1、1,危險(xiǎn)化學(xué)品事故案例分析,國(guó)家安全監(jiān)管總局 劉強(qiáng) 地址：北京市和平里北街21號(hào) 100713 電話傳真Email：L 2006年7月27日,2,一、事故的概念,（一）定義 辭海中定義為“意外的變故或?yàn)?zāi)禍”。在職業(yè)安全衛(wèi)生術(shù)語國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中定義為“職業(yè)活動(dòng)過程中發(fā)生的意外的突發(fā)性事件，通常會(huì)使正?；顒?dòng)中斷，造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失”。,3,危險(xiǎn)化學(xué)品事故的定義為： 危險(xiǎn)化學(xué)品事故是指由危險(xiǎn)化學(xué)品造成的人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染的事故。 所以構(gòu)成危險(xiǎn)化學(xué)品事故有兩個(gè)必要條件，一是危險(xiǎn)化學(xué)品，二是事故。其本質(zhì)就是由危險(xiǎn)化學(xué)品造成的事故。 不同的行

2、業(yè)對(duì)事故都有不同的描述，但安全生產(chǎn)事故都有一個(gè)共同點(diǎn)，即是在進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過程中所發(fā)生的違背人們意愿的事情或現(xiàn)象。這種事情或現(xiàn)象是非自然災(zāi)害造成和人為蓄意造成，其后果涉及或人員傷亡、或中毒、或財(cái)產(chǎn)損失、或環(huán)境污染，或兼而有之。,4,（二）危化品事故基本規(guī)律和特點(diǎn),1、?；肥鹿试诟鱾€(gè)環(huán)節(jié)都具有可能發(fā)生的特點(diǎn)。 2、?；肥鹿示哂性诟邷亍⒏邼駰l件下易發(fā)的特點(diǎn)。 3、?；肥鹿示哂羞B鎖性的特點(diǎn)。 4、?；肥鹿示哂芯仍⒕戎坞y度大和后果嚴(yán)重的特點(diǎn)。,5,1984年12月3日，印度中央邦首府博帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠異氰酸甲酯泄漏事故，使2500名居民中毒死亡，200000人深受其害，是世界上工業(yè)史上絕

3、無僅有的大慘案。調(diào)查表明，該事故是由于120240加侖水進(jìn)入異氰酸甲酯（MIC）貯罐引起放熱反應(yīng)，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。,6,聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠,7,事故中遇難的兒童,8,事故中毒死亡的家畜,9,（三）?；钒踩珷顩r。 2004年全國(guó)共發(fā)生?；穫鍪鹿?93起，死亡291人，比上一年度減少73起、137人，分別下降27.4%和32%。 2005年發(fā)生?；穫鍪鹿?42起，死亡229人，同比減少51起、62人，分別下降26.4%和21.3%。 2006年1至6月，全國(guó)共發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故64起，死亡91人，同比減少4起，減少21人，分別下降5.9%和18.8%。,10,危險(xiǎn)化學(xué)品各環(huán)

4、節(jié)事故分布情況,11,某液化石油氣庫(kù)建于1998年，位于某縣，臨江而設(shè)，交通便利，環(huán)境較好。該石油氣庫(kù)共有工作人員31人，其中有2名兼職安全管理人員。 液化石油氣庫(kù)占地38400，包括球罐區(qū)、裝車臺(tái)、殘液罐區(qū)、壓縮機(jī)房、地磅房、綜合樓、變電所、排水泵房、消防水泵房等。庫(kù)區(qū)西面建有2000t級(jí)液化石油氣碼頭。球罐區(qū)有3個(gè)2000m3的液化氣球罐，并設(shè)置了水噴霧滅火裝置。生產(chǎn)區(qū)與綜合生活區(qū)用圍墻隔開。,二、危害因素辨識(shí)的基本知識(shí),12,其主要工作流程為：液化氣船將液化氣輸送到球罐中儲(chǔ)存，然后在裝車臺(tái)將液化氣裝卸到液化氣汽車槽車，再送至客戶。 問題一：請(qǐng)指出石油氣庫(kù)各作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)、危害因素？ 問題

