關(guān)事項；軀體狀態(tài)器質(zhì)性、伴有軀體疾病的（原有或繼發(fā)）、活性物質(zhì)所致精神障礙等；醫(yī)患溝通中的重要內(nèi)容家人的配合度、對治療的認(rèn)同、特殊要求等； 病情預(yù)后和治療的依從性等方面；病情有明顯變化或需作出重大診療計劃的調(diào)整時；出院時狀態(tài)

3、。不同的病情開展不同組合的評估內(nèi)容,6,2020/9/8,6,病情評估記錄,第一次病情評估應(yīng)在首次病程中記錄，應(yīng)記錄在診療計劃的前面，既診療計劃是根據(jù)病情評估而制定的。在以后的診療活動中的病情評估要在病程記錄和出院記錄中體現(xiàn)出來，各時間段重點(diǎn)評估內(nèi)容不一樣,7,2020/9/8,7,醫(yī)患溝通,醫(yī)患之間建立良好的關(guān)系，讓不對稱的關(guān)系處于相對的對稱，充分保障患方的合法權(quán)益，同時也讓患方了解、理解和支持醫(yī)方在診療過程中的行為。,8,2020/9/8,8,2020/9/8,9,重視第一次的醫(yī)患溝通和記錄,內(nèi)容可包括：引起疾病的可能原因；疾病的表現(xiàn)和嚴(yán)重程度；疾病的可能診斷意向；需要做的相關(guān)檢查；治療的

4、選擇；在治療中可能出現(xiàn)的副作用；針對可能出現(xiàn)的副作用怎么預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)及處理；可能的費(fèi)用；沖動和不合作病人的干預(yù)（對其行為的約束）；疾病的預(yù)后；提供疾病的真實(shí)性；軀體狀態(tài)；家屬如何配合治療等；回答和解釋監(jiān)護(hù)人或病人提出的問題；其它相關(guān)事宜。 在以后的治療過程中根據(jù)病情的變化而作相應(yīng)的溝通，并且在醫(yī)患溝通書和病程記錄上記錄,9,2020/9/8,醫(yī)患溝通記錄,形式：注明時間、地點(diǎn)；參加溝通人員的姓名、與患者的關(guān)系和醫(yī)護(hù)人員的職務(wù)；患方溝通人員簽名，并且表達(dá)他們的意愿 希望每次溝通應(yīng)在病程記錄中反映出來,10,2020/9/8,10,2020/9/8,11,出院指導(dǎo),1、出院時的病情狀況及風(fēng)險評估

5、；2、囑患者堅持服藥的重要性和長期性，盡量不要自己隨便減少服藥的劑量；3、定期門診隨診，定期做血常規(guī)、心電圖、肝功能等檢查；4、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免負(fù)性的不良刺激，避免獨(dú)居，給予家庭的關(guān)懷和支持，同時要學(xué)會關(guān)心別人；5、可據(jù)患者的具體用藥告知其藥物的可能副作用和處理對策及其應(yīng)注意的其它事項（如服藥期間不要飲酒和減少抽煙等）；6、生活要有規(guī)律，加強(qiáng)運(yùn)動；7、盡早回歸社會，恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)等；8、如病情波動或出現(xiàn)明顯的藥物副作用盡早到醫(yī)院門診或與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系；9、如患者同時合并有軀體疾病，應(yīng)同時交代相關(guān)軀體疾病需注意的事項；10、康復(fù)的指導(dǎo)和建議等。,11,2020/9/8,科室管理臺賬的制作,科主任管理

6、的主要內(nèi)涵； 基礎(chǔ)管理 質(zhì)量管理 安全管理 技術(shù)管理 感染管理 科研管理 教學(xué)管理 人才管理 行風(fēng)管理,12,2020/9/8,12,基礎(chǔ)管理,基礎(chǔ)管理是科室管理的根本： 依據(jù)各項法律、法規(guī)、各項規(guī)章制度 科室的各項制度和規(guī)定（包括各項操作流程、應(yīng)急處置預(yù)案、診療的規(guī)范、獎懲制度等） 科室的定位和基本任務(wù) 核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí) 科內(nèi)的各類例會和學(xué)習(xí)制度的落實(shí) 工作長遠(yuǎn)規(guī)劃和年度計劃及相應(yīng)的總結(jié) 完善各類需要的臺賬 根據(jù)醫(yī)院在不同時期的需要，制定相應(yīng)的目標(biāo)和任務(wù) 抓好三基理論和操作技能培訓(xùn)工作,13,2020/9/8,13,質(zhì)量管理,質(zhì)量管理促科室效益： 建立科室質(zhì)量管理體系：制定質(zhì)量管理的目標(biāo)

7、、任務(wù)；要有保障目標(biāo)和任務(wù)實(shí)現(xiàn)手段 建立質(zhì)量控制的定期活動體系，依據(jù)目標(biāo)和任務(wù)來開展 根據(jù)檢查存在的問題要有持續(xù)改進(jìn)的方法和措施 根據(jù)以上內(nèi)容做好臺賬記錄 質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容：病歷質(zhì)量（運(yùn)行病歷和終末病歷）、三級查房、診療規(guī)范、書寫規(guī)范、檢查規(guī)范、抗生素合理應(yīng)用、病程記錄、醫(yī)患溝通、特殊檢查和治療、急危重病人的救治等,14,2020/9/8,14,三級甲等醫(yī)院科室質(zhì)量的要求,C標(biāo)準(zhǔn)： 有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人 有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實(shí)施 有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí) 有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄 B標(biāo)準(zhǔn)：C+ 對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)

