1、,萬(wàn)雯 2015.04.16,腎損傷病人的護(hù)理,1,解剖,泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成。 其主要功能為排泄。排泄是指機(jī)體代謝過(guò)程中所產(chǎn)生的各種不為機(jī)體所利用或者有害的物質(zhì)向體外輸送的生理過(guò)程。被排出的物質(zhì)一部分是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝產(chǎn)物；另一部分是衰老的細(xì)胞破壞時(shí)所形成的產(chǎn)物。此外，排泄物中還包括一些隨食物攝入的多余物質(zhì)，如多余的水和無(wú)機(jī)鹽類(lèi)。,2,腎臟的解剖及毗鄰,腎臟深藏于腎窩，受到周?chē)Y(jié)構(gòu)較好的保護(hù)，正常腎臟有12cm的活動(dòng)度。故腎臟不易受損。 但腎質(zhì)地脆、包膜薄，周?chē)泄琴|(zhì)結(jié)構(gòu)，受暴力打擊易受傷。如肋骨骨折的斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)；腎臟被擠于脊柱而受到損傷。,3,概述,腎臟位于腹腔后，在解

2、剖關(guān)系上受周?chē)M織的保護(hù)對(duì)于暴力具有一定的緩沖作用，因此不易受傷。 腎損傷可分為閉合性和開(kāi)放性損傷兩大類(lèi)，以閉合性損傷最為常見(jiàn)。 腎損傷臨床上分為：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層破裂、腎蒂裂傷，以腎蒂裂傷最為兇險(xiǎn)。,4,分類(lèi)及受傷機(jī)制,腎損傷可分為閉合性和開(kāi)放性損傷兩大類(lèi)，以閉合性損傷最為常見(jiàn)。 開(kāi)放性腎損傷：多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷、平時(shí)戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷。,5,閉合性腎損傷病因,直接暴力：跌倒時(shí)腰部墊在硬物上，車(chē)輛的撞擊； 間接暴力：自高處跌落著地時(shí)，因腰背肌肉強(qiáng)烈收縮，腎臟受到劇烈震動(dòng)。 醫(yī)源性損傷：進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時(shí)，可能造成腎損傷。 自發(fā)破裂： “自發(fā)性”

3、的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起，輕微的創(chuàng)傷即可造成腎損傷。,6,閉合性損傷受傷機(jī)制,腎臟位于腹膜后有一定的活動(dòng)度，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷； 肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟； 腎臟受外力作用擠壓在堅(jiān)實(shí)的脊柱上引起的挫裂； 由高處墜跌時(shí)腎蒂受牽扯撕裂。,7,閉合損傷的病理類(lèi)型：,腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。甚少有尿外滲。 腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見(jiàn)明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。,8,腎全層裂傷：時(shí)常伴有腎

4、周血腫、血尿和尿外滲。 腎蒂損傷：腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克。對(duì)沖傷常使腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開(kāi)口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓形成，使傷腎失去功能（多發(fā)于右腎）。,9,臨床表現(xiàn),1、疼痛 傷側(cè)腎區(qū)的腹壁和肋脊角有壓痛、叩擊痛。 2、血尿 血尿與損傷程度可不一致。 3、腰腹部腫塊 腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。 4、發(fā)熱。 5、休克 開(kāi)放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。,10,輔助檢查,CT檢查 首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時(shí)明確有無(wú)其他腹腔臟器的損傷。 B超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周?chē)?/p>

5、腫和尿外滲的情況。 尿常規(guī)檢查：尿中含多量紅細(xì)胞。,11,處理原則,非手術(shù)治療 適用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。 （一）緊急處理 有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定有無(wú)其他臟器損傷，作好手術(shù)準(zhǔn)備。 （二）一般護(hù)理 （1）絕對(duì)臥床 休息24周，3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)。以免過(guò)早活動(dòng)發(fā)生繼發(fā)性出血。 （2）藥物治療 1）止血：根據(jù)病情選擇合適的止血藥，如酚磺乙胺； 2）補(bǔ)充血容量：給予輸液輸血等支持治療，可以選用代血漿擴(kuò)容，必要時(shí)輸全血，以補(bǔ)充有效循環(huán)血量； 3）抗感染：應(yīng)用廣譜抗生素類(lèi)藥物預(yù)防和治療感染 手術(shù)治療 適應(yīng)證 經(jīng)積極抗休克后生命體征未見(jiàn)改善。 血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)

6、降低。 腰、腹部腫塊明顯增大。 有腹腔臟器損傷可能。 嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開(kāi)放性損傷。,12,護(hù)理措施,一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理 1、一般護(hù)理 絕對(duì)臥床休息2 4周，即使血尿消失，仍繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時(shí)間。過(guò)早、過(guò)多離床活動(dòng)，均有可能再度發(fā)生出血。 2、病情觀察 1）動(dòng)態(tài)觀察血尿顏色的變化，每2 4h留取1份尿液于試管內(nèi)，若尿液顏色逐漸加深，說(shuō)明出血加重； 2）準(zhǔn)確測(cè)量并記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激癥狀的輕重，以判斷滲血、滲尿情況，若腫塊逐漸增大，說(shuō)明有進(jìn)行性出血或尿外滲； 3）定時(shí)觀測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以判斷有無(wú)繼發(fā)感染； 4）定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化

