1、醫(yī)師:劉紅旗,鹽山,肺部小結(jié)和節(jié)肺癌,1,肺部結(jié)節(jié)病,2,3,2020/8/26,4,2020/8/26,結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見。 其病理特征是一種非干酪性、類上皮細(xì)胞性肉芽腫。Hutchinson在1877年首次報(bào)道了結(jié)節(jié)病，1940年以來，“結(jié)節(jié)病”的名稱在國(guó)際上被廣泛應(yīng)用于臨床。,5,2020/8/26,一：流行病學(xué),1.地域分布：呈世界性分布，寒冷地區(qū)多 見；亞洲以日本人較多。 2.人種差異：美國(guó)黑人最高（35.5/10萬），白種人最低（10.9/10萬）。 3. 年齡分布：任何年齡均可發(fā)病。中青年

2、多發(fā)，40歲以下多見。 4.性別分布：女性發(fā)病略高于男性。男、女比例約為5：7。 5. 總的死亡率在1%5%之.間，死亡原因多為呼吸衰竭；在日本多因心臟受累死亡。,6,2020/8/26,二 ：病因,1、遺傳因素： 結(jié)節(jié)病可能為一種多基因遺傳病。目前公認(rèn)，白細(xì)胞組織相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3與結(jié)節(jié)病的發(fā)病密切相關(guān)。 2、環(huán)境與職業(yè)因素： 金屬鋁、鋯、鈹，滑石粉、松樹花粉、黏土等也可能與本病的發(fā)生有關(guān)。,7,2020/8/26,3、感染因素： 某些病毒、螺旋體、粉刺丙酸桿菌（Propionibacterium acnes）、結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分支桿菌和支

3、原體屬等均有可能誘發(fā)本病。 4、免疫學(xué)因素： Th1/Th2失衡少數(shù)病例以Th2（CD8+）細(xì)胞為主。有人認(rèn)為，T淋巴細(xì)胞受體（TCR）的質(zhì)或量的異常與結(jié)節(jié)病的發(fā)生有關(guān)。,8,2020/8/26,三：發(fā)病機(jī)理,1、結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成至少需要三個(gè)主要環(huán)節(jié)： 1) 暴露于未知抗原。 2) 針對(duì)未知抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)：包括抗原呈遞細(xì)胞和抗原特異性淋巴細(xì)胞。 3) 免疫效應(yīng)細(xì)胞聚集：這些聚集的細(xì)胞主要有兩種來源：一種是由血液循環(huán)中的細(xì)胞在肺組織中重新分布；另一種是這些細(xì)胞在病變部位的局部增殖。,9,2020/8/26,2、結(jié)節(jié)病肉芽腫形成過程：細(xì)胞介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)。 1) 某種抗原刺激了巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生

4、白細(xì)胞介素I，當(dāng)再次接觸抗原時(shí)，T淋巴細(xì)胞被激活，在白細(xì)胞介素II的協(xié)助下，使T淋巴細(xì)胞增殖而產(chǎn)生多種淋巴因子，引起巨噬細(xì)胞在病灶部位聚集。 2) 增殖的肺泡巨噬細(xì)胞釋放纖維連接蛋白，刺激纖維母細(xì)胞增生，使肉芽腫病變纖維化。,10,2020/8/26,四、結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn),(1) 胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影； (2) 組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性； (3) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 (SACE ) 活性增高 ； (4) 血清或肺泡灌洗液(BALF)中slL一2R高 ；,11,2020/8/26,(5) PPD 試驗(yàn)陽性或

5、弱陽性 ； (6) BALF中淋巴細(xì)胞10，且CD4+/CD8+比值3 ； (7) 高血鈣、高尿鈣癥 ； (8)Kveim 試驗(yàn)陽性； (9) 除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。 以上9 項(xiàng)中，(1)(2) (3) 為主要條件其他為次要條件。,12,2020/8/26,四：胸部影像學(xué)特點(diǎn)：,（1）胸片：根據(jù)胸片表現(xiàn)對(duì)結(jié)節(jié)病進(jìn)行分期,13,（2）胸部CT： a.胸內(nèi)淋巴結(jié) 早期表現(xiàn)：肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大 典型表現(xiàn)：雙肺門對(duì)稱淋巴結(jié)腫大合并縱膈淋巴結(jié)腫大。而縱隔淋巴結(jié)腫大，主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈弓旁、隆突下及氣管前腔靜脈后間隙淋巴結(jié)腫大最常見。前縱隔及后縱隔腫大淋巴結(jié)少見。CT強(qiáng)化后腫大淋巴結(jié)呈中等以上明顯

