1、臨床試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的設(shè)定，異常值判定及臨床意義解釋,1,實(shí)驗(yàn)室檢一般項(xiàng)目,2,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值判定,3,臨床意義判定-血常規(guī),紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC） 男:45.51012 /L 女:3.551012/L 新生兒:671012 /L 增加： 生理性:高原居住者 病理性:真性紅細(xì)胞增多癥、代償性紅細(xì)胞增多癥、肺心病、肺氣腫。 減少：各種貧血、白血病、急慢性失血。,血紅蛋白（HB） 男:120160g/L 女:110150g/L 新生兒:170200g/L 增加：生理性:高原居住者 病理性:真性紅細(xì)胞增多癥、代償性紅細(xì)胞增多癥。 減少：各種貧血、白血病、急慢性失血。,4,臨床意義判定-血常規(guī),血小板（PL

2、T） 正常值范圍100-300109/L 減少： 1 血小板生成障礙：再生障礙性貧血 急性白血病急性放射病等； 2 血小板破壞增多：遠(yuǎn)發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）脾功能亢進(jìn)； 3 血小板消耗過(guò)多：DIC 4 家族性血小板減少：巨大血小板綜合癥等。 增多： 1 骨髓增生綜合癥：慢性粒細(xì)胞性白血病真性紅細(xì)胞增多癥等； 2 急性反應(yīng)：急性感染 急性失血 急性溶血等； 3 其他：脾切除術(shù)后。,5,臨床意義判定-血常規(guī),白細(xì)胞（WBC） 成人:410109 /L 兒童: 512 109 /L 新生 兒:1520109 /L 增加：生理性:新生兒、妊娠末期、分娩期、經(jīng)期、飯后、劇烈運(yùn)動(dòng)后、冷水浴及極度恐

3、懼與疼痛等。 病理性：大部分化膿性細(xì)菌引起的炎癥、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、傳染性單核?xì)胞增多癥。 減少：病毒感染、傷寒 、副傷寒、黑熱病、瘧疾、再障、極度嚴(yán)重感染、X線及鐳照射、腫瘤化療、非白血性白血病、粒細(xì)胞缺乏癥。,中性粒細(xì)胞（N） 0.500.70(5070%) 增加： 中性粒細(xì)胞:急性化膿性感染、粒細(xì)胞性白血病、急性出血、溶血、手術(shù)后、尿毒癥、酸中毒、急性汞和鉛中毒。 嗜酸性粒細(xì)胞：變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲(chóng)病、術(shù)后、燒傷。 嗜堿性粒細(xì)胞：慢性粒細(xì)胞白血病、嗜堿性粒細(xì)胞白血病、癌轉(zhuǎn)移、鉛中毒。 淋巴細(xì)胞：百日咳、腮腺炎、 結(jié)核、肝炎。,6,臨床意義判定-尿常規(guī),尿白細(xì)胞(ULEU) 正常參考值：5個(gè)H

4、P。 增加：生理性：正常人尿中有少數(shù)白細(xì)胞存在，離心尿每高倍鏡視野5個(gè)。 病理性：見(jiàn)于泌尿道有化膿性病變、急性腎炎、腎盂腎炎、膀骯炎、尿道炎、尿道結(jié)核等,尿蛋白(R-PRO) 正常參考值：陰性（-） 定量為0.15/24h 增加：生理性：機(jī)體劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱寒冷、精神緊張、交感神經(jīng)興奮以及腎血管痙攣。 病理性：腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎和間質(zhì)性腎炎，糖尿病、高血壓。此外，藥物，汞、鋪等中毒引起腎小管上皮細(xì)胞損傷也可見(jiàn)陽(yáng)性,7,臨床意義判定-尿常規(guī),尿紅細(xì)胞(ULEU) 正常參考值：3個(gè)HP。 增加：生理性：正常人尿中有少數(shù)白細(xì)胞存在，離心尿每高倍鏡視野5個(gè)。 病理性：見(jiàn)于急慢性腎小球腎炎、

