1、缺血性心臟病發(fā)病機制的新觀點,中華心血管病雜志,1,1974年，Gould和Lipseomb首次報道，當犬冠狀動脈直徑狹窄80時，血流量才會顯著下降；而預(yù)先使用小動脈擴張劑使冠脈血流量充分增大后再行結(jié)扎，冠脈直徑狹窄50時血流量已顯著下降。 這一實驗產(chǎn)生了冠脈血流儲備的概念，并迅速轉(zhuǎn)化為臨床概念：冠脈直徑狹窄50為血液動力學(xué)意義的狹窄，85為臨界狹窄，后者又很快演繹為缺血性狹窄的概念。,2,近40年來，臨床心臟病學(xué)家們普遍認為：阻塞性冠脈狹窄是慢性穩(wěn)定性心絞痛的主要機制，而冠脈直徑狹窄50方可診斷為冠心病。 然而，隨著介入性冠脈診斷和治療技術(shù)的普及，發(fā)現(xiàn)許多有心肌缺血證據(jù)的患者冠脈造影并無明顯

2、異常，而相當一部分患者造影顯示嚴重冠脈狹窄甚至慢性閉塞卻并無心絞痛癥狀和心肌缺血的證據(jù)，提示慢性冠脈狹窄與心肌缺血之間并非直接對應(yīng)關(guān)系，而對慢性狹窄導(dǎo)致心肌缺血的傳統(tǒng)觀念提出了質(zhì)疑。,3,主要內(nèi)容,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系 二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預(yù)后 三、IHD發(fā)病機制的新觀點,4,主要內(nèi)容,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系 二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預(yù)后 三、IHD發(fā)病機制的新觀點,5,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系,長期以來一直認為慢性阻塞性冠脈疾病(coronary artery disease，CAD)與缺血性心臟病(ischemic hea

3、rt disease，IHD)之間是直接關(guān)系，因此二者事實上已成為同義語。我國學(xué)術(shù)界習(xí)慣將IHD翻譯為“冠心病”，這就進一步假設(shè)了CAD與IHD的等同關(guān)系。為避免概念的混淆，本文采用IHD的直譯缺血性心臟病。,6,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系,由于傳統(tǒng)觀念的影響，在臨床實踐中，無論幾種負荷試驗的結(jié)果顯示心肌缺血的證據(jù)但如冠脈造影狹窄程度50，則這些試驗均被視為“假陽性”；反之，無論幾種負荷試驗的結(jié)果均無心肌缺血的證據(jù)但冠脈造影狹窄程度50，則這些試驗均被視為“假陰性”。,7,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系,同樣，兩例具有相似心絞痛癥狀和心肌缺血客觀證據(jù)的患者，如一例患者冠脈造

4、影狹窄程度50而另一例患者狹窄程度50，則前者被視為IHD患者而給予積極治療，后者僅給予對癥治療。 因此，“50法則”已成為指導(dǎo)IHD預(yù)防、診斷和治療的金標準。 一個來自實驗動物的數(shù)據(jù)對于臨床實踐產(chǎn)生如此巨大的影響，這在醫(yī)學(xué)史上都是罕見的!,8,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系,近年研究發(fā)現(xiàn)，慢性冠脈狹窄與IHD之間并無對應(yīng)關(guān)系。 對死于車禍、他殺、自殺的青年人的尸檢研究表明，60的青年男性冠脈左前降支斑塊已達到美國心臟協(xié)會(AHA)動脈粥樣硬化病變分級2級或以上，但并無生前臨床冠心病史。 一項病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，有50的無IHD的對照人群存在臨界冠脈狹窄。 故冠脈狹窄并不一定導(dǎo)致心肌缺血。

5、,9,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系,在一項涉及212例ACS患者的臨床研究中，30.6的患者冠脈造影正?；蚪咏?。 1999年發(fā)表的GUSTO II b試驗對12142例ACS患者進行了冠脈造影，發(fā)現(xiàn)6.8的男性和10.2的女性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、4.2的男性和9.1的女性非STEMI以及13.9的男性和30.5的女性不穩(wěn)定性心絞痛患者，冠脈造影未見明顯狹窄。,10,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系,在接受PCI治療的患者中，Park等對比了血管內(nèi)超聲(IVUS)測量的冠脈最小管腔面積和血流儲備分數(shù)(FFR)測值，發(fā)現(xiàn)在最小管腔面積0.8，而當最小管腔面積0.

6、8，進一步說明冠脈狹窄與IHD之間呈非對應(yīng)關(guān)系。,11,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系,長期以來，人們認為在有心絞痛癥狀的患者中，如果冠脈造影正?；颡M窄程度50則屬低危人群，預(yù)后良好。然而，近年來大樣本人群的長期隨訪研究否定了這一傳統(tǒng)觀點。,12,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系,Jespersen對接受冠脈造影的11223例穩(wěn)定性心絞痛患者和無癥狀的5705例對照人群平均隨訪4.6年，發(fā)現(xiàn)冠脈造影顯示正?；颡M窄程度50的患者心血管事件率顯著高于對照人群。 這些研究顯示，冠脈狹窄程度不能作為判斷患者預(yù)后是否良好的指標。,13,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系,以上研究證明，

