1、第十五節(jié) 隱睪診斷治療指南隱睪(cryptorchidism，Undescended testes，UDT)：包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。睪丸下降不全是指出生后睪丸未能按通過腹股溝管并沿著腹膜鞘突下降至陰囊, 而停留在下降途中，包括停留在腹腔內。睪丸異位是睪丸離開正常下降途徑，到達會陰部、股部、恥骨上、甚至對側陰囊內。上述情況中某些病例睪丸是有活力的，而另一些病例則可能已經萎縮或失活。睪丸缺如是指一側或兩側無睪丸，約占隱睪患者的35%?！玖餍胁W】隱睪在足月男性新生兒中發(fā)病率約3%，在男性早產兒發(fā)病可達30%，是出生時最常見的男性生殖器異常。大約70%的未降睪丸可以在生后第一年內自行

2、下降，然而大約1%的患兒將始終保持隱睪狀態(tài)。自發(fā)下降多見于出生低體重兒、陰囊較大、雙側睪丸未降的男孩。隱睪以單側多見，右側稍多于左側。雙側的發(fā)生率占10%25%。大多數(shù)隱睪（約80%）位于腹股溝部，近20%的未下降睪丸或觸摸不到的睪丸可能位于腹腔內，其中15%位于腹膜后，5%位于其他部位?！静∫驅W】至目前為止，引起隱睪的確切原因還不十分明確。內分泌調節(jié)異常和/或多基因缺失可能是主要原因?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)患側或雙側陰囊發(fā)育差，陰囊空虛。約80%隱睪可觸及，但須區(qū)分回縮睪丸?；乜s睪丸可以被擠入陰囊而隱睪則不可以。 約20%為不可觸及隱睪，其中睪丸缺如占45%，腹腔內睪丸占30%，睪丸發(fā)育不良位

3、于腹股溝管內占25%。若雙側睪丸均不能觸及，同時合并小陰莖、尿道下裂，可能為兩性畸形。二、輔助檢查1.檢查主要針對不可觸及的隱睪患者。B超因其無創(chuàng)、價廉、簡便，可作為常規(guī)術前檢查。2.影像檢查目的在于對睪丸組織定位，據(jù)此決定手術方式?？傮w上在明確睪丸位置的成功率方面，超聲約為21%76%，CT約是60%， MRI則是42%92%。影像結果存在假陽性或假陰性。在對萎縮睪丸的診斷來說，不論超聲還是核磁共振都不能提供較高的準確率，分別是16.7%和32.2%。睪丸動靜脈造影及精索靜脈造影能提供100%的準確率，卻是有創(chuàng)檢查，因而在臨床上嬰幼兒中不常規(guī)進行。3.影像檢查檢查未發(fā)現(xiàn)睪丸者，仍需進行手術探

4、查。腹腔鏡是當前不可觸及隱睪診斷的金標準，在定位的同時可進行治療。4.激素的診斷應用在于明確無睪癥。對于雙側隱睪且不可觸及的患兒，激素刺激試驗目的在于避免不必要的手術。當血中促卵泡生成激素(FSH)及間質細胞激素(LH)升高，睪酮水平低下，大劑量絨毛膜促性腺激素（hCG）肌肉注射后睪酮水平無升高稱為激發(fā)試驗陰性，預示無睪癥。hCG敏感度可達100%，理論上可以不需要手術探查了。雙側或單側隱睪伴隨陰莖短小、尿道下裂等需進行hCG刺激試驗、雄激素、FSH、LH、MIS/AMH測定、染色體核型、遺傳基因測定等除外性別異常?！局委煛坑行ПＡ羯芰Φ睦硐氲哪挲g是在出生后1224個月。出生后睪丸自行下降

5、可發(fā)生于6個月內，之后可能性減少，1歲后已無可能自行下降。回縮睪丸多需要觀察而不是手術，它們多隨患兒生長幾乎總能降入陰囊并保留在那。通常睪丸離陰囊越遠，自行到達正常位置的可能性越小。1.激素治療 隱睪可伴下丘腦-垂體-性腺軸異常，激素治療常采用hCG或促黃體激素釋放激素（LHRH）或二者合用。推薦hCG用于不可觸及隱睪或一些重做病例的手術前準備，其增加睪丸血供便于手術。對比安慰劑，LHRH和hCG下降睪丸的作用中度增高。LHRH一般噴鼻使用，而hCG常用肌注，對于使用劑量及使用周期仍然沒有統(tǒng)一定論。文獻報道激素治療成功率6%75%，總體約20%左右，在可縮回睪丸或獲得性隱睪的治療中，有效率高。