5、腎炎、腎結(jié)石、腎盂腎炎、急性膀胱炎等,尿糖正常參考值：陰性（-） 定量為0.56-5.0mmol/24h 增加：生理性：大量碳水化合物或注射大量的葡萄糖，一些藥物維生素C、阿司匹林和異煙肼可導(dǎo)致假陽(yáng)性。 病理性：糖尿病、庫(kù)欣綜合癥、甲亢和肝硬化的呢個(gè)。 酮體： 正常參考值：陰性（-） 增加：病理性：糖尿病性酮尿和非尿病病性酮尿（嚴(yán)重嘔吐、高熱、腹瀉和饑餓）,8,臨床意義判定-便常規(guī),生理性：服鐵劑或進(jìn)食動(dòng)物血及肝臟等有顏色食物影響； 病理性：黑色或柏油樣：上消化道出血； 白陶土色：見(jiàn)于膽道完全梗阻時(shí)或服鋇餐造影后。 紅色：見(jiàn)于下消化道出血，如痔瘡、肛裂、腸息肉、放射性結(jié)腸炎或服用利福平、阿司匹

6、林。 米泔樣便：常見(jiàn)于重癥霍亂、副霍亂患者。 水樣便：見(jiàn)于急性腸炎、食物中毒等。 黏液便：見(jiàn)于結(jié)腸過(guò)敏癥或慢性結(jié)腸炎。 黏液膿血便：見(jiàn)于急、慢性痢疾。,糞便隱血試驗(yàn) 隱血：消化道少量出血、消化性潰瘍呈間隙陽(yáng)性；消化道惡性腫瘤如胃癌、結(jié)腸癌等呈持續(xù)陽(yáng)性。,9,臨床意義判定-肝功能,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 正常參考值：ALT1040U/L， AST1040U/L； 病理性：急性病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝內(nèi)外膽汁淤積、酒精性肝炎、藥物型肝損傷、脂肪肝、肝癌。其他疾病如急性心肌梗死 ALT主要存在于肝臟，其次是骨骼肌、腎臟和心肌等；AST主要存在于心肌，其次是

7、肝臟、骨骼肌和腎臟等,堿性磷酸酶（ALP） 正常參考值：ALT40110U/L 病理性：肝膽系統(tǒng)疾病、膽道結(jié)石引起的膽管阻塞、肝內(nèi)膽汁淤積且與血清膽紅素升高相平行。,10,臨床意義判定-肝功能,-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT） 正常參考值：50U/L 病理性：肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻，膽汁型肝硬化、硬化性膽管炎、急慢性病毒性肝炎、急慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎。GGT呈明顯升高，AST和ALT升高不明顯，戒酒后GGT隨之下降。 血中GGT主要存在于肝臟；,膽紅素（TBIL） 正常參考值：血清總膽紅素3.417.1U/L 病理性：肝膽系統(tǒng)疾病、膽道結(jié)石引起的膽管阻塞、肝內(nèi)膽汁淤積且與血清膽紅素升高相平行

8、、溶血性貧血。,11,藥物性肝損傷-代謝異常機(jī)制,1相反應(yīng) 解毒 肝藥酶： 細(xì)胞色素P450酶系（CYP） 增強(qiáng)毒性 當(dāng)解毒酶被抑制 增強(qiáng)毒性的酶被誘導(dǎo) 肝損傷,12,藥物性肝損傷-代謝異常機(jī)制,2相反應(yīng) 當(dāng)還原型谷胱甘肽、葡萄糖醛酸、谷氨酰胺絕對(duì)或相對(duì)不足時(shí)影響藥物毒性代謝，導(dǎo)致肝毒性發(fā)生。,藥 物,還原型谷胱甘肽 葡萄糖醛酸 谷氨酰胺,乙?；?甲基化,結(jié)合,降低脂溶性， 促進(jìn)在腎臟排泄,13,藥物性肝損傷-診斷,膽流異常 自身免疫性肝炎 代謝遺傳性肝病 超聲，CT ANA 鐵蛋白水平 MRI SMA 血漿銅藍(lán)蛋白 ERCP AMA 1 抗胰酶蛋白 肝活檢 MRCP DILI可能 病毒性肝炎

9、 酒精性肝病 血液動(dòng)力學(xué) RUCAM量表 抗HAV-IgM 飲酒史 低血壓 HBsAg 酒精水平 休克 抗HCV AST/ALT2 心力衰竭 抗HEV 脈管閉塞,14,藥物性肝損傷-診斷,符合以下任何一條，可達(dá)到藥物性肝損傷生化學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)： ALT5ULN； ALP2ULN，特別是伴5-核苷酸酶或-GT升高，但沒(méi)有骨病者； ALT3ULN，同時(shí)總膽紅素2ULN。,肝損傷類(lèi)型由R值確定： R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN) 肝細(xì)胞型：R 5 混合型：2 R 5 膽汁淤積型： R 2,15,RUCAM評(píng)分法-表,注： *組I包括HAV、HBV、HCV（急性）、膽道梗阻、酗酒、新近發(fā)生過(guò)低血