8、措施 對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析 能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) A標(biāo)準(zhǔn):B+ 科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯,15,2020/9/8,15,安全管理,安全是科室正常運(yùn)行的保障: 建立安全管理體系，并且有安全目標(biāo)和任務(wù)及保障實(shí)施的手段和持續(xù)改進(jìn)措施 制定各種安全的應(yīng)急預(yù)案和實(shí)施方案 定期開展安全檢查和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)防出現(xiàn)醫(yī)療隱患和醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，要根據(jù)預(yù)案處置，及時各級匯報，不得隱瞞 根據(jù)以上內(nèi)容做好臺賬記錄 安全管理主要內(nèi)容：診療過程、護(hù)理、病區(qū)管理、醫(yī)患關(guān)系、意外事件、工作人員和患者的安全、后勤保障等,16,2020/9/8,16,技術(shù)管

9、理,技術(shù)是科室發(fā)展的命脈：科主任不但要做好帶頭作用，并且做好管理和協(xié)調(diào)工作，要學(xué)會因人而用 嚴(yán)格遵守技術(shù)管理規(guī)范 需要建立技術(shù)發(fā)展規(guī)劃和計劃 熟悉和了解當(dāng)前本專業(yè)領(lǐng)域國內(nèi)外的先進(jìn)診療技術(shù)，并且能使之為我們臨床服務(wù) 積極開展新技術(shù) 要善于對開展的技術(shù)總結(jié)和推廣,17,2020/9/8,17,感染管理,感染管理現(xiàn)在越來越來受到重視 科主任需要對這項工作高度重視，也是等級醫(yī)院評審一票否決 做好相應(yīng)臺賬 主要內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用制度和管理、科室的感染率、標(biāo)本送檢率、上報率、手的衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率等,18,2020/9/8,18,科研管理,科主任作為學(xué)術(shù)帶頭人，不但自己要強(qiáng)化科研意識，帶頭做好科研，而更重要的

10、管理和協(xié)調(diào)好科室的科研工作，根據(jù)本科室的實(shí)際情況，明確科室科研的方向；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的作用，調(diào)動每個醫(yī)生的積極性，因人而宜，做到有分工也有合作，只有這樣才能完成相應(yīng)的工作。要記住作為科主任要學(xué)會放棄。,19,2020/9/8,19,教學(xué)管理,教學(xué)管理是培養(yǎng)人才的一個重要方面： 教學(xué)是分層次的，教學(xué)的方法和內(nèi)容不一樣，根據(jù)不同群體實(shí)施教學(xué)方案： 在校學(xué)生的教學(xué)：注重基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí) 研究生教學(xué)：理論臨床科研學(xué)習(xí) 住院醫(yī)師教學(xué)：基礎(chǔ)臨床工作和基礎(chǔ)理論 主治醫(yī)師教學(xué)：臨床查房的技能和對疑難急危重病人的處置及臨床科研能力培養(yǎng) 進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)：臨床和理論相結(jié)合的學(xué)習(xí) 根據(jù)本科室特點(diǎn)和每個人的專業(yè)積極申報國家

11、級、省級和市級的繼續(xù)教育項目 特別臨床教學(xué)在病歷里要顯示出來,20,2020/9/8,20,人才培養(yǎng)管理,人才培養(yǎng)是科室的生命力： 抓好科室的人才梯隊的培養(yǎng)是非常重要的，這與教學(xué)管理相匹配的，但又有不同，這更注重人的因素，需要合理配置各級醫(yī)師，所以作為科主任必須要有長遠(yuǎn)人才儲備計劃，這樣才能使科室持續(xù)發(fā)展。人才培養(yǎng)主要兩個方面： 原有人才培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)院政策，鼓勵提高各人的學(xué)歷層次，分別給以不同的側(cè)重點(diǎn)，如臨床或科研或兩者兼顧 吸引或引進(jìn)人才，主要要發(fā)現(xiàn)有潛力的人才,21,2020/9/8,21,行風(fēng)管理,行風(fēng)工作黨政一把手都要抓，行風(fēng)不正會嚴(yán)重影響臨床工作，特別會影響醫(yī)療質(zhì)量，影響醫(yī)患關(guān)系，所

12、以作為科主任對行風(fēng)工作不能放松,22,2020/9/8,23,質(zhì)控內(nèi)容具體過程,等級醫(yī)院評審要求每項工作均要按照PDCA的標(biāo)準(zhǔn)化流程去做。PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用。P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下 P（Plan）計劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動計劃的制定； D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（Check）檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；A（Action）行動（或處理）。對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制定作業(yè)指導(dǎo)書

13、，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個PDCA循環(huán)中去解決,23,2020/9/8,24,質(zhì)控內(nèi)容具體過程,每項評審標(biāo)準(zhǔn)中分為C、B、A三個等級完成。C是基本標(biāo)準(zhǔn)、B是在C的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善、A是在B的基礎(chǔ)上持續(xù)改進(jìn)和完善 C相當(dāng)于Plan計劃和DO執(zhí)行 B相當(dāng)于Check檢查 A相當(dāng)于Action行動（或處理） 我們每項工作的臺賬就需要按此標(biāo)準(zhǔn)去做,24,2020/9/8,25,質(zhì)控內(nèi)容具體過程臺賬,如質(zhì)量控制：首選要有計劃和目標(biāo)，此后根據(jù)計劃和目標(biāo)分解，進(jìn)行執(zhí)行；其次執(zhí)行后進(jìn)行檢查和總結(jié)，特別要發(fā)現(xiàn)問題，針對問題進(jìn)行再學(xué)習(xí)，提出整改措施；最后根據(jù)整改措施，對存在的問題繼續(xù)落實(shí)下一個PDC