6、LHRH和hCG副作用小且短暫,主要包括行為方面變化（例如攻擊性增加）和男性第二性征方面的變化（如陰莖增大勃起等）。由于目前無大宗隨機對照試驗進行激素與手術治療效果的比較，結果仍有爭議。2.開放手術睪丸下降固定術 可觸及隱睪且精索血管長度足夠者推薦行睪丸下降固定術，如有鞘突未閉者需高位結扎鞘突。如果精索血管非常短，限制睪丸無張力地固定在陰囊內，則行Fowler-Stephens手術。這項手術可以一期完成，精索血管高位截斷，將睪丸放入陰囊；也可以分2期完成，第一次手術只是截斷精索血管，理論上讓睪丸在腹腔內有時間建立較好的側支循環(huán)，36個月后再將睪丸移至陰囊內適當位置。對于是否一期Fowler-S

7、tephens手術優(yōu)于分二期手術，或者兩種方法相似，目前的文獻還不能給出有效評價。不論睪丸固定術還是Fowler-Stephens手術既可以開放手術也可以腹腔鏡手術。3. 腹腔鏡手術 對于所有不可觸及睪丸或可疑間性的診斷可應用腹腔鏡探查。腹腔鏡也可以治療腹股溝型隱睪實踐，彌補了開放術式破壞腹股溝管解剖完整性、腹膜后高位松解困難等缺陷。存在急性感染，凝血異常，既往有腹部手術史，疑有腹膜粘連時不使用腹腔鏡。腹腔鏡術中發(fā)現(xiàn)分三類：所有精索結構存在，且進入腹股溝管（常見）：推薦中止腹腔鏡，并轉為開放手術，修復腹股溝管，關閉開放鞘突，切除萎縮睪丸或未發(fā)育的睪丸結構（消失睪丸）。如果在陰囊內可觸及小結節(jié)，

8、牽拉時可見精索活動，也可以考慮停止手術，不進一步處理，讓發(fā)育極度不良或已萎縮的睪丸留在腹腔外陰囊內。即使這些結構存在惡變風險，也易于發(fā)現(xiàn)。可見精索和輸精管，其盲端位于腰肌，無任何睪丸殘跡（消失睪丸，無睪癥：少見情況）：推薦即停止腹腔鏡手術，無需進一步手術。腹內睪丸：如睪丸小且萎縮，推薦進一步行腹腔鏡睪丸切除；若腹內睪丸外觀尚可，離內環(huán)口最大距離2cm以內且能牽拉到對側內環(huán)口，可嘗試進一步行腹腔鏡睪丸下降固定；若睪丸位置高或可采用分期Fowler -Stephens手術。4.自體睪丸移植 適用于高位隱睪。結扎睪丸血管，將睪丸游離移入陰囊，吻合睪丸血管與腹壁下動脈。研究報道成功率80%95%。這不

9、是廣泛采用的方式，需要高度手術經驗和技巧，不推薦作為常規(guī)手術方式?！臼中g并發(fā)癥】術后并發(fā)癥包括傷口感染和血腫，但多數(shù)嚴重并發(fā)癥是睪丸萎縮，發(fā)生率約5%10%。與其就診時發(fā)現(xiàn)的睪丸異常的嚴重性相關。在不可觸及隱睪中，睪丸萎縮的危險大于腹股溝管可觸及的隱睪。在睪丸發(fā)育畸形者中，術中可見睪丸小于正常。之前有過多次局部手術也可能對睪丸造成損傷而萎縮。腹腔鏡手術中，盲法放置Trocar可發(fā)生腸損傷，需即時修補，必要時進行開放手術處理。盲法放置Trocar中發(fā)生嚴重的血管損傷需立即中轉開放手術。游離腹腔內睪丸粗心時，可能發(fā)生輸尿管損傷。睪丸固定后，睪丸可因精索張力過大出現(xiàn)脫出陰囊?！绢A后及隨訪】隱睪癥患兒的預后主要涉及生育能力和睪丸惡變兩方面。正規(guī)接受治療的單側隱睪患兒成年后生育能力并不比正常對照人群顯著降低。然而雙側隱睪患兒即使接受治療，成年后生育能力比單側者和正常對照有明顯降低，雙側約62%， 單側約89%，而對照約94%可以生育子女。在所有睪丸腫瘤中大約10%可以來自隱睪疾病。較早文獻認為隱睪癥男性睪丸腫瘤發(fā)病率的相對危險度（Relative Risk）是一般人群的40倍。然而近期的文獻統(tǒng)計認為隱睪癥男性睪丸腫瘤的相對危險度（Rela