1、雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理查房,關(guān)節(jié)二組 董慶華,什么是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)？ 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運動功能的一種修復(fù)手術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是用生物材料或非生物材料制成關(guān)節(jié)假體，植入人體替代病損的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的一類手術(shù)方法，其目的是消除疼痛，矯正畸形，重建一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié)而恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運動功能。 現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是20世紀骨科的一次革命性進展。20世紀80年代,美國約有50000例患者接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),1997年上升到約144000例(增長近3倍)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更增至259000例。今天,在發(fā)達國家,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為對嚴重的髖、膝關(guān)節(jié)病變施行外科

2、重建的常規(guī)手術(shù)方法。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于老年人。由于人造關(guān)節(jié)會發(fā)生磨損，手術(shù)通常不用于青年。,目 錄 患者主訴 現(xiàn)病史 既往史 輔助檢查 專科查體 目前病情 術(shù)前評估、準備、訓(xùn)練 術(shù)后護理 康復(fù)護理 注意事項,主訴: 右髖關(guān)節(jié)疼痛3個月加重伴功能受限15天，左髖關(guān)節(jié)疼痛15天。 現(xiàn)病史: 患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，為陣發(fā)性鈍痛，活動后加劇，未作特殊處理，疼痛進行性加重，近15天來右髖關(guān)節(jié)疼痛加劇伴右髖關(guān)節(jié)活動障礙，同時出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)陣發(fā)性鈍痛來診，在門診查X光片提示雙股骨頭無菌性壞死伴右股骨頭破裂。收住院行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。,既往史： 平素體質(zhì)良好，發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便正

3、常，體重無明顯增減。無特殊疾病及手術(shù)史，無傳染史，無過敏史，無輸血史。 輔助檢查： X光片提示右股骨頭骨折壞死，左股骨頭壞死。 心電圖提示竇性心律，T波低平。,?？撇轶w 生命體征檢查： 肺部聽診： 1.肺部聽診時，受檢者取坐位、半臥位或臥位。如坐在凳子上，身體不要歪斜，雙手自然下垂或置于膝上，全身肌肉松弛。如坐在床上，兩腿不應(yīng)伸直。充分暴露胸部，以免衣服與聽診器摩擦產(chǎn)生雜音。 2.聽診順序一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸（由腋窩向下），最后檢查背部，并要兩側(cè)對稱部位進行對照比較。 3.聽診的部位：前胸部為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋中線上、下部，左右兩側(cè)，共16個聽

4、診部位。背部聽診為腋后線上、下部，肩胛間區(qū)上、下部，肩胛下區(qū)內(nèi)外部，左右兩側(cè)共12個部位。根據(jù)需要在某一部位可多聽幾個點。 4.肺部聽診一般用膜型胸件聽診，置于胸壁肋間隙，適當加壓，以貼緊胸壁。鎖骨上窩宜用鐘型胸件。肺部聽診，每處至少聽l2個呼吸周期。,?？魄闆r： 雙下肢無浮腫，肌力未見異常。 右下肢較對側(cè)短縮約1cm，髕上10cm右側(cè)周長約35cm，左側(cè)周長約37cm。 雙側(cè)股骨溝區(qū)壓痛，右側(cè)壓痛明顯。右側(cè)大轉(zhuǎn)子叩擊痛，雙側(cè)內(nèi)收肌壓痛明顯。 右髖關(guān)節(jié)屈曲70度，內(nèi)旋10度，外展15度。左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲100度，伸10度，內(nèi)旋15度，外展30度。 雙下肢遠端感覺、活動無異常。足背動脈搏動有力。,

