1、1,結(jié)構(gòu),壓縮機(jī) 主機(jī) 顯示屏 濕化裝置,2,呼吸機(jī)的工作原理,3,呼吸機(jī)由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣稱為 吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機(jī) 類型不同而異，通常一個(gè)呼吸機(jī)可 有二種以上的切換方式，現(xiàn)代呼吸 機(jī)切換方式有下列四種：,呼吸機(jī)吸與呼切換的方式及分類,4,壓力切換（Pressure Cycling）： 呼吸機(jī)送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力 達(dá)到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類 呼吸機(jī)稱壓力切換型呼吸機(jī)。此類呼吸機(jī) 的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力 的不同而變化，故不夠恒定。,5,2容量切換（Volume Cycling）： 呼吸機(jī)送氣的容量達(dá)到預(yù)定值后，呼吸機(jī)即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機(jī)稱容量（

2、容積）切換型呼吸機(jī)，其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。,6,3時(shí)間切換（Time Cycling）： 呼吸機(jī)送氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后即轉(zhuǎn) 為呼氣。此類呼吸機(jī)由于吸氣時(shí)間是 預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值，故當(dāng)肺順應(yīng)性 氣道阻力發(fā)生變化時(shí)，其通氣量、氣 道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨 床應(yīng)用時(shí)較難調(diào)節(jié)。,7,流速切換（Flow Cycling）： 呼吸機(jī)送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù) 人員設(shè)定，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)定值時(shí)， 呼吸機(jī)停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機(jī) 必須裝置氣體流速敏感閥。,8,機(jī)械通氣對生理的影響 （一）機(jī)械通氣對生理的影響： 機(jī)械通氣為正壓通氣，吸氣是 正壓把氣體經(jīng)氣道

3、送入肺內(nèi)，因此 吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于 生理狀態(tài)。由于上述原因機(jī)械通氣對 人體帶來的影響有：,9,1氣道與肺泡擴(kuò)張，肺容積增加， 肺血量相對減少。這種影響在吸氣時(shí) 間延長，PEEP時(shí)更為明顯，實(shí)驗(yàn)證明 ，當(dāng)PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時(shí)，肺 殘氣量（FRC）可增加500-600ml。,10,肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回 心血量減少，心輸出量下降。其影響 隨吸氣壓增高，吸氣時(shí)間延長而明顯， 還與吸氣未壓時(shí)間的長短及呼氣未壓 水平的高低有關(guān)，以上是機(jī)械通氣對 循環(huán)影響的主要因素。,11,機(jī)械通氣時(shí)吸入的氧濃度(FiO2) 21%(0.21)時(shí)，可使機(jī)體的化學(xué)感受 器對低O2刺

4、激減少；因潮氣量大于生理 狀態(tài)肺容量增加使?fàn)繌埜惺芷鞔碳ぴ鰪?qiáng) ，從而抑制自主呼吸。如調(diào)節(jié)不當(dāng)即產(chǎn) 生負(fù)面影響，發(fā)生呼吸抑制。,12,機(jī)械通氣時(shí)，因吸氣為正壓， 吸氣時(shí)間較生理狀態(tài)長，肺泡內(nèi)壓 增高，使肺泡毛細(xì)血管氧分壓差 P（A-a）O2增大.有助氧的彌散及氣 體在肺內(nèi)均勻分布，可抑制肺毛細(xì) 血管內(nèi)液體外滲，減少肺泡和間質(zhì) 肺水，有防治肺水腫作用。,13,呼吸機(jī)的功能,解決通氣困難 通氣不足 通氣過度 解決氧合困難 低氧血癥 解決特殊情況下的呼吸替代 手術(shù) 強(qiáng)化氣道管理,治療性機(jī)械通氣,預(yù)防性機(jī)械通氣,14,應(yīng)用指征,通氣衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞 換

5、氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙 需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí),15,治療性應(yīng)用呼吸機(jī),臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸欲?；蛞淹Ｖ?、出現(xiàn)意識(shí)障礙、循環(huán)功能不全時(shí) 患者不能維持自主呼吸，近期內(nèi)預(yù)計(jì)也不能恢復(fù)有效的自主呼吸,16,預(yù)防性應(yīng)用呼吸機(jī),危重患者有時(shí)雖然尚沒有發(fā)生呼吸衰竭，但是如從臨床疾病的病理過程、呼吸功、心肺功能儲(chǔ)備等諸方面判斷，有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險(xiǎn)性。 預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧消耗，從而減輕患者的心肺功能負(fù)擔(dān)。,17,預(yù)防性應(yīng)用呼吸機(jī),1有發(fā)生呼吸衰竭高度