10、壓（休克肝）；*組包括：CMV、EBV、皰疹病毒感染。,16,RUCAM評(píng)分法-解釋,（一）從服藥到起病時(shí)間（TTO）：“潛伏期” 從服藥第1日（0d）到出現(xiàn)第1個(gè)提示DILI的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查異常（不論哪一項(xiàng)首先出現(xiàn)）,（二）病程 如果仍繼續(xù)用藥，則此項(xiàng)記0分。 若停藥后ALT下降沒(méi)有超過(guò)50%，或ALT復(fù)升，計(jì)為-2分。 要求對(duì)肝細(xì)胞型患者在停藥后隨訪30日。 要求對(duì)膽汁淤積型及混合型患者在停藥后隨訪180日。,（三）危險(xiǎn)因素 1、飲酒：每天折合乙醇量20g（女性）或30g（男性） 2、妊娠：界定為在肝損害起病后90天內(nèi)發(fā)生的妊娠。,（四）同時(shí)應(yīng)用的藥物 1、該項(xiàng)目不考慮肝損傷類(lèi)型

11、2、無(wú)同時(shí)服用其他藥物，或其他藥物（甚至已知肝損藥物）服用與肝損傷起病時(shí)間不符，則不計(jì)分。 3、對(duì)未知可引起肝損傷的藥物，通常妥善的處理辦法是采用590天作為“提示性或相符的時(shí)間” 4、對(duì)已知可引起肝毒性的藥物，則采用已被認(rèn)可的肝損傷潛伏期。,17,RUCAM評(píng)分法-解釋,（五）非藥物性肝損傷因素 1、組I：HAV、HBV、HCV（急性）、膽道梗阻、酗酒、新近發(fā)生過(guò)低血壓（休克肝） 2、組：CMV、EBV、皰疹病毒感染 3、組I病因較好排除，組病因的排除主要靠臨床表現(xiàn)和病史。,（七）對(duì)藥物再刺激的應(yīng)答情況 1、陽(yáng)性：再次單獨(dú)應(yīng)用該藥物引起了ALT雙倍升高（肝細(xì)胞型），或ALP或TBIL水平雙倍

12、升高（混合型或膽汁淤積型），計(jì)3分 2、相容：在急性肝損傷期間再次應(yīng)用該藥，且ALT、ALP或TBIL水平出現(xiàn)雙倍升高，計(jì)1分,（六）藥物以往的肝損傷信息 1、該項(xiàng)目評(píng)分不考慮肝損傷類(lèi)型 2、如說(shuō)明書(shū)不可靠，本項(xiàng)評(píng)分將特別困難 3、專(zhuān)家們也有可能不認(rèn)同許多藥物潛在的相對(duì)肝毒性,18,藥物性肝損傷-治療,ALT8ULN ALT5ULN持續(xù)2周 ALT5ULN及TBIL2ULN及PT1.5倍 出現(xiàn)以上3種情況之一者，需立即停止應(yīng)用誘發(fā)肝損害及可能誘發(fā)肝損害的藥物，盡快促進(jìn)藥物排泄，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，改善膽汁淤積，糾正患者自身的超敏狀況等。,19,臨床意義判定-腎功能,血清尿素氮（BUN） 正常值范圍

13、：3.2-7.1mmol/L 生理因素：高蛋白飲食可引起血清BUN顯著升高。妊娠婦女由于血容量增加，BUN濃度可偏低。 病理因素：1 腎前性：劇烈嘔吐 幽門(mén)梗阻 腸梗阻長(zhǎng)期腹瀉引起的失水，引起血液濃縮。2 腎性：急性腎小球腎炎 腎病晚期 腎功能衰竭慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎。3 腎后性疾患：前列腺腫大 尿路結(jié)石 尿道狹窄膀胱腫瘤致使尿道受壓等。嚴(yán)重肝病可使BUN減少,血清肌酐（Cr） 正常參考值：男53-106umol/L,女44-97umol/L； 病理性：腎臟疾病初期，CR通常不升高直至腎臟實(shí)質(zhì)損害，CR才增高。 測(cè)定對(duì)晚期腎臟病臨床意義較大。,20,臨床意義判定-腎功能,肌酐清除率（Cr）

