1、.,膽管結石的治療與護理,泌外肝膽科 歐陽宇霞 2014-11,.,定義,膽管結石為發(fā)生在肝、內外的結石 肝內膽管結石系指左右肝管匯合部以上結石，可廣泛分布肝內膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內，但以左肝外葉和右肝后葉為多見 肝內膽管結石常合并肝外膽管結石，其癥狀也常由肝外膽管結石引起。,.,肝膽管結石的病因和分類,1、膽管結石據病因分為原發(fā)性膽管結石（膽色素結石和混合型結石多件）和繼發(fā)性膽管結石（以膽固醇結石多見） 2、據部位分為肝外膽管結石（肝管分叉不以下結石）和肝內膽管結石 肝膽管結石的形成與以下因素有關 膽道慢性炎癥 細菌感染 膽道蛔蟲 膽汁淤滯 營養(yǎng)不良 膽管內慢性炎癥是

2、結石形成的重要因素 膽汁淤滯是結石形成的必要條件,.,.,狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變,強化了肝膽管結石早期治療的重要性,不典型 增 生,單純性 增 生,高分化 膽管癌,中分化 膽管癌,低分化 膽管癌,病理特征,.,肝膽管結石病的臨床表現(xiàn),靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側肝膽管結石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸,.,臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為典型的 夏科氏三聯(lián)征,.

3、,臨床表現(xiàn)：,如果并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎則除以上三聯(lián)征外，還有休克及中樞神經系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征 消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣。厭食油膩食物等,.,肝膽管結石病的診斷,術前應明確結石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質的病變 B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術的依據。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查 CT可全面顯示結石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質病變，與B超聯(lián)合應用，一般提供可靠的依據 MRI+MRCP（磁共振胰膽管造影）可全面顯示結石的分布、肝實質的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點,.,膽道直接

4、顯像（ERCP（經內鏡逆行胰膽管造影）、PTC及膽道引流管造影） ，為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示 “膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險 當前,肝膽管結石的術前診斷應以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須,ERCP PTC,.,根據結石在肝內的分布、相應肝管及肝臟的病損程度分為三型： 型：即局限型 結石局限于某一肝段或亞肝段, 受累肝臟及膽管病變輕微. 臨床表現(xiàn)多屬于靜止型,肝膽管結石病的分型,.,型：即區(qū)域型 結石沿肝內膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型,肝膽管結石病的分型,.

5、,型：即彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內,根據肝實質病變情況,又分為三個亞型：,a型： 彌漫型不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮,肝膽管結石病的分型,.,肝膽管結石病的分型,b型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄,.,肝膽管結石病的分型,c型：即彌漫型伴肝實質廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄,.,肝膽管結石病的治療,外科治療原則 去除病灶 取盡結石 矯正狹窄 通暢膽流 防治復發(fā),個體化的治療方案,.,處理原則,以手術治療為主。原則為取除結石，解除梗阻或狹窄，去除感染病灶 膽道術后常放置T管引流。主要目的是：1

6、、引流膽汁和減壓 2、引流殘余結石 3、支撐膽道 4、經T管溶石或造影,.,肝內膽管結石病的手術方法,1.肝膽管切開取石術 2.肝部分切除術 3.肝門部膽管狹窄修復重建術 4.原位肝臟移植術 常需多術式聯(lián)用,.,肝外膽管結石病的手術方法,1.膽總管切開取石術加T管引流術 2.膽腸吻合術 3.Oddi括約肌成形術： 4.經內鏡Oddi括約肌切開取石術,.,腹腔鏡膽囊切除術LC,LC的優(yōu)點和局限性 優(yōu)點 創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔內臟干擾少 術后恢復快、住院時間短 遺留疤痕少 局限性 術后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高（現(xiàn)在1-2%，不高），不能替代OC,.,LC的適應癥和禁忌癥,適應癥： 禁忌

7、癥 疑有膽囊癌變者 合并有原發(fā)性膽管結石或狹窄 腹腔內嚴重感染和腹膜炎 疑有腹腔廣泛粘連 合并妊娠 有出血傾向或凝血功能鄣礙 嚴重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術,.,膽總管探查加T管引流術,適應癥 單純膽總管結石 上下端均通暢，無狹窄或其他病變者 T管引流量、放置時間 術后24H內300500ml，恢復進食后，可有600700ml，以后漸少至200ml左右，太多或太少須注意 放置2周或更長 注意事項 拔除T管前，常規(guī)T管造影 造影后開放T管引流24小時以上 宜用膠質T管 對長期使用激素、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良應推遲拔管時間 如結石殘留，6周以上經竇道纖維膽道鏡取石,.,護理診斷,1、疼痛 與結嵌