6、危險(xiǎn)性的患者 長時(shí)間休克 嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷 嚴(yán)重的慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）的患者腹部手術(shù)后 術(shù)后嚴(yán)重?cái)⊙Y 重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者 2減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷 心臟術(shù)后 心臟貯備功能降低或冠狀動(dòng)脈供血不足的患者進(jìn)行大手術(shù)后,18,禁忌證和相對禁忌證,氣胸及縱隔氣腫未行引流者 肺大泡 大咯血,19,常用通氣模式,A/C（輔助/控制通氣） IPPV(間 歇 正 壓 通 氣 ) SIMV （同 步 間 歇 強(qiáng) 制 通 氣） CPAP（持 續(xù) 氣 道 內(nèi) 正 壓 ） BIPAP（雙相氣道內(nèi)正壓） PEEP（呼 氣 末 正 壓 通 氣） PSV（壓 力 支 持 通 氣 ）,20,輔助/控制通氣（A/

7、C）,患者既能通過自己的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的潮氣量送氣從而確定呼吸頻率(AV) 又能在自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)的呼吸頻率時(shí)或者達(dá)不到觸發(fā)水平時(shí)由呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率和潮氣量進(jìn)行備份通氣（CV）。,21,輔助/控制模式(A/C),臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸 呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣： 潮氣量或壓力 流速和流速波形，或吸氣時(shí)間 呼吸頻率 由機(jī)器啟動(dòng)，也可由病人同步觸發(fā)通氣,Time,Pressure,22,輔助/控制通氣（A/C）,優(yōu)點(diǎn)： 保證了最小的呼吸頻率f 保證了最小的分鐘通氣量MV 允許患者觸發(fā)呼吸機(jī) 從而控制部分呼吸頻率 缺點(diǎn)： 如果觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)，可導(dǎo)致呼吸頻率

8、過快通氣過度，呼堿，或增加呼吸功 吸氣流速設(shè)置不當(dāng)，可導(dǎo)致氣道阻力增加，產(chǎn)生氣壓傷等,23,間隙正壓通氣（Intermittent Posit -ive Ventilation, IPPV） 呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向 病人氣道輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到 預(yù)定壓力時(shí)呼吸機(jī)停止送氣，通過 胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即 為IPPV。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。,24,氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時(shí)氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣。在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。CPAP

9、和PEEP有利于萎陷肺泡擴(kuò)張，可提高氧合功能，防止肺水滲出，但對循環(huán)影響較明顯。,持續(xù)氣道正壓 (Continuous Positive Airway Pressure Ventitation, CPAP ) 和呼氣末正壓 (Positive-End-expirat- ory Pressure, PEEP ),25,CPAP的功能：,1 吸氣期由于恒定正壓氣流吸氣氣流TV，吸氣省力，自覺舒服。 2 呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉和和萎陷，降低分流量PaO2增高。同時(shí)胸內(nèi)壓增加。,26,使用 CPAP注意事項(xiàng),1只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。 2插管病人可

10、從 25cmH2O開始，根據(jù)需要可增到1015cmH2O，最高不超過25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用 CPAP，一般用 2lOcmH2O，最高不超過l5cmH2O，若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。 3未插管的病人使用 CPAP，應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。 4CPAP可和 SIMV、MMV、PSV等方式合用。,27,呼氣末正壓通氣（PEEP）：,指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥。,28,（一）

11、PEEP的主要作用,1呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。 2呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合。,29,（二）PEEP的臨床主要適應(yīng)證,1低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 2肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 3大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。 4以COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成活瓣作用，利于CO2排出。,30,(三)PEEP的不利影響,主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高、壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對血流動(dòng)力影響。但還取決于以下因素: 1平均氣道壓: 2肺胸

12、順應(yīng)性: 3右心前負(fù)荷: 4右心后負(fù)荷: 5PEEP使胸內(nèi)壓；門靜脈系回流障礙消化系充血。 一般清況下，PEEP成人1520cmH2O，兒童l2cmH2O可造成不良影響。,31,壓力支持通氣（PSV）,增加自主呼吸的潮氣量 減少呼吸做功消耗 呼吸頻率由患者決定，呼吸時(shí)間由患者決定，潮氣量由患者呼吸努力和肺的順應(yīng)性及氣道阻力等決定,32,PSV的特點(diǎn),1病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定 2TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強(qiáng)度:壓力2OcmH2O時(shí)，大部分TV由病人自主獲得；壓力3OcmH2O時(shí)，TV多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓IPPV。病人可以根據(jù)PaCO2的高低自行調(diào)節(jié)自