6、強(qiáng)化，強(qiáng)化的淋巴結(jié)密度均勻一致，邊界清楚，未見融合。,14,2020/8/26,b.肺內(nèi)病變 兩肺多發(fā)結(jié)節(jié) 其為肺內(nèi)肉芽腫結(jié)節(jié)改變，病灶是形狀規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，散在分布于兩肺各葉，沿支氣管血管束分布，呈串珠狀，直徑從粟粒狀到 1cm左右，以直徑5-6mm的結(jié)節(jié)多見，易誤診為轉(zhuǎn)移瘤。,15,2020/8/26,兩肺斑片狀陰影 其為結(jié)節(jié)病在肺泡內(nèi)浸潤(rùn)性病變，表現(xiàn)為邊緣模糊的斑片狀病灶，其中見含氣支氣管像，兩上葉病變多，也可局限于一側(cè)肺上葉，病變呈彌漫狀，似肺水腫。部分可呈磨玻璃密度，代表結(jié)節(jié)病中的活動(dòng)性肺泡炎，與肺結(jié)核或肺炎難以鑒別，易誤診為肺炎 ； 兩肺纖維化：肺纖維化多發(fā)生于上中肺部，而不累及肺基

7、底部。,16,2020/8/26,圖 1：1期結(jié)節(jié)病，胸部正位肺門出現(xiàn)典型“土豆征”； 圖 2：2期結(jié)節(jié)病，雙肺多個(gè)直徑大于1cm的結(jié)節(jié)，類似于轉(zhuǎn)移瘤圖 3:3期結(jié)節(jié)病，中下雙肺野彌散分布的斑片狀磨玻璃密度改變； 圖 4:4期結(jié)節(jié)病，雙上肺蜂窩影及線狀影,17,2020/8/26,18,2020/8/26,19,2020/8/26,20,2020/8/26,21,2020/8/26,五、鑒別診斷,結(jié)節(jié)病容易誤診為淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、肺癌或結(jié)核。將影像表現(xiàn)與臨床相結(jié)合是鑒別診斷的重點(diǎn)。 結(jié)節(jié)病的臨床癥狀輕微。肺癌常表現(xiàn)為病程長(zhǎng)、干咳、痰中帶血、惡病質(zhì)。淋巴瘤常表現(xiàn)為無痛性頸部及鎖骨上、腋下淋巴結(jié)腫大

8、，周期性發(fā)熱、消瘦、盜汗。疑為轉(zhuǎn)移瘤的病人，應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶，疑診結(jié)核，應(yīng)結(jié)合痰涂片，PPD 試驗(yàn)。,22,2020/8/26,淋巴瘤：兩側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)突出，腫大的淋巴結(jié)主要位于血管前間隙，肺門淋巴結(jié)的增大常在縱隔淋巴結(jié)增的同時(shí)或以后出現(xiàn)，這是影像診斷的鑒別點(diǎn)。 肺轉(zhuǎn)移癌：?jiǎn)蝹?cè)肺門和/或縱隔淋巴結(jié)增大，CT發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶或根據(jù)病情化快、癥狀多不難鑒別。,23,2020/8/26,結(jié)核：好發(fā)于右上縱隔，在成人很少累及肺門淋巴結(jié)。 肺癌性淋巴管炎：可使支氣管、血管束、小間隔出現(xiàn)串珠狀增厚，但癌性淋巴管炎的小結(jié)節(jié)影多為光滑小圓形，而結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)是不規(guī)則形，同時(shí)結(jié)節(jié)病的纖維病變可造成肺結(jié)構(gòu)的變形

9、。,24,2020/8/26,六、總結(jié),在本病例中，患者 涂片檢查未查到抗酸桿菌，抗酸染色陰性； 肺泡灌洗液：銅綠、惡臭假單胞菌； 病理：左肺下葉（血液）炎性滲出物 右鎖骨上淋巴結(jié)多考慮結(jié)節(jié)病，不除外結(jié)核，建議病原學(xué)檢查； 化學(xué)發(fā)光正常。,25,2020/8/26,謝謝大家！,26,2020/8/26,肺癌指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤，近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高，在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性腫瘤發(fā)病的首位。在20世紀(jì)末，肺癌已成為惡性腫瘤死因中的首位。,27,2020/8/26,請(qǐng)注意,肺部結(jié)節(jié)和肺癌 不能畫等號(hào)！,28,2020/8/26,什么是肺部小

10、結(jié)節(jié)呢？,肺部結(jié)節(jié)指的是直徑3cm的圓形、類圓形病灶。,直徑1cm 小結(jié)節(jié),直徑5mm 微小結(jié)節(jié),直徑1cm 大結(jié)節(jié),肺部結(jié)節(jié),29,2020/8/26,肺部小結(jié)節(jié)肺癌,1.隨著生活水平的上升，人們的健康意識(shí)不斷提高，較多人定期體檢成為常態(tài)，使得越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，也有些人因呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、痰血等就診時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)。 2.恐癌情緒：因目前人類對(duì)許多晚期癌癥還無十分有效的治療辦法，遇到的聽說的各種癌癥晚期病人因無法醫(yī)治而死亡的例子造成了人們的恐慌，尤其現(xiàn)在生活環(huán)境充滿了危險(xiǎn)因素，如霧霾、水污染、食物污染等等。,30,2020/8/26,其實(shí)，肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)是好事，肺CT篩查出

