1、1,圍絕經期出血,辛集市第二醫(yī)院婦產科,2,絕經過渡期的定義,絕經過渡期是指婦女40歲到絕經后1年以內的時期。分為早期和晚期。早期：月經周期長度之差7天，反復出現；晚期：以第一次出現60天或更長的閉經為開始。 以月經紊亂、月經變化為標志。 絕經過渡期平均4-5年。 血FSH（促卵泡刺激素）波動性升高，晚期25 IU/L。 InhibinB（抑制素）、AMH（抗苗勒管激素）、AFC（竇狀卵泡計數）均降低。,3,正常子宮出血（月經）與AUB術語范圍,4,AUB分類（FIGO2011）,結構性原因 （PALM）,非結構性原因 （COEIN）,AUB （異常子宮出血）,（AUB-P） 子宮內膜息肉,（

2、AUB-A） 子宮腺肌病,（AUB-L） 子宮肌瘤,（AUB-M） 子宮內膜惡變和不典型增生,（AUB-C） 全身凝血功能障礙,（AUB-O） 排卵功能障礙型,（ AUB-E ） 子宮內膜局部異常,（ AUB-I ） 醫(yī)源性,（AUB-N） 未分類,5,絕經過渡期月經過多有排卵及無排卵,AUB-E：年齡越大，月經出血量越多。 AUB-O：絕經過渡期子宮內膜長期受到雌激素刺激，孕激素拮抗作用缺失，可引起子宮內膜增生和癌變成為AUB-M。,6,約1/3女性絕經過渡初始月經改變類型為月經過多AUB-E,約1/3女性絕經過渡初始月經改變類型為月經過多AUB-E。 其他月經改變類型還包括月經周期縮短、經

3、量減少、經期延長、不規(guī)則出血等。 導致缺鐵性貧血，生活質量下降，社會功能下降。,7,月經過多,每次月經出血量80ml，前提必須保證有排卵，月經周期正常，排除器質性病變（如子宮內膜息肉、子宮內膜腺肌病等），考慮為子宮內膜局部問題所導致的。 判斷指標： 1.社會活動受限或擔心出現出血導致的意外。 2.夜間更換衛(wèi)生巾或2小時經血滲透。 3.經期大血塊或經期出現缺鐵行貧血癥狀。,8,絕經過渡期無排卵導致月經過多AUB-O,主要原因為絕經過渡期女性卵巢功能開始衰退，下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起的子宮出血。,9,絕經過渡期月經異常與子宮內膜增生和癌變AUB-M,病因是長期雌激素單一刺激，孕激素缺失導致

4、，是絕經過渡期特殊的生理改變。 據最新分類標準，分為典型增生和不典型增生，不典型增生是子宮內膜癌的癌前病變。,10,輔助檢查,目的：鑒別診斷和確定病情嚴重程度及是否有并發(fā)癥。 包括全血細胞計數；凝血功能檢查；尿妊娠試驗或血-hcg；盆腔B超；基礎體溫測定；激素水平除外甲狀腺功能異常；診斷性刮宮或宮腔鏡下刮宮。,11,絕經過渡期AUB治療原則,AUB-O：無排卵 1.止血 2.調整周期 3.防止子宮內膜增生與癌變 AUB-E：有排卵 1.治療月經過多 2.控制經間出血。,12,絕經過渡期AUB治療原則,止血： 1.性激素止血 子宮內膜脫落法 子宮內膜萎縮法 子宮內膜修復法青春期無排卵異常子宮出血

5、患者。 復方短效口服避孕藥 2.刮宮術止血 3.輔助藥物治療止血,13,絕經過渡期AUB治療原則,性激素止血是依據血紅蛋白來制定治療方案的。 對于血紅蛋白80g/L的患者使用子宮內膜脫落法：口服孕激素或肌注黃體酮。有時可導致血紅蛋白下降20-30g/L。 血紅蛋白80g/L的無排卵性異常出血的更年期患者可使用子宮內膜萎縮法。 指南明確指出，止血和調整周期時，對于更年期無排卵性異常子宮出血患者也可以使用復方短效避孕藥，前提是排除心血管疾病及血栓的高危因素，不吸煙患者。,14,性激素止血,孕激素藥物分三大類： 1.口服孕激素 2.復方短效避孕 3.曼月樂（左炔諾孕酮宮內節(jié)育緩釋系統(tǒng)）,15,性激素