14、 正常值范圍：80-120ml/min 生理因素： 老人隨著年齡的增長(zhǎng)，有自然下降的趨勢(shì)，長(zhǎng)期限制性劇烈運(yùn)動(dòng)均使Cr下降。 病理因素：判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)；評(píng)估腎功能損害程度，第1期51-80；第2期50-20；第3期19-10. Ccr=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) （男性）Ccr =(140-年齡)體重(kg)/85Scr(mg/dl) （女性）,血清尿酸（UA） 增高：腎功能減低；體內(nèi)尿酸生成過(guò)多，如原發(fā)性痛風(fēng)等，其它：長(zhǎng)期禁食者、鉛中毒、酒精中毒、腫瘤放療化療后、妊娠中毒癥等。 減低：肝功能?chē)?yán)重受損、惡性貧血、先天性黃嘌呤氧化酶核嘌呤核苷酸化酶缺乏等。,2

15、1,臨床意義判定-血脂,總膽固醇（TC） 正常參考值：5.2MMOL/L，升高 5.72MMOL/L TC升高：動(dòng)脈粥樣硬化所致的心腦血管疾?。蛔枞渣S疸；甲減；腎病綜合征、糖尿病等；某些藥物影響比如環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素和阿司匹林、腎上腺素能阻滯劑； TC降低：甲亢；嚴(yán)重的肝臟疾病、貧血營(yíng)養(yǎng)不良；雌激素和鈣離子拮抗劑；,甘油三酯（TG） 正常參考值：1.7MMOL/L，升高 1.7MMOL/L TC升高：冠心?。辉l(fā)性高血脂；動(dòng)脈粥樣硬化；糖尿病；高脂飲食；阻塞性黃疸； TC降低：甲亢；嚴(yán)重的肝臟疾病、貧血營(yíng)養(yǎng)不良；,22,臨床意義判定-血脂,高密度脂蛋白（HDL-L） 正常參考值：1.04mm

16、ol/L 0.91mmol/L 升高：防止動(dòng)脈粥樣硬化和冠心??； 降低：動(dòng)脈粥樣硬化、急性感染、糖尿病等；,低密度脂蛋白（LDL-L） 正常參考值：3.64mmol/L 3.12mmol/L 升高：動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)性； 降低：甲亢；吸收不良；肝硬化以及低脂飲食和運(yùn)動(dòng)等；,23,臨床意義判定-凝血功能,凝血酶原時(shí)間（PT） 正常值范圍： 參考1113s，測(cè)定超過(guò)正常3s為異常 延長(zhǎng)：先天性凝血因子I、II、V、VII、X缺乏；獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC晚期、口服抗凝劑及異常凝血酶原增加；血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如肝素或FDP等。 縮短：見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)

17、如DIC早期，心肌梗死、腦血栓形成，多發(fā)性骨髓溜等。 INR是用于檢測(cè)口服抗凝藥的首選指標(biāo)，以INR2.0-3.0為宜。,活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT） 正常值范圍： 參考3243s，測(cè)定超過(guò)正常10s為異常 延長(zhǎng)：先天性凝血因子I、II、V、VII、X缺乏;如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、口服抗凝劑如肝素或FDP等。 縮短：見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)或血栓性疾病。 監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)。,24,臨床意義判定-凝血功能,血漿纖維蛋白原測(cè)定（Fg） 正常值范圍：參考2.04.0g/L 增高：見(jiàn)于糖尿病、急性心肌梗死、多發(fā)性骨髓溜及血栓前狀態(tài)。腎病綜合征，風(fēng)濕熱，惡性腫瘤及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。肺炎、輕

18、型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥。另外外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期可見(jiàn)輕度增高。 減低：見(jiàn)于原發(fā)性纖維蛋白原減少性疾病、DIC晚期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎及肝硬化等,凝血時(shí)間（CT） 正常值范圍： 參考612min 臨床意義同APTT.,25,臨床意義判定-電解質(zhì),血清鉀（K+） 正常值范圍（3.5-5.5mmol/L） 增高：1、攝入過(guò)多：見(jiàn)于輸入大量庫(kù)存血、補(bǔ)鉀過(guò)多過(guò)快、含鉀藥物過(guò)度使用等；2、排泄障礙：見(jiàn)于腎功能障礙所致少尿或無(wú)尿、腎上腺皮質(zhì)功能減退、長(zhǎng)期使用潴鉀利尿劑、長(zhǎng)期低鈉飲食等。3、細(xì)胞內(nèi)鉀移出：見(jiàn)于中毒溶血、呼吸障礙引起的組織缺氧核酸中毒、休克、組織損傷、中毒化療等

