1、第六章 耳鼻咽喉常見(jiàn)疾病鼻部疾病（二）慢性鼻竇炎及鼻出血,畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識(shí)目標(biāo)： 1.掌握慢性鼻竇炎及鼻出血的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。 2.熟悉鼻出血的病因。 3.了解慢性鼻竇炎的病因及發(fā)病機(jī)制。 能力目標(biāo)： 能根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)對(duì)慢性鼻竇炎的病人作出初步的診斷及擬定治療方案。,一、慢性鼻竇炎,【概述】 指鼻竇粘膜的慢性化膿性炎癥，較急性多見(jiàn)，可單竇發(fā)炎，也可多竇發(fā)炎。多由急性鼻竇炎發(fā)展而來(lái)。 特點(diǎn)：病程長(zhǎng)、癥狀時(shí)輕時(shí)重、反復(fù)發(fā)作及纏綿難愈。,【病因】 1.多由急性鼻竇炎發(fā)展而來(lái)。 2.各種至鼻竇竇口通氣引流受阻的病變：如慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔異物、鼻腔腫瘤等。

2、3.牙源性上頜竇炎。 4.直接感染及氣壓創(chuàng)傷。 5.各種變態(tài)反應(yīng)性疾病。,一、慢性鼻竇炎,【臨床表現(xiàn)】 （一）全身癥狀：輕重不等，精神不振、倦怠、頭昏、記憶力減退、注意力不集中。 （二）局部癥狀 1多膿涕：主要癥狀之一，粘膿性或膿性，牙源性有臭味。 2鼻塞：主要病狀之一。 3頭痛：鼻源性頭痛，伴隨鼻部癥狀，不定。性質(zhì)：鈍痛或悶痛，多為一側(cè)。 4嗅覺(jué)減退或消失 5視功能障礙：表現(xiàn)為視力減退或失明（球后視神炎所致），多見(jiàn)于后組篩竇炎或蝶竇炎所致。,一、慢性鼻竇炎,鼻源性頭痛的特點(diǎn): 1伴有鼻部的癥狀。 2多有時(shí)間性和固定的部位。 3改善鼻腔通氣引流，頭痛好轉(zhuǎn)。 4頭部靜脈壓增高，頭痛加重。 5引起

3、鼻部血管擴(kuò)張，頭痛加重。,一、慢性鼻竇炎,體征： 1鼻粘膜慢性充血、腫脹或肥厚或鼻肉樣變 2膿液引流：前組鼻竇炎：中鼻道有膿； 后組鼻竇炎：嗅裂或咽后壁有膿 3口腔及咽部檢查 4影像學(xué)檢查：鼻竇的X線或CT檢查可顯示竇腔的大小、形態(tài)及竇內(nèi)粘膜的不同程度增厚、竇腔密度增高、液平面或鼻肉陰影等,一、慢性鼻竇炎,5上頜竇穿刺。 6鼻內(nèi)鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)前鼻鏡檢查不能窺視到的其他病變。,一、慢性鼻竇炎,【治療】 1血管收縮劑滴鼻和皮質(zhì)類固醇滴鼻：改善鼻腔的通氣和引流。 2上頜竇穿刺沖洗：是診斷及治療上頜竇炎常用方法。 3鼻竇的變壓置換療法：適用全慢性鼻竇炎。 4手術(shù)：以上治療無(wú)效 傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)。 功能性

4、鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。,一、慢性鼻竇炎,二、鼻出血,篩前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈 眼動(dòng)脈 鼻腔血管 篩后動(dòng)脈 蝶腭動(dòng)脈 頸外動(dòng)脈 上頜內(nèi)動(dòng)脈 眶下動(dòng)脈 腭大動(dòng)脈,利特爾區(qū)：由鼻腭動(dòng)脈、 篩前動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈和 腭大動(dòng)脈及在鼻中隔的前下部吻合而成。是鼻出血最常見(jiàn)的部位。 鼻咽靜脈叢：下鼻道 外側(cè)壁近鼻咽處。中老年人出血多見(jiàn),二、鼻出血,【病因】 （一）局部原因：多為單側(cè)出血 1外傷：挖鼻、鼻腔鼻竇手術(shù)及鼻腔異物等。 鼻腔異物 2鼻中隔疾?。罕侵懈羝⒚訝€、穿孔等。 3炎癥：急、慢性鼻炎、鼻竇炎、萎縮性鼻炎、鼻部特殊炎癥等。 4腫瘤：鼻咽癌、鼻中隔毛細(xì)血管瘤、鼻竇腫瘤等 5物理因素：高溫、氣候干燥或粉塵濃度過(guò)高等