5、二：為防止裝車臺(tái)發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，應(yīng)采取什么安全對(duì)策措施。,13,（一）主要危害因素的類別 根據(jù)生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼(GB/T 13861-1992)的規(guī)定，將生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)、有害因素分為6大類，37小類。 （1）物理性（2）化學(xué)性（3）生物性（4）心理、生理性（5）行為性（6）其他危險(xiǎn)、有害因素,14,按照起因物和傷害方式，工礦企業(yè)將危險(xiǎn)因素分為20類 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/6441-1986,15,（二）危險(xiǎn)、危害因素辨識(shí)和分析方法 1、辨識(shí)的主要內(nèi)容 廠址：地質(zhì)、地形、自然災(zāi)害、周圍環(huán)境 廠區(qū)：功能分區(qū)布置、廠區(qū)道路 建（構(gòu)）筑物：結(jié)構(gòu)、防火、防爆、采光 生產(chǎn)工藝過程：物料、溫度、

6、作業(yè)及控制條件 生產(chǎn)設(shè)備、裝置：化工設(shè)備、機(jī)械設(shè)備、電氣 作業(yè)環(huán)境：毒物、噪聲、粉塵、振動(dòng)、輻射 安全管理措施：組織機(jī)構(gòu)、管理制度、人員培訓(xùn),16,2、危害因素的辯識(shí)和分析方法 直觀經(jīng)驗(yàn)方法：對(duì)照經(jīng)驗(yàn)法、類比方法 系統(tǒng)安全分析方法：事件樹、事故樹等,17,案例參考答案：石油氣庫(kù)作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)、危害因素如下表：,18,（三） 危害因素控制的基本知識(shí),1、事故預(yù)防對(duì)策的基本要求和原則 2、事故預(yù)防技術(shù)措施 （1）直接安全技術(shù)措施。 （2）間接安全技術(shù)措施。 （3）指示性安全技術(shù)措施。 （4）采用安全操作規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和個(gè)人防護(hù)用品等來預(yù)防、減弱系統(tǒng)的危險(xiǎn)、危害程度。,19,3、事故預(yù)防對(duì)策的

7、選擇原則 按事故預(yù)防對(duì)策優(yōu)先順序的要求，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)遵循以下具體原則： （1）消除 （2）預(yù)防 （3）減弱 （4）隔離 （5）連鎖 （6）警告,20,4、事故預(yù)防對(duì)策應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性 （1）對(duì)策不僅是針對(duì)某項(xiàng)危險(xiǎn)、危害因素孤立地采取措施，而且應(yīng)以符合國(guó)家相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，采取優(yōu)化組合的綜合措施。 （2）提出的對(duì)策在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、時(shí)間上應(yīng)是可行的，能夠落實(shí)和實(shí)施。 （3）對(duì)策應(yīng)不超過項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)、技術(shù)水平。,21,5、控制危害因素的方法和措施 （1）改進(jìn)生產(chǎn)工藝過程，實(shí)行機(jī)械化、自動(dòng)化生產(chǎn)。 （2）設(shè)置安全裝置，如防護(hù)裝置、保險(xiǎn)裝置、信號(hào)裝置及危險(xiǎn)牌示和識(shí)別標(biāo)志。 （3）增強(qiáng)機(jī)械強(qiáng)度。

8、 （4）保證電氣安全可靠 。 （5）維護(hù)保養(yǎng)與檢修機(jī)器設(shè)備。 （6）保持工作地點(diǎn)的合理布局與整潔。 （7）配備個(gè)人防護(hù)用品 。,22,三、危化事故調(diào)查,（一）事故調(diào)查依據(jù)的主要法規(guī)有： 安全生產(chǎn)法 危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例 國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任 追究的規(guī)定 企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定 特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定,23,（二）傷亡事故的分類、分級(jí),事故一般分為5級(jí)： 1、一般事故：造成重傷、急性工業(yè)中毒，但沒有人員死亡的事故。 2、死亡事故：一次死亡2人以下的事故。 3、重大事故：一次死亡3人以上9人以下的事故。 4、特大事故：一次死亡10人以上29人以下的事故。 5、特別重大事故