7、。,13,3、維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡 及時(shí)輸液，保持足夠尿量，在病情允許情況下，應(yīng)鼓勵(lì)病人經(jīng)口攝入；使用止血藥物，減少或控制出血；根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克的發(fā)生。 4、對(duì)癥護(hù)理 給予高熱者物理或藥物降溫；腰腹部疼痛明顯者，可給予止痛藥、鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，避免躁動(dòng)而加重出血。,14,手術(shù)治療,腎部引流：引流必須徹底。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。 腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線(xiàn)縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線(xiàn)。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。,15,腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)易，既能解除出血原因和感染來(lái)源，亦

8、可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。 腎切除適應(yīng)于無(wú)法控制的大出血；廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；無(wú)法修復(fù)的腎蒂?lài)?yán)重?fù)p傷；傷腎原有病理改變且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。,16,病例,患者王某，男，26歲，于2015年2月19日，主因左側(cè)腰背部刀捅傷2小時(shí)入院.平車(chē)入病房，立即給與心電監(jiān)護(hù)示：P：104，R：20次/分，BP：115/75mmHG。查體：左下腹壓痛陽(yáng)性，左腰背部可見(jiàn)約1.8cm皮膚裂口，腸鳴音微弱。 輔助檢查：急診CT示：左腎破裂，膈肌破裂，血胸. 診斷:左腎破裂；脾破裂？；胸腹聯(lián)合傷；血胸；失血性休克.

9、 患者入院后立即進(jìn)搶救，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，建立三路靜脈通路，給與留置導(dǎo)尿，隨時(shí)觀察患者的生命體征變化。突然血壓下降至70/40,患者面色蒼白，心率加快，遵醫(yī)囑行急診手術(shù)。于14：00進(jìn)入手術(shù)室行探查術(shù)。,17,護(hù)理問(wèn)題,1、組織灌注量改變 與腎損傷后出血或同時(shí)合并其他器官損傷有關(guān)。 2、疼痛 與腎周軟組織損傷、腎包膜張力增加、血和尿外滲刺激腹膜、手術(shù)切口有關(guān)。 3、有感染的危險(xiǎn) 與損傷后血腫、尿外滲及免疫力低有關(guān)。 4、部分自理缺陷 與手術(shù)及臥床有關(guān)。 5、恐懼焦慮 與外傷打擊、擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。,18,腎切除手術(shù)的配合,麻醉方式 ：全麻。 手術(shù)體位：側(cè)臥位、升腰橋 手術(shù)切口：11肋間切口或12肋

10、切口 手術(shù)消毒范圍：前后過(guò)腋中線(xiàn)，上至腋窩，下至腹股溝。,19,手術(shù)配合,器械護(hù)士 物品準(zhǔn)備：剖腹器械包，盆包，開(kāi)腹敷料，開(kāi)腹單，手術(shù)衣，持物筒，S拉鉤，腎蒂鉗。 一次性用品準(zhǔn)備：無(wú)菌手套若干，6*14圓針，8*20圓針，9*24角針，必要時(shí)備好可吸收線(xiàn)，1.4.7號(hào)線(xiàn)若干，吸引器，電刀，貼膜，紗布，紗墊等。 洗手護(hù)士提前15分鐘上臺(tái)，整理無(wú)菌手術(shù)臺(tái)，準(zhǔn)備好臺(tái)上所需要的一切用品，并及時(shí)與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布，紗墊，器械，縫針數(shù)目，保存好臺(tái)上切下的標(biāo)本。,20,術(shù)中巡回要點(diǎn),術(shù)中 1.確保輸血輸液通暢，以防止失血性休克。 2.監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血量或生命體征波動(dòng)大的患者，應(yīng)密切觀察患

11、者血壓變化，以便協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施。 3.使用電刀患者要仔細(xì)檢查電極板是否平整，是否是否與患者的皮膚全面接觸，以防意外燙傷。 4.合理安置手術(shù)體位，應(yīng)仔細(xì)查對(duì)手術(shù)部位，手術(shù)床腰橋升高要對(duì)準(zhǔn)腰部，讓腰部暴露好，腰部，四肢必須墊好，防止壓傷，縫合切口前，將手術(shù)床搖平，以減少傷口張力，利于縫合。,21,手術(shù)步驟,1.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)野貼護(hù)皮膜，遞干紗布，遞貼膜。 2.由11肋間前段向前方做一斜切口至腹直肌外緣，切開(kāi)皮膚、皮下組織，遞22號(hào)刀切開(kāi)，干紗布2塊拭血，小彎鉗止血，1號(hào)線(xiàn)結(jié)扎出血點(diǎn)或電凝止血。 3.切開(kāi)背闊肌、腹外斜肌顯露12肋尖，遞甲狀腺拉鉤牽開(kāi)顯露術(shù)野，電刀切開(kāi)，鹽水紗布拭血。 4.切

