1、ECMO的基礎知識,青島市胸科醫(yī)院 鄒悅,1,ECMO原理,體外膜肺氧合 (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 循環(huán)途徑：靜脈血引出體外人工心肺旁路氧合注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)維持組織供氧。 作用：全部/部分代替心肺功能，以爭取心肺病變治愈及功能恢復的時間。 潛在可復性、威脅生命的、傳統(tǒng)治療效果不佳的呼吸、循環(huán)衰竭是ECMO的指征。,2,3,設備：離心泵、空氧混合器及氣源、變溫水箱、ACT監(jiān)測儀及ACT檢測管、血氣儀、連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測儀及連接玻管、轉運車等 耗材：PLS套包及其支架、動靜脈插管等 藥品：預充液、肝素,4,磁浮離心泵(MAQUET)技術先進,

2、5,安全,6,多種安裝位置 (靠近病人)，最大限度減少管道長度，減少預充量,7,變溫水箱HU35,對患者血液進行變溫,8,加水口,水循環(huán)接口,備用接口,固定架,9,水 位 顯 示,實際水溫,報警信息,設定水溫 33-39,電源開關,水流顯示,水 溫 調 節(jié) 鍵,性能檢測鍵,消音鍵,10,連續(xù)血氣監(jiān)測系統(tǒng) BMU 40,11,ACT儀,12,空氧混合器,13,2020/9/4/ ARI,滲透膜氧合器(MAQUET),血漿滲漏的可能 預充量小，氣:血比例小，預充快 不會有微氣泡產生 對病人非常安全 對使用者非?？煽?非常適合于長時間灌注,14,PLS/ECMO套包,15,16,17,18,插管(注

3、冊證申請中),19,穿刺套包,20,21,心肺支持 對原發(fā)病沒有直接的治療作用,22,ECMO意義,ECMO使嚴重的心功能、呼吸功能衰竭不成為病人的直接死因 為病人爭得了較充分的改進治療的時間 對嚴重的以累及心肺功能為主的創(chuàng)傷、中毒、感染以及危重的手術病人提供了部分保障,23,ECMO的應用范圍： 常規(guī)治療效果不理想，病人心肺部病變能夠逆轉，或有相應的后續(xù)治療措施,24,VV-ECMO,氣體交換、循環(huán)途徑、心臟負荷的變化？,25,VV-ECMO對呼吸的作用,全身炎性反應,支持:,休息:,有效氣體交換,高氧損傷 機械損傷,26,ECMO的適應癥、禁忌癥,27,呼吸支持入選標準,肺氧合功能障礙，P

4、aO2 50mmHg；或DA-aO2620mmHg； 急性肺損傷PaO240mmHg、pH 7.3達2小時； 人工通氣3小時，PaO2 55mmHg、pH 7.4； 人工通氣出現氣道壓傷，吸入高濃度氧氣引起的肺損傷，潮氣量過大或氣道壓力過高引起的肺損傷； 氧合指數0.4超過4小時（氧合指數=MAPFiO2/PaO2）； 應用呼吸機、吸入NO及肺泡表面物質仍無法改善血液氧合及二氧化碳排出。,28,呼吸支持禁忌癥,呼吸衰竭和機械支持7天，通常提示肺損傷發(fā)生過于嚴重而不建議ECMO治療； PaO2/FiO2100超過5天，提示肺氧合功能受限，短期內肺泡功能恢復可能性較小； 多器官功能障礙，其中兩個以

5、上器官功能衰竭； 潛在的嚴重慢性肺臟疾病，如嚴重COPD、慢性肺栓塞等； 終末期疾病，如繼發(fā)性腫瘤發(fā)展期、腫瘤惡液質； 無法控制的代酸，提示患者處于休克衰竭期，循環(huán)呼吸支持后微循環(huán)恢復的可能性小。,29,呼吸支持相對禁忌癥,敗血癥休克 嚴重的肺高壓 急性或慢性不可逆的心肌功能障礙 免疫抑制 中樞神經系統(tǒng)損傷或功能障礙 出血性疾病 HIV,30,ECMO系統(tǒng)建立,ECMO方式及插管途徑選擇 患者準備 插管前5分鐘給患者肝素ACT300秒插管 ECMO運轉前設備檢查 ECMO系統(tǒng)連接 ECMO系統(tǒng)預充排氣 預充后ECMO系統(tǒng)試運行，連接插管 ECMO運轉前再次檢查：機電部分、管道部分 ECMO啟動

6、,31,插管與血管的角度要小,32,33,預充 連接,34,35,2020/9/4, MAQUET,36,呼吸輔助為主的流量,V-VECMO ECMO要高流量：成人4-5L/min ECMO氧濃度相對較高 肺休息 呼吸機參數調整：壓力、 FiO2,36,2020/9/4, MAQUET,37,氣流量的設置,V-V 模式 ; 初：FiO2 : 0.6 -1.0 氣 : 血 1：1-2：1,37,2020/9/4, MAQUET,38,ECMO中，血流量、混合氣流量、混合氣中氧濃度的調節(jié)應根據患者情況綜合考慮 如PaO2、SvO2低，應適當增加血流量、Hb、混合氣中氧濃度 如PaCO2高，應適當增