9、：一次死亡30人以上的事故。,24,（三）事故調(diào)查的程序（步驟） 國(guó)家有關(guān)法規(guī)關(guān)于事故調(diào)查的基本程序（步驟）可總結(jié)如下： （1）報(bào)告事故：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位、傷亡、損失情況、事故類型和簡(jiǎn)單經(jīng)過、采取控制事故的措施和效果及其他情況等； （2）布置搶救； （3）趕赴現(xiàn)場(chǎng)； （4）保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)； （5）提出調(diào)查組名單；,25,（6）成立事故調(diào)查小組； 事故調(diào)查必須堅(jiān)持的原則是： 實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則； 第三方的原則，即調(diào)查組成員與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系； 高一級(jí)組織調(diào)查的原則； 依靠專家、依靠科學(xué)技術(shù)（包括必要的檢測(cè)、檢驗(yàn)、定量定性分析、模擬試驗(yàn)等）的原則； 任何單位和個(gè)人不得阻礙、干涉

10、事故調(diào)查組正常工作的原則。,26,（7）妥善處理事故現(xiàn)場(chǎng)； （8）收集事故有關(guān)物證； （9）收集事故事實(shí)材料； （10）收集并記錄事故人證材料； （11）事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照； （12）事故圖（表）的繪制； （13）及時(shí)協(xié)調(diào)溝通情況； （14）事故原因的分析；,27,（15）及時(shí)發(fā)布信息； （16）形成事故調(diào)查報(bào)告； （17）事故結(jié)案； （18）事故調(diào)查結(jié)案歸檔。,28,（四）事故調(diào)查小組的組成和任務(wù) (1)事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合的條件 (2)事故調(diào)查組的職責(zé) (3)事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循的原則。,29,（五）事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容 (1)背景信息 (2)事故描述 (3)事故原因 (4)事故教訓(xùn)及預(yù)防

11、事故發(fā)生的建議(包括立即采取的措施以及長(zhǎng)期的行動(dòng)規(guī)劃) (5)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議 (6)事故調(diào)查組的成員名單 (7)其他需要說明的事項(xiàng),30,（六）事故調(diào)查常用技術(shù)方法,1.事故樹分析方法 2.故障類型和影響分析方法 3.變更分析方法,31,四、危化品事故的原因分析,（一）事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段 事故現(xiàn)場(chǎng)處理 (1)救護(hù)受傷害者；(2)采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大； (3)保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)和現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域；(4)及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故情況。 事故有關(guān)物證的收集 收集現(xiàn)場(chǎng)物證；事故發(fā)生地點(diǎn)、地圖；證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。,32,事故事實(shí)材料的收集 （1）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料 （2）事故

12、發(fā)生的有關(guān)事實(shí) 事故人證材料收集記錄 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制 （1）攝影或錄像 （2）繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖,33,（二）事故直接原因、間接原因的分析方法 1.事故原因分析的基本步驟 (1)整理和閱讀調(diào)查材料；(2)分析傷害方式；(3)確定事故的直接原因；(4)確定事故的間接原因。 2.事故直接原因分析 (1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； (2)人的不安全行為。,34,3.事故間接原因分析 (1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷； (2)教育培訓(xùn)不夠； (3)勞動(dòng)組織不合理； (4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤； (5)沒有安全操作規(guī)程或不健全； (6)沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力； (