5、圍手術(shù)期髖關(guān)節(jié)功能等方面進行系統(tǒng)評估，療效評定按Harris髖關(guān)節(jié)評分標準評定，90分以上為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，70分以下為差。,目前病情： 完善術(shù)前檢查后患者于2011-12-11在硬膜外麻醉下行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中出血1800ml，輸紅細胞800ml，血漿800ml，補液2000ml，手術(shù)順利，于 21:30返回病房，測血壓為128/86mmHg。術(shù)后曾給予持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測，示生命體征平穩(wěn)。 于12-14急查血常規(guī)示血紅蛋白93g/l，遵醫(yī)囑給予紅細胞800ml，血漿600ml靜滴，無不良反應(yīng)。 現(xiàn)患者已下地行走，無并發(fā)癥發(fā)生。,術(shù)前評估： 評估患者全身

6、狀況。了解患者既往史，既往服藥、用藥情況，了解患者有無皮膚破潰、發(fā)熱、腹瀉等情況，術(shù)前觀察患者生命體征，協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前檢查。發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生給予相應(yīng)處理。,術(shù) 前 準 備： 1.心理護理： 2.皮膚準備： 手術(shù)前皮膚準備是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié),現(xiàn)代的皮膚準備包括了手術(shù)區(qū)皮膚的清潔、手術(shù)區(qū)毛發(fā)的去除、手術(shù)區(qū)皮膚的消毒等內(nèi)容。皮膚準備的時間、方法等都會影響到患者傷口的愈合情況。 (1)范圍：髖關(guān)節(jié)手術(shù)備皮范圍應(yīng)上至乳頭線水平，下至踝部，并包括軀干部、會陰處皮膚。 (2)方法：病人術(shù)前3日開始準備皮膚，每日用肥皂水洗凈乙醇消毒，無菌巾包扎。在術(shù)前1 d下午洗澡換衣后，剪除指甲，將皮膚準備

7、范圍內(nèi)的汗毛、毛發(fā)剃除，再清洗、拭干，用碘伏涂擦后無菌巾包扎。 目前國外多數(shù)醫(yī)院和國內(nèi)部分醫(yī)院采用脫毛機脫毛，其優(yōu)點在于能避免皮膚損傷，病人無痛感，舒適，易于接受，特別適用于難以剃毛的部位和消瘦病人，不足之處在于有些病人可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，且費用較高。 3.呼吸道準備： 4.胃腸道準備： 5.飲食指導(dǎo)： 6.睡眠情況： 7.體位指導(dǎo): 向患者說明術(shù)后為防假體脫位要采取正確的體位,應(yīng)避免側(cè)臥，取平臥或半臥位,患髖屈曲45，不側(cè)臥，患肢外展30并保持中立，兩腿間放置外展架或厚枕，必要時準備合適的防旋鞋病人臥于備有拉手的病床上。,術(shù) 前 訓(xùn) 練： 1. 關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的鍛煉： 股四頭肌鍛煉（膝關(guān)節(jié)壓床

8、練習、直腿抬高練習），小腿后側(cè)肌肉練習，股內(nèi)收肌、股外展肌訓(xùn)練，臀肌鍛煉，引體向上運動鍛煉，坐位水平轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，從臥位到床邊轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，懸腿練習，屈髖練習，坐-站及站-坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 2.學會正確使用拐杖： 上樓梯時“健側(cè)腿先上，患側(cè)腿后上”，下樓梯時“患側(cè)腿先下，健側(cè)腿后下” 3.呼吸訓(xùn)練： 深呼吸練習、咳嗽訓(xùn)練,術(shù) 后 護 理 術(shù)后接病人后按麻醉常規(guī)給予相應(yīng)的麻醉后護理。監(jiān)測生命體征，觀察病情變化。 冷敷： 術(shù)后即給患者手術(shù)部位使用軟冰袋，用干毛巾包裹軟冰袋，敷于手術(shù)切口部位的敷料上，當冰袋融化，溫度回升至室溫后，可以間隔1h更換新冰袋接著冷敷，連續(xù)冷敷3d。冷敷期間密切觀察患肢末梢感覺、運動、