7、慢性冠脈狹窄與IHD之間并不存在直接對應(yīng)關(guān)系，無論是否存在嚴重的冠脈狹窄都有可能出現(xiàn)IHD。 因此，IHD的診斷和治療不應(yīng)單純建立在嚴重冠脈狹窄的基礎(chǔ)之上。,14,主要內(nèi)容,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系 二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預(yù)后 三、IHD發(fā)病機制的新觀點,15,二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預(yù)后,“50法則”包含的一個重要假設(shè)是，解除嚴重的冠脈狹窄應(yīng)改善IHD患者的長期預(yù)后。 然而，一系列臨床試驗表明，在藥物治療的基礎(chǔ)上進行冠脈血運重建，雖能改善癥狀，但不能預(yù)防心肌梗死和死亡的發(fā)生，且23年后心肌缺血癥狀會復(fù)發(fā)。,16,二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預(yù)后,在COUR

8、AGE試驗中，2287例慢性穩(wěn)定性心絞痛患者隨機分為藥物治療組和藥物聯(lián)合PCI治療組。 結(jié)果顯示，復(fù)合終點事件(心肌梗死、死亡、卒中)、全因病死率以及因ACS的再住院率在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；藥物聯(lián)合PCI治療組中30的患者1年后仍有癥狀，2組間的心絞痛發(fā)生率無明顯差異。,17,二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預(yù)后,FAME研究將1005例多支血管病變的IHD患者隨機分為2組：一組在冠脈造影明確狹窄病變之后立即進行藥物洗脫支架的PCI治療，另一組在冠脈造影明確狹窄病變之后再測量該病變的冠脈FFR。如FFR0.8，提示心肌缺血，進行PCI，反之則放棄PCI。 1年隨訪發(fā)現(xiàn)，冠脈造影和FFR聯(lián)合

9、指導(dǎo)下的PCI組MACE事件(13.2)明顯低于單純冠脈造影指導(dǎo)下的PCI組(18.3，P=0.02)。相反，1年后2組的心絞痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 這些結(jié)果表明，并非所有的冠脈狹窄病變都產(chǎn)生心肌缺血，而針對心肌缺血比針對狹窄病變的治療更能改善患者預(yù)后。,18,二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預(yù)后,Adamu等將532例冠脈造影顯示狹窄程度大于50且SPECT負荷試驗結(jié)果陽性的穩(wěn)定性心絞痛患者分為2組：一組進行藥物治療，另一組進行PCI治療。經(jīng)過6年隨訪發(fā)現(xiàn)，2組的病死率和心肌梗死發(fā)生率無明顯差異。,19,二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預(yù)后,晚近，Pursnani匯總12項對比穩(wěn)定性心絞

10、痛患者PCI與最佳藥物療效的臨床試驗，患者總例數(shù)達7128例，是迄今樣本量最大的匯總研究。 結(jié)果表明，2種治療相比，總死亡率、心血管病死亡率、非致死性心肌梗死的發(fā)病率和血運重建率無明顯差異。 總之，在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有效的冠脈血運重建雖能解除冠脈狹窄，但并不能改善患者遠期預(yù)后。,20,二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預(yù)后,上述研究結(jié)果并非否定血運重建在急性STEMI患者中的積極作用，但該治療不能改善慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的預(yù)后和心絞痛再發(fā)率，血運重建只能解除冠脈狹窄而不能治愈心肌缺血。,21,主要內(nèi)容,一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應(yīng)關(guān)系 二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預(yù)后 三、IHD發(fā)

11、病機制的新觀點,22,三、IHD發(fā)病機制的新觀點,近年研究發(fā)現(xiàn)，IHD的發(fā)生機制是一個“多元制”，而冠脈狹窄只是機制之一。 導(dǎo)致IHD的其他機制包括冠脈自發(fā)性血栓形成、痙攣、炎癥、微血管功能異常、內(nèi)皮功能異常和新生血管等。,23,三、IHD發(fā)病機制的新觀點,Arbustini等對132例非心臟病原因死亡患者的尸檢研究發(fā)現(xiàn)，冠脈斑塊表面存在自發(fā)形成的血栓，與斑塊類型和狹窄程度無關(guān)。斑塊越大、血栓越易形成 的觀點并不成立。 已知血管內(nèi)皮在調(diào)節(jié)血管張力、血小板激活、白細胞黏附聚集及血栓形成中發(fā)揮重要作用，內(nèi)皮功能異?？蓪?dǎo)致心肌缺血。,24,三、IHD發(fā)病機制的新觀點,炎癥反應(yīng)在心肌缺血的病理生理過程

12、中起到重要作用。 巨噬細胞和T淋巴細胞可分泌多種 細胞因子、趨化因子、生長因子等，可激活內(nèi)皮細胞、增加血管反應(yīng)性，導(dǎo)致平滑肌細胞的增生，促進病變進展。 在尚未罹患IHD的中年男性，血漿C反應(yīng)蛋白的升高是IHD發(fā)生的危險因子。無論是否存在冠脈狹窄，心絞痛患者的血漿C反應(yīng)蛋白水平升高。,25,三、IHD發(fā)病機制的新觀點,血管舒縮異常過去常被認為是動脈粥樣硬化形成的前兆，在無明顯冠脈狹窄以及可疑心肌缺血的女性患者中，血管舒縮異常是IHD的獨立預(yù)測因子。 盡管女性的冠脈斑塊負荷顯著低于男性，但女性IHD的發(fā)生率和病死率與男性相似。微血管功能異常已被認為是女性慢性心絞痛的主要機制。,26,三、IHD發(fā)病機制的新觀點,整合上述證據(jù)，晚近一批國際心血管病著名學(xué)者呼吁新的哥白尼革命。500年前，哥白尼挑戰(zhàn)羅馬天主教的“地球中心說”，提出了科學(xué)的“太陽中心說”。,27,三、IHD