6、止血,常用口服孕激素： 微?；S體酮 200-300mg/d 地屈孕酮 10-20mg /d 甲羥孕酮 5-10mg/d 補充時不僅劑量要足，時間也要足，才能充分轉化內膜，預防子宮內膜癌的發(fā)生。,16,性激素止血,復方短效避孕藥 為高效雌、孕激素的復方制劑，以孕激素活性為主。指南中指出，排除血栓、心血管高危因素，不吸煙者，可用避孕藥止血，甚至調整月經周期(大于40歲患者不建議)。,17,性激素止血,曼月樂（左炔諾內節(jié)育孕酮宮緩釋系統(tǒng)） 高效孕激素，可直接作用于子宮內膜，抑制子宮內膜病變的發(fā)生。避孕、減輕痛經甚至可以閉經。,18,絕經過渡期AUB治療原則,刮宮術止血： 2014年我國功血指南診刮

7、標準年齡大于45歲，長期不規(guī)則出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內膜過度增厚，回聲不均且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術。,19,絕經過渡期AUB治療原則,診刮術： 迅速止血，主要目的在于確認是否有子宮內膜病變，而不是單純的止血手段，也不需要頻繁地操作。 診刮術后若72小時仍不能止血，應有后續(xù)治療，也就是調整月經周期。,20,絕經過渡期AUB治療原則,輔助治療止血： 解熱鎮(zhèn)痛藥 氨甲環(huán)酸 丙酸睪酮：一般在孕激素撤血的后5天肌注，50mg/d，一月不超過300mg。 糾正貧血等藥物。,21,調整月經周期,更年期排卵障礙是因為年齡的增長，卵巢儲備能力下降，無法逆轉

8、，所以止血后需要調整月經周期。 因排卵障礙是因為缺乏孕激素導致的不規(guī)則出血，所以后半期定期補充孕激素即可。 （口服孕激素，短效避孕藥，曼月樂環(huán)） 調整月經周期一般3-6個月。,22,調整月經周期,停藥后月經正常，觀察即可 停藥后仍有不規(guī)則出血，則再用孕激素，建議曼月樂環(huán)。 停藥后14天仍無出血或者患者出現嚴重的更年期癥狀，需經患者同意，排除禁忌癥，進行絕經期相關激素治療。,23,防止子宮內膜增生與癌變,子宮內膜長期的單一雌激素作用下，五孕激素轉化，導致子宮內膜病變。 單純性增生同調整月經周期。 復雜性增生大劑量孕激素治療3個月后，重新刮宮。,24,月經過多的治療,藥物治療非激素治療 1.非甾體

9、類抗炎藥 2.抗纖溶藥物 激素治療 手術治療子宮內膜去除術、子宮動脈栓塞術、子宮切除術。,25,月經過多的治療,非甾體類抗炎藥 前列腺素合成酶抑制劑，如布洛芬、吲哚美辛等。月經第一天開始使用，一直到月經減少。 抗纖溶藥物 常用氨甲環(huán)酸（妥塞敏），具有抗纖溶作用，止血效果好，血栓發(fā)生風險小，2片/日，使用4-5天。,26,月經過多的治療,激素治療： 1.孕激素 2.復方短效避孕藥 3.GnRH- 4.曼月樂環(huán),27,月經過多的治療,復方短效避孕藥 治療月經過多的有效率可達43%左右。 復方短效避孕藥含雌激素，有血栓風險。 分四級評估使用 一級：使用沒有任何限制：年齡從初潮至40歲，體重指數30。

10、 二級：益處大于風險 三級：風險大于益處 四級：可以發(fā)生不能接受的危險情況。,28,月經過多的治療,GnRH- 價格較貴 使用方便：一月一針 作用：導致FSH、LH、E都降低，子宮內膜因缺乏雌激素而變薄。 副作用：長期使用有低雌激素癥狀潮熱出汗，骨質疏松等，長期使用需反向添加，用于嚴重出血。,29,AUB-E排卵期出血,定義：月經中期雌激素對LH產生正反饋作用，LH達到高峰，升高的LH會抑制芳香華美的活性以及其他機制，從而使雌激素降低，如果降低過快，超過50%，則會發(fā)生雌激素撤退性出血，即排卵期出血。,30,AUB-E排卵期出血,輔助檢查： 基礎體溫監(jiān)測，超聲監(jiān)測排卵，或下次月經的前5-9天查孕激素，確定是否有排卵。 排除器質性病變及妊娠相關疾病。,31,AUB-E排卵期出血,處理： 1.如果出血量少，可暫觀察，不做特殊處理。 2.如果影響生活可給予： 1）對