13、7)其他。,35,（三）事故致因理論,1、線性理論-多米諾（Domino）模型 （1）遺傳及社會(huì)環(huán)境 （2）人的缺點(diǎn) （3）人的不安全或物的不安全狀態(tài) （4）發(fā)生事故 （5）造成傷害,36,2、軌跡交叉模型 人的因素： 遺傳、環(huán)境、管理缺陷-不安全行為-發(fā)生事故-傷害 物的因素： 設(shè)計(jì)、制造等缺陷-不安全狀態(tài)-發(fā)生事故-傷害,37,3、管理失誤論,不安全狀態(tài),不安全行為,行為人,38,4、博德的事故因果連鎖鏈 （1）控制不足-管理失誤 （2）基本原因-起源 （3）直接原因-征兆 （4）事故-接觸 （5）傷害-損壞或損失,39,5、亞當(dāng)斯事故因果連鎖論,40,（四）化學(xué)品事故的發(fā)生機(jī)理,危險(xiǎn)化學(xué)

14、品事故發(fā)生機(jī)理可分兩大類， （1）危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏 （2）危險(xiǎn)化學(xué)品沒有發(fā)生泄漏 危險(xiǎn)化學(xué)品事故最常見的模式是危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生泄漏而導(dǎo)致的火災(zāi)、爆炸、中毒事故。這類事故的后果也是最嚴(yán)重的。,41,五、事故的處理與整改措施,（一）事故性質(zhì)認(rèn)定的原則和程序 1.事故性質(zhì)認(rèn)定的原則 對(duì)事故性質(zhì)的認(rèn)定可以依據(jù)國(guó)家法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則、企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定、特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定等來評(píng)定。,42,2.事故性質(zhì)認(rèn)定的程序 （1）區(qū)分事故的性質(zhì) （2）確定事故的責(zé)任者 （3）事故責(zé)任分析的步驟,43,（二）傷亡事故的分析方法和事故性質(zhì)的認(rèn)定方法 事故類

15、型分析； 事故原因分析； 事故責(zé)任分析； 事故性質(zhì)的認(rèn)定； 事故經(jīng)濟(jì)損失分析。,44,（三）安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定和處理的依據(jù) 1安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定的依據(jù) 根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，分清事故責(zé)任。 (1)直接責(zé)任者 (2)主要責(zé)任者 (3)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者,45,2.安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定和處理的依據(jù) （1）實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則； （2）“四不放過”的原則； （3）公正、公開的原則； （4）分級(jí)管轄的原則。,46,（四）事故教訓(xùn)與整改措施,事故教訓(xùn)和整改措施應(yīng)從以下幾方面來考慮： （1）是否貫徹落實(shí)了有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和技標(biāo)。 （2）是否制定了比較完善的安全管理制度。 （3）是否制定了合理的安

16、全技術(shù)防范措施。 （4）安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位。 （5）安培教育和宣貫及職工的安全意識(shí)是否到位。,47,（6）有關(guān)部門的執(zhí)法力度是否到位。 （7）企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作。 （8）是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象，造成事故的發(fā)生。 （9）是否落實(shí)了有關(guān)“三同時(shí)”的要求。 （10）是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案。,48,除此以外，還要從技術(shù)、管理、培訓(xùn)教育等方面考慮整改措施 1安全技術(shù)整改措施 （1）防火防爆技術(shù)措施 （2）電氣安全技術(shù)措施 2安全管理整改措施 （1）建立安全管理制度； （2）建立并完善安全管理組織機(jī)構(gòu)； （3）建立健全安全生產(chǎn)投入的長(zhǎng)效保障機(jī)制。,49,3安全培訓(xùn)

17、和教育 （1）單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)教育； （2）從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育； （3）特種作業(yè)人員必須經(jīng)過專門的安全作業(yè)培訓(xùn)。,50,案例 液化氣鋼瓶檢驗(yàn)站儲(chǔ)氣罐泄漏火災(zāi)爆炸事故分析 1月3日下午廠區(qū)突然傳來“轟轟”兩聲巨響，很快鋼瓶檢驗(yàn)站廠房濃煙沖天，一片火光。正在上班的幾名工人成了火球，“嗷嗷”叫著沖出廠區(qū)。他們或在地上打滾，或跳進(jìn)廠區(qū)內(nèi)水池，其景慘不忍睹。在車間工作的8名作業(yè)工人燒傷，其中2人傷勢(shì)嚴(yán)重，其余工作人員全都受了傷。經(jīng)分析，認(rèn)定這起爆炸事故是由于儲(chǔ)氣罐氣體泄漏，被作業(yè)的電火花引燃所致。,六、典型事故案例分析,51,問題： 1簡(jiǎn)述可燃物質(zhì)發(fā)生化學(xué)性爆炸的條件。 2

