1、,文章來(lái)源：南陽(yáng)胸科醫(yī)院,甲狀腺癌的診斷與 手術(shù)治療進(jìn)展,分化型,甲狀腺癌病理分型,乳頭狀癌：約占 85。早、中期多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 濾泡狀癌：約占 5-10，中度惡性，早期血運(yùn)轉(zhuǎn)移。 髓樣癌：少見(jiàn)，占 5%。中度惡性，濾泡旁細(xì)胞。 未分化癌：少見(jiàn)。高度惡性。,中國(guó)1989-2008年新發(fā)病例數(shù),資料來(lái)源：A Cancer Journal for Clinicians,發(fā)病率上升的病理類(lèi)型,甲狀腺癌的臨床表現(xiàn),頸部逐漸增大無(wú)痛性腫塊。 體檢無(wú)意發(fā)現(xiàn)。 部分病人以聲音嘶啞，吞咽困難或淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。 腫塊質(zhì)硬，表面光滑或不光滑。邊界清楚或不清楚。侵犯氣管或周?chē)M織，則較固定。,甲狀腺癌的診斷

2、,彩超： 可達(dá)90以上的診斷率 同位素：冷、熱結(jié)節(jié)，少用 CT/MRI：結(jié)節(jié)和周?chē)鞴俚年P(guān)系 PET: 定性診斷和定位診斷 細(xì)針穿刺：定性診斷,Ca,橫:縱比1,細(xì)針穿刺和彩超的對(duì)比,Eur J Surg 2001 Sep;167(9):656,329 nodules in 309 patients：,甲狀腺癌的手術(shù),甲狀腺癌手術(shù)：三要點(diǎn),甲狀腺的手術(shù),淋巴結(jié)的手術(shù),危險(xiǎn)因素,腫瘤的危險(xiǎn)因素,高危組： 1.年齡小于15歲或大于45歲。2.男性。3.結(jié)節(jié)直徑大于4cm。4.甲狀腺外膜受侵5.有放射性暴露史。6.頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移包膜受侵。,低危組： 1.年齡大于15歲或小于45歲。2.結(jié)節(jié)直徑小

3、于4cm。3.無(wú)放射暴露史。4.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5.無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6.無(wú)其它侵潤(rùn)性變異。,甲狀腺切多少？,局部切除,單側(cè)葉全切術(shù)？,182例：“一側(cè)全葉+/-峽部切除術(shù)” 19.8個(gè)月后再次接受全切除術(shù)。 結(jié)果： 44%（80/182）對(duì)側(cè)葉有癌 12%（22/182）有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Thyroid 2001 Sep;11(9):877-81（It）,單側(cè)腺葉全切術(shù),10年生存率： 單側(cè)腺葉切除術(shù)：69.4,單側(cè)全切峽部對(duì)側(cè)大部：85* 全切或近全切：92*,* Duren. World J Surg. 2003,全甲狀腺切除術(shù),好處： 切除甲狀腺的多中心癌（高達(dá) 82%） 術(shù)后通過(guò) 131I

4、 來(lái)檢查和治療轉(zhuǎn)移灶 術(shù)后通過(guò) Tg 來(lái)監(jiān)測(cè)癌是否復(fù)發(fā),全甲狀腺切除的弊端,1. 甲狀腺全切,1.5cm，或多個(gè)，或侵出甲狀腺，或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 或age45歲，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或分化差,3. 患側(cè)全切+對(duì)側(cè)大部切除,1cm，且單個(gè)，且未侵出甲狀腺，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 且age:1545歲，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且分化好,4. 患側(cè)全切+峽部切除（最小的手術(shù)）,0.5-1cm，且單個(gè)，且未侵出甲狀腺，且無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移， 且age:1545歲，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且分化好,淋巴結(jié)清掃術(shù)？,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后預(yù)后不好的原因,術(shù)式發(fā)展情況,一、傳統(tǒng)頸清術(shù)：Crile 在1906年首創(chuàng)(132cases)： 頸內(nèi)靜脈區(qū)：切除

5、包括頸內(nèi)靜脈 副神經(jīng)區(qū)：切除副神經(jīng)和胸鎖乳突肌 全頸清掃術(shù)！,Crile GW, JAMA. 1906;47:1780-1785,術(shù)式發(fā)展情況,二、功能性頸清術(shù)：三保留手術(shù)或改良性頸清術(shù)(MRND)： 保留胸鎖乳突肌 保留頸內(nèi)靜脈 保留副神經(jīng) 也是全頸清掃術(shù)！,Bocca E. Ann Otol Rhinal Laryngol, 1967,76:975,VI,II,V,I,Copyright restrictions may apply.,Central and lateral cervical compartments,淋巴結(jié)的清掃,中央組先于側(cè)方組,二大區(qū)域： 中央組 側(cè)方組,甲狀腺癌淋巴

6、結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,n=97,Palazzo Eur J Surg Oncol 2006,N=208,術(shù)式發(fā)展情況,非全頸性清除術(shù)，有利于功能的保留 針對(duì)不同的腫瘤 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律,三、選擇性頸清術(shù)(SND)：1991年提出,Robbins KT. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;117.,SND手術(shù)指征,主要是用于具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素，但還沒(méi)有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，主要是指早期或中早期的患者。,風(fēng)險(xiǎn)因素,1.腫瘤較?。?.5-1cm),但年齡大于45歲 2.腫瘤較小（小于1cm），但侵出甲狀腺外膜，超聲沒(méi)有提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3.腫瘤雖然位于甲狀腺包膜內(nèi)

7、，但腫瘤大于1cm。 4雖然超聲沒(méi)有提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腫瘤較大（1-2cm）。,2001版：SND 名稱的正確寫(xiě)法(Selective Neck dissection),SND (VI) SND (VI+IV) SND (II+III+IV) .,Robbins KT. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128.,甲狀腺癌術(shù)后處理,TSH抑制治療,手術(shù),碘131治療,機(jī)理：由于分化型甲狀腺癌細(xì)胞有攝碘功能，因此，病灶可以聚集碘131，通過(guò)輻射生物效應(yīng)，發(fā)揮治療作用。,碘131治療適應(yīng)癥,一、和期（TNM分期）分化型甲狀腺癌 二、所有年齡小于45歲期分化

8、型甲狀腺癌患者 三、大多數(shù)年齡大于45歲期甲狀腺癌患者 四、術(shù)后評(píng)估為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危險(xiǎn)的其他情況。 五選擇性期分化型甲狀腺癌患者，特別是 腫瘤病灶多發(fā)性，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺包膜侵潤(rùn)或血管侵潤(rùn)的患者 注：1.腫瘤高危組是否一定行碘131治療，需做臨床評(píng)估，不能一律作為碘131治療的適應(yīng)癥。 2.術(shù)后殘留甲狀腺組織超過(guò)一葉，在碘131治療前，應(yīng)爭(zhēng)取再次手術(shù)切除腺葉。,TSH治療,機(jī)理：甲狀腺癌做次全切除術(shù)或全切除術(shù)者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀癌和濾泡狀癌均有TSH受體，TSH通過(guò)其受體能影響甲狀腺癌的生長(zhǎng)。,TSH抑制治療,高危人群：TSH0.1mu/L 低危組：0.1mu/LTSH0.5mu/L 多年低危組：0.3mu/LTSH2.0mu/L 由于抑制性TSH可對(duì)機(jī)體造成一定的毒性作用。