13、主呼吸頻率、吸氣力量大小和時(shí)間長短來調(diào)整通氣量的多少。 3吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。,33,同步間歇指令通氣（SIMV）,按預(yù)設(shè)的呼吸頻率確定了觸發(fā)窗口的個(gè)數(shù) 當(dāng)患者的呼吸努力達(dá)到預(yù)設(shè)的觸發(fā)水平時(shí)，且剛好在觸發(fā)窗內(nèi)，即觸發(fā)呼吸機(jī)并按照預(yù)設(shè)的潮氣量送氣（SIMV）(同步) 當(dāng)患者的呼吸努力沒達(dá)到預(yù)設(shè)觸發(fā)水平時(shí)，或者即按照IMV的方式通氣（完全控制通氣） 當(dāng)患者在IMV和SIMV的間隙仍有呼吸努力時(shí)，即按照自主呼吸模式自行呼吸，此時(shí)呼吸機(jī)只起到了一個(gè)呼吸管道的作用。（SPON）,34,同步間隙指令通氣 (SIMV),臨床應(yīng)用：

14、病人有一定頻率的自主呼吸 由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成 強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV) 在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率,Time,Pressure,病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣,病人觸發(fā),自主呼吸,機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣,35,A/C模式和SIMV的區(qū)別,A/C無觸發(fā)窗的數(shù)量的控制，只要達(dá)到觸發(fā)水平就能觸發(fā)呼吸機(jī)讓呼吸機(jī)送氣，A/C模式下設(shè)置的f是最低呼吸機(jī)送氣頻率 SIMV通過設(shè)定的f而已經(jīng)固定了觸發(fā)窗的個(gè)數(shù)和觸發(fā)窗的位置，只有在觸發(fā)窗內(nèi)觸發(fā)的以及到觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)還沒有自主呼吸，自動(dòng)由呼吸機(jī)機(jī)控給予的才算呼吸機(jī)實(shí)際的送氣次數(shù)，其余的是患者自己的呼吸，呼吸機(jī)這是只是一個(gè)呼吸

15、通道而已。,36,SIMV優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：1由于自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，可保證病人的有效通氣。 2臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。 3在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2過高或過低時(shí)，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會(huì) 缺點(diǎn)：如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會(huì)不足,37,反比通氣（Inversed Ratio Venti- lation, IRV）： 即在一個(gè)呼吸周期，吸氣時(shí)間大于 呼氣時(shí)間。在病人清醒時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，多 在控制呼吸時(shí)使用。IRV可使萎陷肺泡擴(kuò) 張

16、，有利于肺泡毛細(xì)血管間的氧合。但 對循環(huán)影響大，臨床上必須有一定經(jīng)驗(yàn) 的人員才能正確使用。,38,雙水平氣道正壓（Bi-Level Positive Airway Pressure, Bi-PAP）： 為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病 人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一 定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài) 。可用于COPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼 吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴(yán)重呼吸 衰竭。,39,呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,Vt (潮氣量)：400500ml（6-8ml/kg） f （頻率）: 1220次/min Vi （吸氣流速）：40100L/min Ti （吸氣時(shí)間）:0.

17、81.2s PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2 Pplat35cmH2O,40,呼吸機(jī)應(yīng)用中的注意事項(xiàng),必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 管道的固定 患者的約束 體位 胸片 血?dú)夥治?營養(yǎng)支持,41,氣源報(bào)警 氣道壓力報(bào)警 病人窒息報(bào)警 每分鐘通氣量報(bào)警 濕化器,呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因及處理,42,出現(xiàn)報(bào)警怎么辦,很快找出原因 短時(shí)內(nèi)未能查出原因 糾正原因 斷開呼吸機(jī) 繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通氣 確定報(bào)警原因,43,原因 處理方法 氧氣管、壓縮空氣管接口 氣源壓力 壓縮空氣機(jī) 中心供氣壓力 空氧混合器,氣源報(bào)警怎么辦,連接好接口 更換呼吸機(jī),44,原因 處理方法 氣管插管與呼吸

18、機(jī)脫離 病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂,低壓報(bào)警怎么辦,重新連接好氣管插管、呼吸機(jī)管路、更換氣管插管,45,氣道問題 氣道內(nèi)分泌物潴留，長時(shí)間未吸痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣。 呼吸機(jī)問題 氣路進(jìn)水。 濕化罐水過高、 呼氣活瓣堵塞或閉合 霧化吸入引起過濾器藥物積聚 管道打折,充分濕化，及時(shí)正確吸痰，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法,高壓報(bào)警怎么辦,原因 處理方法,46,在輔助方式機(jī)械通氣時(shí) 病人無力觸發(fā)、潮氣量 過低、呼吸頻率過慢； 呼吸管道漏氣或連接處 脫開,根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道,原因 處理方法,病人窒息報(bào)警怎么辦,47,每分通氣量報(bào)警怎么辦 高限報(bào)警 低限報(bào)警 下調(diào)TV 上調(diào)TV 下調(diào)呼吸頻率 上調(diào)呼吸頻率 抑制自主呼吸 檢查氣囊、管道是否漏氣,48,原因 處理方法 水耗干 加水 體溫過高 降溫 溫度傳感器障礙 修理傳感器,濕化器報(bào)警怎么辦,49,出現(xiàn)氣道痙攣怎