9、皮溫、血運的情況。,手術(shù)后因軟組織損傷，患肢可出現(xiàn)不同程度腫脹，術(shù)后2472h為腫脹高峰期。冷敷通過低溫降低組織代謝中氧消耗，抑制組織液及淋巴液的生成，減少滲血(液)和水皰形成，達到消腫作用。 手術(shù)使關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍血管破裂出血及軟組織損傷出現(xiàn)局部腫脹，可出現(xiàn)劇烈疼痛。軟冰袋冷敷是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機體，使神經(jīng)末梢的敏感性降低，通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，達到止血、減輕炎性水腫及滲出作用，解除由充血腫脹壓迫所致的疼痛。術(shù)后早期使用軟冰袋冷敷可止痛、止血。但對疼痛分級在4級以上者常規(guī)予12片止痛劑口服。 冷敷時應(yīng)每隔12h觀察冷敷部位情況，防止患肢凍傷。每23h(

10、冰塊溶解)更換冰袋1次，以達到有效冷敷的目的。 術(shù)后給予持續(xù)冷敷，效果優(yōu)于間斷冷敷，可更有效地減輕術(shù)后疼痛和腫脹感。 持續(xù)冷凍療法1h后，會發(fā)生10-15min的小動脈擴張，為冷凍療法的“繼發(fā)效應(yīng)”，是機體的一種保護性反應(yīng)，旨在避免動脈長時間過度收縮可能帶來的不利作用。冷凍療法的繼發(fā)效應(yīng)提示：冷凍療法不可超過1h，否則會發(fā)生相應(yīng)的生理效應(yīng) 。 化學柔軟冰袋并非處于恒定低溫，其溫度也隨放置時間發(fā)生變化。冰袋最初放置于手術(shù)部位時，溫度較低，在室溫環(huán)境下逐漸升溫，其低溫范圍從冰冷逐漸過渡到微冷，直至回升于室溫后更換新冰袋。其皮膚感覺效果也從完全麻木過渡到部分麻木。更換新冰袋后，開始新的物質(zhì)循環(huán)。冷凍

11、療法從強到弱的轉(zhuǎn)換有效減輕了冷刺激對組織的傷害和疼痛，避免了“繼發(fā)效應(yīng)”的發(fā)生。,冰袋制作 采用上海曹楊醫(yī)藥用品廠生產(chǎn)的1000mL輸液軟袋，注入含紅墨水10%的鹽水400mL，并在軟袋表面以紅色黏貼紙標識，然后放入冰箱制作成體積為20 cm15 cm1cm的軟冰袋備用。,術(shù)后的護理問題及給予的措施,首 優(yōu) 問 題 P1：血容量不足的危險 與手術(shù)中失血、失液有關(guān) 1.密切觀察病情變化 。嚴密監(jiān)測BP、P、R及尿量的變化，保持呼吸道通暢并吸氧。 2. 密切觀察傷口出血情況，保持引流管的通暢，并準確記錄引流液的色、量、性，防止術(shù)后大出血的發(fā)生。 3.密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度和足背動脈搏動的情況

12、，觀察肢體末梢血液循環(huán)和足趾活動情況。 4.遵醫(yī)囑給予紅細胞和血漿輸入。 O：生命征平穩(wěn)，刀口無滲出，肢體遠端血運好。 P2：假體脫位的危險（翻身方法） 患肢的功能位是指，既可固定關(guān)節(jié)，又利于減輕切口張力，減輕疼痛，方便肢體活動和利于腫脹消退的位置。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢功能位應(yīng)做到“三防”：防過度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕;防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋或做下肢牽引，保持患肢外展30中立位;防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位，防健側(cè)肢體靠近患肢而過度內(nèi)收 翻身時患肢以枕頭墊起，防止內(nèi)收、內(nèi)外旋、屈曲，使髖部與患肢保持同一水平，避免牽拉、旋轉(zhuǎn)肢體或肢體過度后伸。 下床活動方法：患者先移至健側(cè)床邊，

