1、降低下肢手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率,主講人,腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，使麻醉效果得到改善，使操作技術(shù)水平增加，并發(fā)癥相對增多，羅愛倫教授認(rèn)為不能簡單地將腰硬聯(lián)合阻滯麻醉理解是“腰麻基礎(chǔ)上的硬腰外阻滯”。,一、存在問題,腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（CESA）由于起效快，效果確切、麻醉時間不受限制，局麻藥用量小、局麻藥中毒的發(fā)生率低、可以進(jìn)行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛用于腹部以下的外科手術(shù)麻醉。但隨著臨床實(shí)踐的深入，也發(fā)生 一些不同硬外麻醉和腰麻出現(xiàn)的并發(fā)癥和問題，由于初學(xué)者穿刺中操作水平有限，操作不正規(guī)和

2、管理經(jīng)驗不足，可能出現(xiàn)一些神經(jīng)并發(fā)癥，而且如處理不恰當(dāng)極易引起醫(yī)療糾紛，并造成患者精神壓力大和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)引起我們足夠的重視。,二、原因,CSEA導(dǎo)致的神經(jīng)并發(fā)癥有： 1、短暫性神經(jīng)綜合征（TNS） 臨床表現(xiàn)：在腰硬聯(lián)合麻醉后幾小時到24 h出現(xiàn)腰背痛向臀部、小腿放射或感覺異常，通常為中等度或劇烈疼痛，查體無明顯運(yùn)動和反射異常，持續(xù)35天，一周之內(nèi)可恢復(fù)。無后遺運(yùn)動感覺損害，脊髓與神經(jīng)根影象學(xué)檢查和電生理無變化。,發(fā)病率433%，原因尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)： （1）局麻藥的脊神經(jīng)毒性或異物刺激神經(jīng)根引起的神經(jīng)根炎。 （2）穿刺損傷。 （3）神經(jīng)缺血。 （4）手術(shù)體位使坐骨神經(jīng)過度

3、牽拉。 （5）穿刺針尖位置或增加葡萄糖使局麻藥分布不均或再次分布。 （6）患者早期活動和脊髓背根神經(jīng)元興奮引起的肌肉痙攣和肌筋膜扳擊點(diǎn)。 （7）穿刺針尖可能為骶尾部局麻藥的敏感部位。,2、馬尾綜合征（Caude equina syndrom，CES） 臨床表現(xiàn)：S2S4的損傷引起的臨床表現(xiàn)為主，如膀胱、直腸功能受損和會陰部知覺障礙，當(dāng)L5，S1受累時可表現(xiàn)為鞍型感覺障礙。進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致下肢特別是膝以下部位的運(yùn)動障礙，膝跳反射、足底反射等也可減弱或消失。,膝反射和足反射減弱或消失，其余無異常，其原因主要是L2-S5脊髓神經(jīng)根受損引起，損傷因素有：（1）穿刺損傷；（2）局麻藥毒性；（3）脊髓前

4、動脈綜合癥；（4）葡萄糖高滲透壓影響。多發(fā)生有脊髓炎癥、腫痛、高血壓、動脈硬化、腦梗、糖尿病、椎管狹窄、椎間盤突出，腰椎骨質(zhì)增生等病人。,三、解決辦法,預(yù)防 (1)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則； (2)采用最低有效濃度局麻藥； (3)避免使用縮血管藥； (4)手術(shù)取截石位者應(yīng)避免使用利多卡因； (5)脊麻失敗而再行穿刺時，需慎重考慮；硬膜外麻醉（或與其它麻醉并用時）應(yīng)常規(guī)使用試驗劑量，以確保安全。,治療 包括及早治療，康復(fù)醫(yī)療和理療，如電刺激療法、穴位電刺激療法、激光療法、自動運(yùn)動療法、被動運(yùn)動療法等。也可采用神經(jīng)阻滯療法： (1)椎管內(nèi)注射療法，可用硬膜外或骶管注射神經(jīng)營養(yǎng)藥復(fù)合常規(guī)劑量腎上腺皮質(zhì)

5、激素，每周一次，4次為一療程； (2)局部類固醇注射療法，可用0.9%生理鹽水2040ml加入地塞米松5mg施行局部阻滯，每周23次，56次為一療程； (3)交感神經(jīng)阻滯； (4)周圍神經(jīng)阻滯。,藥物治療包括 (1)維生素和神經(jīng)營養(yǎng)藥； (2)腎上腺皮質(zhì)激素； (3)消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）； (4)三環(huán)抗抑郁藥阿米替林（amitriptyline）等。,四、目標(biāo),通過以上的方法和措施，力爭使腰硬聯(lián)合麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率降低。,五、實(shí)施所有行腰硬聯(lián)合麻醉的病人，均應(yīng)嚴(yán)格按照以上操作執(zhí)行。,六、檢查經(jīng)統(tǒng)計，從2月15日到5月30號所行腰硬聯(lián)合麻醉神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。,七、總結(jié)通過以上幾項措施的綜合應(yīng)用使腰硬聯(lián)合下麻醉的下肢手術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，為鞏固成果，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，其如下：（1）所有麻醉均由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成，至