18、簡(jiǎn)述影響可燃?xì)怏w爆炸極限的因素。 3.簡(jiǎn)述制定預(yù)防可燃?xì)怏w爆炸措施的原則，并針對(duì)每項(xiàng)原則舉3個(gè)例子。,52,案例 危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸泄漏事故分析 1月24日10時(shí)，某路段發(fā)生特大汽車追尾事故，前方4輛汽車相撞，其中一輛面包車上3人當(dāng)場(chǎng)死亡，另一輛掛重慶車牌的運(yùn)輸車被撞壞，造成車上2人死亡、1人受傷，共造成5人死亡、5人受傷，其中一輛運(yùn)輸車上裝載的有毒化工原料泄漏。運(yùn)輸車裝載的15t四氯化鈦開始部分泄漏。 問題： 1.簡(jiǎn)述對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車輛的安全要求 。 2.簡(jiǎn)述危險(xiǎn)化學(xué)品公路運(yùn)輸?shù)陌踩蟆?53,案例 某化工廠爆炸事故原因分析 企業(yè)建有一個(gè)南北向4開間單層磚混結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)

19、廠房?jī)?nèi)設(shè)3個(gè)車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統(tǒng)開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內(nèi)，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮（MEKP）和過氧化苯甲酸叔丁酯（TBPB）車間的廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計(jì)和施工安裝。,54,問題： 1.每起事故分析時(shí)，都分析直接原因和間接原因，怎樣區(qū)分于直接原因和間接原因。 2.這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些資料。,55,2005年3月23日下午1點(diǎn)20分，美國(guó)德克薩斯州BP煉油廠發(fā)生爆炸，造成15人死

20、亡，170人受傷。 BP公司總部設(shè)在英國(guó)倫敦，目前資產(chǎn)市值約2000美元，全球員工有11萬人，業(yè)務(wù)涉及百余個(gè)國(guó)家和地區(qū)。BP名列2005年財(cái)富雜志全球500強(qiáng)的第二位，僅比冠軍美國(guó)沃爾瑪少28億美元。德克薩斯煉油廠由BP北美產(chǎn)品公司擁有和運(yùn)行。它是BP最大的綜合煉油廠，每天可處理46萬桶原油。,典型事故案例,56,事故經(jīng)過： 3月23日凌晨2時(shí)，操作人員開始啟動(dòng)向分離塔加料，凌晨3時(shí)停止進(jìn)料，此時(shí)液位顯示低于10英尺。后來上午9：50分，操作人員繼續(xù)向塔中填加物料。這樣導(dǎo)致塔內(nèi)液位升高。由于塔底部液體溫度很高，造成塔里的溫度超過150。在下午1：05分，塔中液體開始沸騰，引起液位升高。在下午1

21、：19分，聽到兩聲以上的爆炸聲，第一個(gè)爆炸聲小一些，第二聲大得很多。,57,1.CSB主席Merrit已經(jīng)明確要求BP的美國(guó)公司要拆除所有過時(shí)的煉油處理塔，并制定新的規(guī)定來規(guī)范臨時(shí)工作房屋所建造的位置。 2.定期檢查維修儀器儀表，確保功能完好。 3.加強(qiáng)對(duì)員工的技能培訓(xùn)和安全培訓(xùn)。,防范措施：,58,典型事故案例,11月13日，中石油吉林石化分公司雙苯廠發(fā)生爆炸事故，共造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，主要裝置損壞，直接損失6908多萬元，當(dāng)時(shí)1萬多居民疏散，造成松花江水體的污染。,59,吉林石化分公司雙苯廠基本情況,吉林石化分公司雙苯廠 ，建于1957年隸屬吉林石化分公司，現(xiàn)有職工1038

