1、胰源性門脈高壓癥,1,一、概述,2,門靜脈特點：門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細血管網(wǎng)，并且門靜脈無瓣膜（圖為后面觀） 14 門靜脈 22 腸系膜上靜脈 20 脾靜脈,From H Abrahams, T Hutchings, C Marks Jr: McMINNS COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,3,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,4,全國多中心食管胃靜脈曲張出血調查（2008-2011）,程留芳，李長政.全國多中心食管胃靜脈曲張出血調查.臨床肝膽病雜志.2012 ，28 （6）：462-464,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,

2、5,最多見 95%,門靜脈高壓,肝前型,肝后型,肝硬化,肝外型,肝內型,門靜脈高壓癥的分型,血栓 畸形 壓迫,巴德-吉亞利綜合征 縮窄性心包炎,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,6,肝前性門靜脈高壓癥,先天性畸形 新生兒臍靜脈炎 腹腔內感染 肝動脈與門靜脈之間動靜脈瘺,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,7,肝后性門靜脈高壓癥,下腔靜脈發(fā)育異常 血液高凝狀態(tài) 真性紅細胞增多癥 非特異性血管炎 腔外腫瘤壓迫,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,8,胰源性門脈高壓癥 (pancreatic portal hypertension, PPH) 基本概念,臨床上又稱左側門脈高壓癥或脾胃區(qū)門脈高壓癥,

3、9,門脈高壓分型與發(fā)生率,80-90%,10,左側門脈高壓癥 80-90%是胰源性門脈高壓癥 僅占肝外型門脈高壓癥約5% 僅占門脈高壓癥約0.5%,左側門脈高壓癥發(fā)生率低，但為可治愈的門脈高壓癥 門脈高壓癥特殊性，易造成誤診、漏診,11,二、胰源性門脈高壓的發(fā)生機制,12,門脈小循環(huán) (脾胃血流區(qū)),門脈大循環(huán)(腸系膜血流區(qū)),正常門脈系統(tǒng)血液循環(huán),13,左側門脈高壓癥，胃底靜脈側枝循環(huán)形成,脾靜脈阻塞,門脈小循環(huán)高壓 (脾胃血流區(qū)),胰腺疾病等,14,脾靜脈緊貼胰腺背面，與脾動脈伴行 脾靜脈幾乎全程位于胰腺后方 胰體尾部病變可累及脾靜脈 脾靜脈受累時 左側門脈系統(tǒng)壓力升高,15,PPH病因,

4、胰腺疾?。?0-90%） 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺腫瘤 胰腺假性囊腫 胰腺膿腫,16,PPH病因,非胰腺疾?。s10%） 創(chuàng)傷 淋巴瘤、肉瘤 胃潰瘍 腹膜后纖維化 脾動脈瘤 骨髓增生性疾病 腎腫瘤,17,PPH病因,胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫 是胰源性門脈高壓癥常見病因,18,國外文獻PPH病因,胰腺疾病在區(qū)域性門脈高壓癥中最常見,19,20,脾靜脈壓力增高,21,脾胃區(qū)側支循環(huán)形成,22,三、胰源性門脈高壓的臨床特點,23,胰腺病變 孤立性胃底靜脈曲張 食道下段靜脈曲張（少部分） 脾大、脾功能亢進 肝功能正常，無肝硬化,24,胃底靜脈曲張內鏡分類標準,根據(jù)其與食管靜脈曲張的關系以

5、及在胃內的定位而定。,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,25,(Isolated Gastro Varices, IGV ）,孤立性胃靜脈曲張,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,是指不伴有食管靜脈曲張,僅有胃或十二指腸靜脈曲張而言。 臨床上較少見,一般報道發(fā)生率為0.5%-7. 8% 。 一般認為胃孤立性曲張不常見, 發(fā)生率為0.5% - 12%。,26,27,胃底靜脈曲張的內鏡表現(xiàn),孤立性胃底靜脈曲張， 不伴食道下段靜脈曲張（最典型）,位于胃底，向賁門集中,可出現(xiàn)在胃底任何部位， 不與賁門相連,28,29,胃底靜脈曲張的內鏡表現(xiàn),胃底靜脈曲張較長、迂曲、結節(jié)狀 延續(xù)至胃食管連接處以上、食