19、。4、血漿PH值影響 減低：1、攝入不足，饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、吸收不良、手術(shù)后長(zhǎng)期禁食等，以及嚴(yán)重感染、敗血癥、心衰、腫瘤等； 2、丟失過(guò)多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、大量出汗或大面積燒傷等，以及腎臟疾病核長(zhǎng)期使用強(qiáng)利尿劑使鉀隨尿丟失；3、鉀的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒、胰島素治療、家族性周期四肢癱瘓、肌無(wú)力、甲亢等。4、其它：洋地黃中毒、肝硬化、兩性霉素應(yīng)用等。,26,臨床意義判定-電解質(zhì),血清鈣(Ga2+) 正常值范圍（2.25-2.58mmol/l） 增高：主要見(jiàn)于攝入過(guò)多、原發(fā)性甲亢、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、轉(zhuǎn)移性骨癌、多發(fā)性骨髓瘤、腎上腺功能不全、急性腎性腎功能不全等 減低：攝入和吸收

20、不足、甲減、甲亢術(shù)后、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、佝僂病、軟骨病、急慢性腎衰竭、腎病綜合征、腎小管性酸中毒等,血清氯(CL-) 正常值范圍（95-105mmol/l） 增高:主要見(jiàn)于脫水引起的高氯血癥、高氯性代謝性酸中毒、腎后性因素引起的排尿障礙、庫(kù)欣綜合征等 減低:主要見(jiàn)于嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、消化液大量丟失、糖尿病性昏迷、肺炎、腸梗阻、幽門(mén)梗阻愛(ài)迪生病等,27,臨床意義判定-電解質(zhì),血清鈉（Na+） 正常值范圍（135-145mmol/l） 增高：攝入過(guò)多、體內(nèi)水份攝入過(guò)少或丟失過(guò)多，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，腦外傷、垂體腫瘤等 減低：攝入不足、腸道失鈉（見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、嘔吐、腹瀉等），腎矢鈉（腎小管病變、腎上腺

21、皮質(zhì)功能減退糖尿病酮癥酸中毒、反復(fù)使用利尿劑等），皮膚矢鈉，引流，酸中毒等,28,臨床意義判定-心電圖,肌酸激酶（CK） 正常值范圍38-174U/L,26-140U/L，主要存在于骨骼肌和心肌。 增高：急性心梗后3-8小時(shí)開(kāi)始增高，峰值在10-36h，3-4d可恢復(fù)，心肌炎和肌肉疾病，溶栓治療和心臟手術(shù)。 降低：長(zhǎng)期臥床，甲亢等 參考指標(biāo)心肌肌鈣蛋白。,心電圖,29,臨床意義判定-心電圖,正常范圍心電圖： 大致正常心電圖 ；心臟明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位；心臟明顯逆鐘向轉(zhuǎn)位；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊；竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)速伴不齊；竇性心律不齊 ；竇房結(jié)內(nèi)游走心律；早期復(fù)極綜合

22、征；單純左、右心室高電壓；單純Tv1Tv6 、Tv1Tv6；偶發(fā)房性、交界性、室性早搏；PR間期0.12S；電軸輕度左、右偏；P波頂端呈雙峰，兩峰間距0.04S；部分導(dǎo)聯(lián)T波改變（低平、淺倒、雙向、倒置）,可疑心電圖： 可疑P波： 肺型P波、二尖瓣型P波、可疑Q波或q波：Q0.04S、q0.04S、QR/4、 qr/4；可疑ST段：部分導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低、部分導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；可疑T波：多數(shù)導(dǎo)聯(lián)T波改變（低平、淺倒、雙向、倒置）；可疑STT波群：部分導(dǎo)聯(lián)STT波改變；可疑QT間期：QT間期（正常心率范圍內(nèi)）0.44S；QT間期（正常心率范圍內(nèi)）0.27S；可疑U波：U波明顯（U波T/4）、