11、的小結(jié)節(jié)90%是良性的，因此有了胸部CT的檢查，使得85%的肺癌可以在非常早期便被發(fā)現(xiàn)，如及時(shí)手術(shù)，10年生存率可以上升到92%。WHO定義癌癥治療，生存期限10年即稱為“治愈”。,肺部結(jié)節(jié),31,2020/8/26,常見的肺部結(jié)節(jié),肺內(nèi)小結(jié)節(jié),主要包括錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球、炎性假瘤、肺癌和肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌等。,32,2020/8/26,如果僅僅是篩查的話，用低劑量的胸部CT，對(duì)人體的放射影響是很小的，而且，醫(yī)生通過高分辨率CT(HRCT)，特別是螺旋CT來放大病灶的局部形態(tài)，觀察其周圍的情況，可以極大提高對(duì)肺部結(jié)節(jié)的診斷能力。,肺部結(jié)節(jié)常見的檢查方法,33,2020/8/26,是絕對(duì)安全的，國(guó)家規(guī)定的

12、公眾(非醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科工作人員)X線照射劑量限值為： a).年有效劑量：1mSv(毫希伏)。 b).如果連續(xù)5年的平均劑量低于1mSv，則某一單一年份的有效劑量可提高到5mSv。 c).眼晶體的年當(dāng)量劑量：15mSv。 d).四肢(手和足)或皮膚年當(dāng)量劑量：50mSv。,拍一次X光胸片的輻射量大約是0.1mSv；做一次低劑量CT胸片大約是1mSv。,胸片、CT檢查的輻射劑量安全嗎？,34,2020/8/26,發(fā)現(xiàn)肺部長(zhǎng)了小結(jié)節(jié)，怎么辦？,怎么辦呢？,不要慌， 及時(shí)診治是關(guān)鍵！,35,2020/8/26,臨床上，常常就小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)和其動(dòng)態(tài)變化情況、病員的自身癥狀來綜合判斷病灶的性質(zhì)。判斷病

13、灶的性質(zhì)要從多方面考慮：,惡性小結(jié)節(jié)常常具有特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，如：結(jié)節(jié)周圍有毛刺、分葉，結(jié)節(jié)臨近組織的胸膜凹陷等。 小結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)改變也是判斷病灶良惡性的關(guān)鍵：A.病灶在短時(shí)間(2-3個(gè)月)內(nèi)增大，飽滿；B.病灶內(nèi)部性質(zhì)發(fā)生改變(出現(xiàn)空泡征、毛玻璃陰影、新增了實(shí)變的成分等)；C.少部分患者在隨訪期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰血、胸痛等臨床癥狀。這些都是提示小結(jié)節(jié)為惡性的信號(hào)。,36,2020/8/26,小結(jié)節(jié)自身的密度也是判斷其良惡性質(zhì)的依據(jù)。惡性小結(jié)節(jié)是由快速生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞形成的實(shí)質(zhì)性軟組織密度陰影，其內(nèi)可能存在未被腫瘤細(xì)胞占據(jù)的空泡樣改變，少數(shù)病例還會(huì)出現(xiàn)不定型的細(xì)沙樣的鈣化陰影和內(nèi)壁不規(guī)則、厚薄不均

14、的空洞。 毛玻璃陰影:是正在發(fā)展中的活動(dòng)的并且是可以治療的疾病。是由肺泡內(nèi)含氣量下降或肺泡未被完全充填形成的。惡性病灶中腫瘤細(xì)胞逐步生長(zhǎng)可形成不均勻的毛玻璃樣改變，當(dāng)毛玻璃陰影中含有實(shí)性成分，其惡性的概率為63%；而不伴實(shí)性成分的僅僅18%為惡性。,37,2020/8/26,由醫(yī)生結(jié)合患者的年齡、職業(yè)、接觸史、吸煙史、小結(jié)節(jié)影像學(xué)形態(tài)及生長(zhǎng)速度對(duì)小結(jié)節(jié)的惡性概率進(jìn)行評(píng)估。,當(dāng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)惡性的可能性較小時(shí)，定期隨訪胸部CT：5mm以下的微小結(jié)節(jié)每年復(fù)查一次；大于5mm的結(jié)節(jié)每3個(gè)月復(fù)查一次。共需隨訪3-5年。 當(dāng)隨訪中出現(xiàn)惡性征象時(shí)，應(yīng)避免無限期隨訪。,38,2020/8/26,患者條件允許的前提下，可行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的方法協(xié)助診斷。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺準(zhǔn)確度為82.6%；1cm的準(zhǔn)確率為66.7%。 獲得細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)的確診后采用胸腔鏡手術(shù)切除。 對(duì)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺困難的患者，則直接行胸腔鏡手術(shù)切除。,39,2020/8/26,醫(yī)生判斷為惡性的可能性較大時(shí)，應(yīng)該早期行手術(shù)治療。 對(duì)于病灶1cm的小結(jié)節(jié)，由于尚