6、管下段,胃底靜脈曲張合并食管靜脈曲張（較少見）,胃底靜脈曲張較直， 為食管靜脈曲張延續(xù)， 沿胃小彎延伸至胃食管連接處以下2-5cm,30,國內文獻PPH的臨床表現(xiàn),脾腫大是胰源性門脈高壓癥最常見的表現(xiàn) 上消化道出血是胰源性門脈高壓癥嚴重的并發(fā)癥,31,孤立性胃底靜脈曲張是胰源性門脈高壓癥典型特征,32,中國人民解放軍肝硬化診療中心,超聲內鏡所見,33,中國人民解放軍肝硬化診療中心,DSA所見,34,中國人民解放軍肝硬化診療中心,CT所見,35,中國人民解放軍肝硬化診療中心,內鏡檢查是發(fā)現(xiàn)胃靜脈曲張的金標準,36,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,37,38,39,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院

7、消化科,40,四、胰源性門脈高壓的診斷,41,胃大彎、近賁門部息肉狀團塊，迂曲； 胃粘膜變形，水泡狀圓形區(qū)； 可伴有食管靜脈曲張； 脾腫大,上消化道鋇餐造影 胃底靜脈曲張的4項X線特征,42,賁門或胃底 團塊樣結節(jié)、迂曲盤旋的隆起 常位于粘膜下 粘膜色澤外觀正常，無紅色征,胃鏡檢查 胃底靜脈曲張目前主要的診斷方法,43,胃壁內曲張靜脈，與粘膜下腫物鑒別 顯示胃及食管周圍側枝靜脈 觀察奇靜脈，脾靜脈、門靜脈的擴張程度 多普勒超聲還可顯示血流 觀察胰腺、脾胃區(qū)的原發(fā)病灶,超聲內鏡的診斷價值,44,診斷胰腺原發(fā)病變 排除肝硬化等肝臟病變 門脈系統(tǒng)、曲張靜脈的血管顯影,腹部超聲、CT、MRI 的診斷價

8、值,45,經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門脈系統(tǒng)造影,脾靜脈-門靜脈血管造影 確診區(qū)域性門脈高壓癥的金標準,動脈-門脈系統(tǒng)造影,46,脾靜脈-門靜脈血管造影是診斷金標準, 但有創(chuàng)傷、應用少,胃鏡發(fā)現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張是診斷的重要線索,首選腹部B超了解肝臟有無病變、脾臟大小、門靜脈血流,CT、MRI、EUS檢查胰腺、脾臟、肝臟等發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變， 門脈系統(tǒng)成像判斷門靜脈血流受阻情況,PPH輔助檢查技術的選擇,47,五、胰源性門脈高壓的治療,48,治療原則,49,治療方法,控制急性上消化道出血的方法,藥物治療 內鏡治療 氣囊填塞 外科手術,50,治療方法,最常用控制靜脈曲張破裂出血的方法 即刻開始治療 利于內鏡檢查及治

9、療,快速降低門脈壓力,減少內臟血流量 藥物治療的優(yōu)點,51,治療方法,垂體后葉素（血管加壓素） 特利加壓素 生長抑素衍生物奧曲肽 生長抑素,降低門脈壓力的藥物,藥物,52,治療方法,奧曲肽與垂體后葉素治療胃底靜脈曲張出血的比較,53,治療方法,臨床上常用的急救治方法，簡便、有效 止血率95% 壓迫時間12-24h，24h并發(fā)癥顯著升高,三腔二囊管壓迫,54,治療方法,硬化劑注射治療 （injection sclerotherapy, EIS）,內鏡治療,套扎治療 （variceal ligation, EVL）,55,治療方法,內鏡硬化劑注射治療過程,56,治療方法,內鏡套扎治療過程,57,治

10、療方法,內鏡治療,硬化劑注射治療 胃底靜脈曲張操作困難 療效差、再出血率高,套扎治療 EVL控制活動性出血優(yōu)于EIS， 套扎部位壞死，發(fā)生早期大出血,58,治療方法,脾臟切除術,胰體、胰尾切除，脾臟切除術,外科手術是區(qū)域性門脈高壓癥的根治性方法,59,病例5： 基本信息 門診ID號：3245678 性別： 女 年齡： 42歲 職業(yè)： 農(nóng)民 籍貫： 山東聊城 初次就診日期：2012-11-7,主訴 左上腹部持續(xù)性疼痛1年余,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,60,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,現(xiàn)病史,1年前因高脂血癥誘發(fā)急性重癥胰腺炎于當?shù)蒯t(yī)院內科治療后好轉出院，出院后出現(xiàn)左下腹部隱痛，進行性加重，伴腹瀉，納差。當?shù)蒯t(yī)院反復多次復查肝功、生化、血脂、淀粉酶均正常，2012年11月7日我院行電子超聲內鏡檢查。,61,檢查過程,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,62,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,63,胃底靜脈曲張,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化科,64,小 結,脾臟切除術是控制上消化道急性出血最有效的方法,孤立性胃底靜脈