22、人，占地83萬平方米，共有5套生產(chǎn)裝置，總資產(chǎn)9.1億元，年產(chǎn)值12億元。,60,事故經(jīng)過： 11月13日，因T102塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢。10時(shí)10分在停止T101塔進(jìn)料時(shí)，沒有關(guān)閉預(yù)熱器加熱蒸汽閥，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料汽化，T101塔進(jìn)料溫度指示升高， 13時(shí)34分，啟動(dòng)T101塔進(jìn)料泵向預(yù)熱器輸送粗硝基苯，引起突沸并產(chǎn)生劇烈振動(dòng)，隨即，T101塔和T102塔相繼發(fā)生爆炸。,61,爆炸事故的原因 1.直接原因：操作人員違反操作規(guī)程 。 2.間接原因： 操作崗位勞動(dòng)組織不嚴(yán)密； 管理制度沒有落實(shí)，尤其是涉及技術(shù)、安全方面的管理制度缺乏保證措施； 安全意識(shí)和操作技能差。,62,整改措施 1.

23、進(jìn)一步完善和嚴(yán)格執(zhí)行開停車、非正常工況處理程序等重要操作的程序和確認(rèn)制度。同時(shí)，加強(qiáng)一線操作人員培訓(xùn)，要注重對(duì)工人實(shí)際操作技能的培訓(xùn)和考核。 2.認(rèn)真吸取本次事件的教訓(xùn)，完善突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案。特別是制定事故狀態(tài)下的“清凈下水”預(yù)案。,63,典型事故案例,2004年4月16日17時(shí)57分重慶天原化工總廠發(fā)生儲(chǔ)罐爆炸事故，造成9人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失277萬元。,64,事故的原因 直接原因 事故爆炸直接因素關(guān)系鏈為：設(shè)備腐蝕穿孔-鹽水泄漏進(jìn)入液氯系統(tǒng)-氯氣與鹽水中的銨反應(yīng)生成NCl3-NCl3富集達(dá)到爆炸濃度（內(nèi)因）-啟動(dòng)事故氯處理裝置振動(dòng)引爆NCl3（外因）。事故直接原因是： （1）

24、設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和富集的原因。,65,（2）NCl3富集達(dá)到爆炸濃度和啟動(dòng)事故氯處理裝置造成振動(dòng)，是引起NCl3爆炸的直接原因。 間接原因 （1）壓力容器日常管理差、檢測(cè)檢驗(yàn)不規(guī)范，設(shè)備更新投入不足。 （2）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。,66,整改措施,1、采取搬遷措施，消除城區(qū)危化企業(yè)的危害。該廠已于2005年4月正式啟動(dòng)搬遷到重慶涪陵區(qū)。 2、加大安全投入，加快技術(shù)進(jìn)步，提高氯堿行業(yè)本質(zhì)安全水平。對(duì)冷凍鹽水中銨含量進(jìn)行監(jiān)控或添置自動(dòng)報(bào)警裝置，采用新型制冷劑取代液氨的液氯生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝。 3、建立安全專家技術(shù)隊(duì)伍和完善應(yīng)急救援體系。,67,典型事故案例,2005年3月29日18：50許，山東省運(yùn)載液氯的罐式半掛車在京滬高速公路淮安段發(fā)生交通事故，引發(fā)車上罐裝的液氯大量泄漏，造成29人死亡，456名村民和搶救人員中毒住院治療，門診留治人員1867人，10500多名村民被迫疏散轉(zhuǎn)移，大量家畜（家禽）、農(nóng)作物死亡和損失，直接經(jīng)濟(jì)損失1700多萬元。京滬高速公路沭陽至寶應(yīng)段交通中斷20小時(shí)