1、,ECMO治療重癥暴發(fā)性心 肌炎一例,1,9/4/2020,祝某，男，46歲，以“間斷發(fā)熱8天，加重伴意識喪失1天”為主 訴于2017-4-22 由急診收入我科。 8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38-39，伴頭痛、惡心、腹 痛、食欲減退，至診所予以對癥治療，癥狀緩解。1天前突發(fā)意識 喪失，至周口市中心醫(yī)院，后多次出現(xiàn)意識喪失、血壓測不出、 雙眼上翻、四肢抽搐，每次持續(xù)約2分鐘，緊急予以心肺復(fù)蘇。查 心肌標(biāo)志物顯著增高，急診來我院。 既往體健，吸煙20余年，每天20支，間斷飲酒10余年，每次約 200ml。 T 36.4，P 56次/分，R 25次/分，Bp 90/50mmHg（多巴胺應(yīng)用）。

2、 神志清，雙下肺呼吸音弱，未聞及干濕性啰音。心率56 次/分，律 不齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，足背動脈 搏動可。 CVP 40cmH20,病例簡介,2,9/4/2020,入院當(dāng)天急查血結(jié)果,3,9/4/2020,入院當(dāng)天急查血結(jié)果,4,9/4/2020,入院當(dāng)天急查血結(jié)果,5,9/4/2020,入院當(dāng)天急查血結(jié)果,6,9/4/2020,入院當(dāng)天急查血結(jié)果,7,9/4/2020,入院心電圖,8,9/4/2020,入院心電圖,9,9/4/2020,入院心電圖,10,9/4/2020,入院心臟彩超,11,9/4/2020,床旁胸片,12,9/4/2020,病毒全套結(jié)果,13,9/

3、4/2020,問題1：該患者診斷考慮以下哪些可能？ 急性心肌梗死 病毒性心肌炎 心肌病 Tako-Tsubo綜合征 變異型心絞痛,14,9/4/2020,初步診斷,冠心病 急性心肌梗死？ 病毒性心肌炎？,患者青壯年男性，發(fā)病前有受涼發(fā)熱病史 無胸悶、胸痛的表現(xiàn)，心臟首發(fā)癥狀為暈厥 既往無器質(zhì)性心臟病病史，有冠心病危險因素（不良習(xí)慣）。 心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯；心肌酶、心肌標(biāo)志物顯著升高； 胸片示心臟增大；心超示射血分?jǐn)?shù)減低，室壁運(yùn)動減弱。,15,9/4/2020,修正診斷：重癥暴發(fā)性心肌炎 心源性休克,16,9/4/2020,啟動重癥病毒性心肌炎藥物治療,1.更昔洛韋 2.美羅培南 3.磷酸

4、肌酸 4.維生素C 5.甲強(qiáng)龍80mg 6.阿拓莫蘭 7.多巴胺 8.速尿 9.異丙腎上腺素,17,9/4/2020,問題2：病毒性心肌炎的治療哪些是合理的？ 抗病毒治療 營養(yǎng)心肌 大劑量VitC 激素沖擊治療 丙種球蛋白,18,9/4/2020,入院后病情變化,次日查房： 血壓90/60mmHg左右（多巴胺8-10g/kg/min）在應(yīng)用的狀態(tài) 下 心率55-65次/分（異丙腎上腺素） III度房室傳導(dǎo)阻滯 CVP26cmH20,19,9/4/2020,臨時起搏器植入 激素+丙種球蛋白沖擊 加強(qiáng)糾正心力衰竭,治療方案調(diào)整,20,9/4/2020,4月23日夜間，患者再次出現(xiàn)血壓下降（60/4

5、0mmHg），增加 去甲腎上腺素的應(yīng)用,病情變化,21,9/4/2020,問題3：針對患者目前的心源性休克狀態(tài)，采 取哪項(xiàng)治療措施更為合理？ IABP支持 ECMO支持 IABP聯(lián)合ECMO支持 左心室輔助裝置,22,9/4/2020,4月24日科室討論后,急診冠脈造影：冠脈未見明顯狹窄 ECMO植入,23,9/4/2020,當(dāng)機(jī)立斷給予ECMO支持,一種持續(xù)體外生命支持療法，可部 分或完全替代患者心肺功能，使心 肺得以充分休息，從而為原發(fā)病的 治療爭取時間。 原理：一路管道將體內(nèi)血液引流至 儲血罐，由機(jī)械泵將血泵入氧合器， 經(jīng)膜肺將血液氧合、排除CO2并加 溫后再經(jīng)過另一管路輸回體內(nèi)。 主要

6、有單純輔助肺功能的VV-ECMO 及同時輔助心肺的VA-ECMO兩種模 式。 ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)：體外膜肺氧合,24,9/4/2020,1.挽救治療 2.早期干預(yù) 3.過渡治療：最常見于心肺移植患者，為等待供體而行 ECMO,ECMO的治療目標(biāo),25,9/4/2020,1.循環(huán)支持：急性心肌炎，急性心肌梗死導(dǎo)致的心源性休 克和心臟術(shù)后的心源性休克，安裝心室輔助、人工心臟 和心臟移植前的過渡 2.呼吸支持：成人呼吸窘迫綜合征，新生兒肺疾病 3.替代體外循環(huán)：肺移植、神經(jīng)外科、供體臟器支持、急 性肺栓塞,ECMO的適應(yīng)證,26,9/

7、4/2020,1.疾病潛在可逆性 2.原發(fā)疾病病情的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況 3.合并癥及并發(fā)癥 4.社會-經(jīng)濟(jì)因素 5.禁忌癥 6.管理經(jīng)驗(yàn)及團(tuán)隊建設(shè),ECMO患者的選擇,27,9/4/2020,問題4：ECMO應(yīng)用過程中需要警惕哪些并發(fā)癥 的發(fā)生？ 栓塞 出血 感染 溶血 血小板減少,28,9/4/2020,ECMO后,29,9/4/2020,ECMO后,出血風(fēng)險大，謹(jǐn)防DIC 輸注新鮮冰凍血漿及冷沉淀,30,9/4/2020,ECMO后,輸注紅細(xì)胞2u，為下機(jī)準(zhǔn)備,31,9/4/2020,輸血后復(fù)查血凝,32,9/4/2020,ECMO應(yīng)用4天后（4-28）撤除,ECMO撤除指征： 1.ECM

8、O灌注流量減少至機(jī)體 正常血流量的10%-25%，血 流動力學(xué)維持穩(wěn)定。 2.血管活性藥物用量不大， 且依賴性小。 3.心電圖示無心律失常表現(xiàn)。 4.心臟彩超示心臟射血分?jǐn)?shù) 基本正常或輕度減低。 5.膜肺氧合器的FiO2降至21%， 機(jī)械通氣FiO2小于50%，PIP 30cmH2O，PEEP8cmH2O， SaO2正常。,33,9/4/2020,34,9/4/2020,入院兩周患者心率為三度房室傳導(dǎo)阻滯 建議植入永久起搏器,35,9/4/2020,VA-ECMO的適應(yīng)癥 心源性休克 心肌炎 心肌梗死 肺栓塞 心肌?。橹踩胙b置或 移植做準(zhǔn)備） 心臟手術(shù)后不能脫離體 外循環(huán) 心臟大血管創(chuàng)傷,經(jīng)驗(yàn)與體會,36,9/4/2020,小結(jié) 暴發(fā)性心肌炎病程兇險，迅速的明確診斷并給予針對 性的治療極其重要。 暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展迅速，當(dāng)機(jī)立