5、。,二、鼻出血,（二）全身原因：多為雙側(cè)出血 1動(dòng)、靜脈壓增高的疾病。 （1）動(dòng)脈壓增高的疾?。焊哐獕骸?dòng)脈粥樣硬化等。 （2）靜脈壓增高的疾病：肺心病、二尖瓣狹窄等。 2出、凝血功能障礙的疾病。 （1）出血功能障礙：白血病、再障、血小板減少性紫癜等。 （2）凝血功能障礙：血友病、大量使用抗凝血藥、肝功能障礙、維生素K、Ca的缺乏等,二、鼻出血,3血管的脆性滲透性增加的疾?。壕S生素C、P缺乏、急性傳染病、內(nèi)分泌失調(diào)、風(fēng)濕熱、嚴(yán)重腎病、中毒、長(zhǎng)期服用水楊酸類藥物、月經(jīng)期等 【臨床表現(xiàn)】 1判明出血的部位： 常見(jiàn)的出血部位：兒童青少年:多在利特爾區(qū)；中老年多在鼻咽靜脈叢或鼻中隔的后部。,二、鼻出血

6、,鼻腔上部的出血：多來(lái)自于鼻中隔的后上部，多為動(dòng)脈性出血，一般較劇，量較多，有高血壓者易發(fā)生此處出血，不易發(fā)現(xiàn)，吸引器配合內(nèi)窺鏡檢查是查找出血部位最佳的方法。 鼻腔彌漫性出血：多是微血管出血，多發(fā)生在全身疾病如：肝、腎功能嚴(yán)重障礙、血液病、中毒等,二、鼻出血,2估計(jì)出血量 3查明出血原因：鼻腔局部檢查；CT或MRI檢查；凝血四項(xiàng)檢查。,二、鼻出血,【治療】 （一）一般處理:取坐位或半坐位，體克者、平臥位。 （二）止血方法 1指壓止血法：鼻腔前段少量出血，壓迫鼻翼1015分鐘。頭頸部冷敷或鼻腔放入1%麻素或0.1%腎上腺素,二、鼻出血,（二）止血方法 2燒灼法：反復(fù)量少出血部位明確的。如：化學(xué)藥

7、物（如50%硝酸銀、50%三氯醋酸）、電微波、射頻等燒灼等。 3前鼻孔填塞止血法：鼻腔前段量大的鼻出血。填塞物：凡士林紗條、明膠海綿工、碘仿紗條等。取除時(shí)間：2448小時(shí)。 4后鼻孔填塞止血法：前鼻孔填塞不能止血并有大量血液涌向口腔的。取除時(shí)間：35天。,二、鼻出血,5血管結(jié)扎法：頸外動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈。 6鼻內(nèi)鏡止血 （三）全身治療 1.抗休克 2.止血?jiǎng)红o脈滴注酚磺乙胺、氨甲苯酸、6-氨基乙酸等 3.抗生素 4.維生素 5.鎮(zhèn)靜劑：地西泮等。,課后復(fù)習(xí)題,選擇題（A1型題） 1對(duì)于兒童和青少年鼻出血多在鼻中隔前下部，一般出血量較少，可采用下列哪種止血法 A指壓止血法 B后鼻孔填塞止血法 C前

8、鼻孔填塞止血法 D血管結(jié)扎 E鼻內(nèi)鏡止血,答案：A,2對(duì)于出血較劇，滲血面較廣的鼻出血止血方法哪項(xiàng)是正確的 A指壓止血 B燒灼止血 C血管結(jié)扎 D填塞止血 E藥物止血,課后復(fù)習(xí)題,答案：D,3下列關(guān)于鼻出血的說(shuō)法應(yīng)除外 A兒童和青年人鼻出血易發(fā)生于鼻中隔的利特爾區(qū) B血液病是鼻出血的原因之一 C老年人涕中帶血絲者應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能 D與鼻中隔偏曲無(wú)關(guān) E前后鼻孔填塞無(wú)效者可考慮行血管栓塞,課后復(fù)習(xí)題,答案：D,4鼻出血治療措施及健康指導(dǎo)錯(cuò)誤的是 A休克者取平臥位 B消除病人緊張恐懼心理 C雙側(cè)鼻腔填塞者可不做口腔護(hù)理 D記錄血壓脈搏及出血量 E不吃辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)鼻出血,課后復(fù)習(xí)題,答案：C,5若疑為上頜竇積膿，體位引流應(yīng)取 A頭直立 B頭位稍向后仰 C頭位稍向前俯 D側(cè)臥位，患側(cè)在上 E頭俯于桌面上,課后復(fù)習(xí)題,答案：D,6以下哪項(xiàng)不是慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn) A鼻塞 B頭痛明顯 C流膿涕 D嗅覺(jué)障礙 E中鼻道可見(jiàn)膿液,課后復(fù)習(xí)題,答案：B,7引起鼻源性球后視神經(jīng)炎最常見(jiàn)的是 A蝶竇炎或后組篩竇炎 B前組篩竇炎 C上頜竇炎 D額竇炎 E以上都是,課后復(fù)習(xí)題,答案：A,8