12、開(kāi)腰背筋膜及肋間組織，遞22號(hào)刀切開(kāi)。,22,手術(shù)步驟,5.推開(kāi)腎周筋膜、腹橫筋膜、腹膜，顯露胸膜反折，切斷部分膈肌腳，遞濕紗布，用手鈍性分離，遞組織剪剪開(kāi)。 6.切開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，顯露腎周脂肪組織，遞電刀切開(kāi)，用手指伸入腹肌下邊推開(kāi)腹膜，腹膜外脂肪邊切開(kāi)，S拉鉤牽開(kāi)即可顯露。 7.切開(kāi)腎周筋膜，分離脂肪囊，顯露腎臟，遞22號(hào)刀切開(kāi)，中彎鉗分離，4號(hào)線(xiàn)結(jié)扎止血。 8.充分游離腎臟，切除其周?chē)尺B組織，遞床旁自動(dòng)牽開(kāi)器，S拉鉤牽開(kāi)顯露術(shù)野，遞長(zhǎng)彎鉗分離，組織剪剪斷，4號(hào)線(xiàn)結(jié)扎。,23,手術(shù)步驟,9.顯露、提起輸尿管，遞直角鉗分離，中彎鉗夾持。 10.向其遠(yuǎn)端游離輸尿管，并切斷，遞中

13、彎鉗、組織剪鈍性分離，遞2把中彎鉗鉗夾末段輸尿管，22號(hào)刀切斷，7號(hào)線(xiàn)結(jié)扎。 11.分離腎蒂周?chē)M織，集束切斷腎蒂血管，遞直角鉗、長(zhǎng)彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷、4號(hào)線(xiàn)結(jié)扎止血遞腎蒂鉗3把鉗夾腎蒂血管，22號(hào)刀切開(kāi)，7號(hào)線(xiàn)雙重結(jié)扎或縫扎。,24,手術(shù)步驟,12.清理腎周不佳創(chuàng)面組織，遞長(zhǎng)鑷，組織剪修整，4號(hào)線(xiàn)結(jié)扎止血。 13.沖洗切口，遞生理鹽水沖洗，清點(diǎn)器械、敷料數(shù)目。 14.放置引流管，遞碘伏棉球消毒皮膚，11號(hào)刀切開(kāi)，遞小彎鉗分離，遞引流管，角針7號(hào)線(xiàn)固定引流管于皮膚上。 15.縫合各層肌肉，遞有齒鑷，1號(hào)好線(xiàn)縫合關(guān)腹，7號(hào)和1號(hào)絲線(xiàn)縫合。 16.縫合皮下組織，遞碘伏棉球消毒皮膚，遞無(wú)齒鑷

14、，大圓針1號(hào)線(xiàn)間斷縫合，再次清點(diǎn)物品數(shù)目。,25,手術(shù)步驟,17.縫合皮膚，覆蓋切口，遞碘伏棉球消毒皮膚，遞有齒鑷，角針1號(hào)線(xiàn)間斷縫合，遞有齒鑷對(duì)合皮膚，再次消毒皮膚，無(wú)菌敷料覆蓋切口。,26,術(shù)后護(hù)理,1）一般護(hù)理 麻醉作用消失后血壓平穩(wěn)者，為利于引流和呼吸，可取半臥位。腎損傷修補(bǔ)、腎周引流術(shù)后病人需臥床2-4周，禁食2-3日待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食; 2）預(yù)防感染 定時(shí)觀察體溫，了解血、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)損傷后局部的護(hù)理，早期應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染。 3）傷口護(hù)理 保持手術(shù)切口情節(jié)干燥，換藥時(shí)注意無(wú)菌操作；,27,4）引流管的護(hù)理 妥善固定腎周?chē)鞔?/p>

15、集尿袋，防止?fàn)坷蚧?，保持引流通暢，翻身活?dòng)時(shí)避免引流管被拉出，扭曲，一集引流袋接口脫落。 觀察引流物的量、顏色、性狀和氣味 引流管一般于術(shù)后3-4日拔除，若發(fā)生感染或尿瘺，則應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間 5）心理護(hù)理 術(shù)后給予病人和家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，術(shù)后疼痛，胃腸功能不良多為暫時(shí)性，各種引流管安放的意義，以及積極配合治療和護(hù)理對(duì)康復(fù)的意義,28,并發(fā)癥,1、近期并發(fā)癥 繼發(fā)性出血； 尿性囊腫； 殘余血腫并發(fā)感染； 形成膿腫； 特發(fā)性血尿。 2、遠(yuǎn)期并發(fā)癥 高血壓和腎積水。,29,對(duì)單腎的保健常識(shí),1、避免今后再次受到腎臟創(chuàng)傷。 2、在飲食方面避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物。 3、使用藥物時(shí)選擇對(duì)腎臟副作用小的藥物。 4、隨時(shí)觀察血壓的變化。 5、觀察尿量變化，定期檢查腎臟功能情況。對(duì)出現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)癥狀如腰痛、血尿等及時(shí)就診，及早治療。再次手術(shù)時(shí)要提示醫(yī)生曾經(jīng)做過(guò)腎臟切除術(shù)。,30,健康教育,