7、加混合氣流量,38,2020/9/4, MAQUET,39,體溫監(jiān)測與控制,心肺功能支持 鼻咽溫35.5-36.5 預防低溫的同時警惕感染引起持續(xù)低熱,注意分析原因、防止掩蓋病情 防止低溫 不干涉發(fā)熱 適時阻止高熱,39,2020/9/4, MAQUET,40,水、電解質酸堿平衡,動脈血，靜脈血，電解質：常規(guī) PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV) PaCO2 35-45mmHg SvO2 65- 75% 病情穩(wěn)定后3h檢測一次 經皮血氧飽和度監(jiān)測,40,2020/9/4, MAQUET,41,ECMO患者的鎮(zhèn)靜,減少氧耗，減輕患者恐懼、焦慮、煩躁、抑郁，配合治療 間

8、斷清醒,41,42,2020/9/4, MAQUET,43,ECMO管理特點,管理的復雜性 治療的綜合性 方法的多變性 撤離勿操之過急 使用勿過度依賴,43,2020/9/4, MAQUET,44,44,離心泵定時檢查單,正常情況使用交流電源 內置電池充滿電 模式調節(jié) 流量校零 報警設置 緊急驅動裝置（手搖驅動） 離心泵是否有異響,44,2020/9/4, MAQUET,45,管路的安裝及檢查,易于連接 管路走向平滑，盡量不要盤折 易于觀察 易于護理 方便護士操作、護理 避免管道擠壓 不要拖地/壓在患者身下 接口固定及檢查 離心泵頭進出口、氧合器進出口、Luer連接口、插管接口、供氣管接口、循

9、環(huán)水接口等,45,氧合器定時檢查單,氧合器氣體流量是否與血流量匹配 氧合器血流量是否在氧合器性能范圍內 氣體管道連接是否正確 氧合器氣體出口是否開放 氧合器氣體出口內積液是否清亮 氧合器頂端是否有氣泡 目視氧合器內有無血栓形成,2020/9/4, MAQUET,46,46,血管插管定時檢查清單,是否縫扎固定 插管創(chuàng)口有無活動性出血或滲血 管道內有無凝塊 插管是否固定在患者身體上/床邊/其他固定器 插管口徑選擇是否正確 插管位置在X-片和超聲下位置是否正確，有無移位,2020/9/4, MAQUET,47,47,抗凝管理,預充液內肝素5mg/500ml 體內肝素0.5-1.0mg/kg 持續(xù)滴注

10、肝素2060U(kg); 無活動出血：ACT維持在160200s 有活動出血：ACT維持在130160s 輔助流量減低時、或已有肉眼可見血栓塊時需維持ACT在高限水平。 高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACT可維持在低限水平,48,活化凝血時間(ACT)或部份凝血活酶時間(APTT),ACT 反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度， 是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段， 實用、簡便可行 檢測儀器或方法有差別 APTT 反映因子、和的活性， 正常值31s，ECMO中維持60-80s。 它檢測內源性凝血通路/共同通路，對是否補充凝血因子有指導意義， 對小劑量(0.1-1u/ml)

11、肝素比較敏感，ECMO中有較大幫助。,49,混合靜脈血氧飽和度控制,V-A模式混合靜脈血氧飽和度75%左右 V-V模式混合靜脈血氧飽和度80%-85% 影響混合靜脈血氧飽和度的因素,混合靜脈血氧飽和度過低 流量小 膜肺氧濃度低 呼吸機氧濃度低 體溫過高 血色素低 肺功能惡化 膜肺功能不佳,混合靜脈血氧飽和度過高 流量大 膜肺氧濃度高 呼吸機氧濃度高 體溫過低 重復循環(huán) 自身肺功能恢復,50,Ecmo 護理記錄單,51,ECMO并發(fā)癥,機械相關并發(fā)癥 管道不同部位血栓形成 插管問題 氣栓 氧合器故障 其他,患者相關并發(fā)癥 出血 神經系統(tǒng)并發(fā)癥 插管遠端肢體缺血 腎功能不全 心肺并發(fā)癥 感染,52,氧合器功能障礙表現與處理,53,血栓形成預防與處理,54,空氣栓塞預防與處理辦法,55,插管問題預防與處理,56,出血的處理,57,消化道出血預防與處理,58,神經系統(tǒng)并發(fā)癥,腦出血 兒科應用ECMO輔助患者中多見，原因包括低氧、高碳酸學癥、酸中毒、缺血、低血壓、感染、凝血異常、血小板減少、靜脈高壓、癲癇發(fā)作等等。 腦梗塞,59,肢體末端缺血-預防與處理,60,溶血預防與處理,61,腎功能不全預防與處理,62,繼發(fā)感染防控措施,63,脫機指標