8、頓至膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關 2、體溫過高 與膽道梗阻至急性膽管炎有關 3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與長時間發(fā)熱及攝入不足有關 4、有皮膚完整性受損危險 與膽鹽沉積致皮膚黃疸瘙癢及術后膽汁滲漏有關 潛在并發(fā)癥：出血，膽漏及感染等,.,護理措施,1、減輕控制疼痛 1. 臥床休息，2.禁食、胃腸減壓指導深呼吸放松，緩解疼痛，3.遵醫(yī)囑使用止痛藥 2、降低體溫 1.采用物理或化學降溫；2.控制感染，遵醫(yī)囑使用有效抗菌藥 3、營養(yǎng)支持 1.禁食病人胃腸外途徑補充足夠熱量、水、維生素、氨基酸等；2.未禁食者，鼓勵進食高蛋白，高碳水化合物、低脂飲食 4、皮膚護理 1.保持皮膚清潔，溫水擦洗

9、皮膚；2.瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑用藥；3.注意引流管周圍皮膚護理，及時更換浸濕敷料，防止膽汁刺激和損傷皮膚。,.,并發(fā)癥預防和護理,1、出血 1）臥床休息 1）改善和糾正凝血功能 3）加強觀察 術后早期腹腔引流管引出血性液體是否增多，患者有無腹脹，腹圍增大、伴有臉色蒼白，脈搏細速、血壓下降等，提示可能有腹腔出血癥狀，應及時報告醫(yī)生 2、膽漏,.,1）加強觀察：術后有無發(fā)熱，腹脹、腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽漏，應通知醫(yī)生及時處理 2）妥善固定引流管，防逆流 3）保持引流通暢，從近端向遠端擠壓引流管，更換引流裝置時注意無菌操作。 4）觀察引流液的量，性狀。正常膽汁黃綠

10、、清亮無沉渣。成人日分泌量月8001200ml若膽汁突然減少，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應查找原因及時處理。若引出膽汁過多，常提示膽管下端梗阻。,.,3、感染的預防與護理 1）取合適體位，半坐或斜坡臥位，利于引流和防止?jié)B液積聚膈下發(fā)生感染 2）皮膚護理：每日清潔皮膚，消毒更換敷料，保持局部干燥 3）定期更換引流袋，嚴格無菌操作 4）保持引流通暢,.,右肝管,左肝管,T管引流的護理 T管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。,.,定時觀察生命體征的變化，注意有無血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，及時補充液體保持出入平衡。 T管應柔軟無

11、刺激并有充分引流和吸引的作用。 引流管給以妥善固定，防扭曲打折、防脫，保持引流管通暢，預防感染，必要時以擠壓防止阻塞，術后57天內，禁止加壓沖洗引流管。 保持T型管無菌,每日更換，預防引流液刺激傷口周圍皮膚，必要時引流管周圍皮膚敷上凡士林紗布，保持皮膚完整性。 管長適合,應避免防止妨礙病人翻身，下地活動時引流管和袋均應低于腹部切口高度，避免膽汁逆流引起感染。,術后攜帶T管患者護理,.,T型管拔管指征：,放置T型引流管者在全身情況好轉，生命體征恢復一周，可在餐前夾管，每日23次，每次一小時，如無不適主訴3天后可給予全天夾管及拔管。 1.術后10天左右 2.無腹痛腹?jié)q發(fā)熱 3.黃疸癥狀減輕 4.引流量減少 5.顏色為透明金黃色，無膿液，結石或絮狀物 6.經T管造影證明膽總管通暢，可在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管23日后，病人無不適即可拔管。 7.殘留的拔管竇道可用凡士林紗布填塞，12日內可自行愈合。,.,T管拔管后護理：,1.傷口護理，注意觀察傷口情況，保持其清潔干燥，如有滲漏及時更換敷料；如有膽汁外漏，引流管周圍皮膚涂抹氧化鋅油膏加以保護