13、雙手用力支撐床面，健側(cè)腿先離床并使腳著地，患肢外展，屈髖45，使患側(cè)腿離床，并使腳著地，再撐雙杖站起，詢問患者有無不適感，注意觀察病情變化，在患者可以耐受的情況下，協(xié)助在床邊進行活動，然后于床周步行，上床時，按相反方向進行，應(yīng)患肢先上健肢后上。 P3: 下肢深靜脈血栓形成的危險,次 優(yōu) 問 題 P4：感染的危險 （肺部感染、胃部應(yīng)激性潰瘍、刀口感染、泌尿系統(tǒng)感染、二重感染、外部感染、引流管管理） P5：疼痛,避 免 出 現(xiàn) 的 問 題 P6：皮膚完整性受損 P7：便秘 P8：焦慮 P9：睡眠形態(tài)紊亂 P10：潛在并發(fā)癥：肺栓塞、心衰、腦血管意外、高血壓危象等 工作中應(yīng)注意患肢的感覺、色澤、肢端

14、動脈搏動情況，如出現(xiàn)下肢腫脹、肢端溫度降低、皮膚發(fā)紺、疼痛加劇，應(yīng)警惕栓塞的發(fā)生。如患者突然出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺，應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生。,康 復(fù) 前 評 估 由于手術(shù)本身直接影響術(shù)后康復(fù)計劃的實施，根據(jù)其固定原理分為機械性固定假體與生物性固定假體。各類假體的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練與負重有著明顯的時期差異。康復(fù)人員必須全面了解整個手術(shù)過程的詳細情況。 1.了解假體放置的位置： 假體應(yīng)按正常解剖位置放入。理想的髖臼假體位置是前傾15010，外翻4010，股骨假體旋轉(zhuǎn)510。如髖臼前傾過多，則在外旋、內(nèi)收伸直位時不穩(wěn)。如髖臼前傾不夠，則在屈曲內(nèi)收，內(nèi)旋位時不穩(wěn)。如髖臼外翻過多，則在屈曲60，內(nèi)收內(nèi)旋位時不穩(wěn)。

15、如髖臼外翻不多，則在極度屈曲內(nèi)旋位時易。因而能避免訓(xùn)練時發(fā)生脫位等并發(fā)癥。 2.了解手術(shù)切口的類型： 需要注意的是，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能訓(xùn)練首先要防止髖關(guān)節(jié)脫位，只有了解手術(shù)切口才能知道術(shù)后髖關(guān)節(jié)可以活動的范圍及其禁忌。1）一般采用后側(cè)手術(shù)切口的患者，應(yīng)避免屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，特別是髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋的聯(lián)合動作；2）采用側(cè)方或前側(cè)方手術(shù)切口的患者，應(yīng)避免過度伸展、內(nèi)收、外旋，特別是髖關(guān)節(jié)的伸展內(nèi)收外旋的聯(lián)合動作.,在患者的術(shù)后康復(fù)中，應(yīng)遵循個體化、漸進性、全面性三個原則，除了患肢鍛煉，同時注重健肢、上肢主動活動，呼吸訓(xùn)練以及心理咨詢，使患者消除憂慮，增強生活信心。通過康復(fù)可以促進患者恢復(fù)體力，增加

16、肌力，增大關(guān)節(jié)活動度，降低術(shù)后并發(fā)癥，使患者的運動和日常生活能力獲得最大限度的恢復(fù)。,1）個體化原則： 每位病人的一般情況有很大的差異,如術(shù)前病殘程度、年齡、體質(zhì)以及是否合并其他疾病、術(shù)中情況。另外,病人對疾病的耐受性和對功能恢復(fù)的期望值也不相同。所以,康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)因人而異，對每個患者均應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下制定詳細的康復(fù)訓(xùn)練計劃，同時，在執(zhí)行計劃時還應(yīng)根據(jù)個體情況隨時調(diào)整，將護理程序運用于整個康復(fù)訓(xùn)練過程中。 2）循序漸進原則： 任何一種功能的恢復(fù)都不是一蹴而就的事，并且任何過激的行為都會成為一種再損傷。因此，在康復(fù)訓(xùn)練中，活動量應(yīng)由小到大，時間由短到長，頻率由少到多。 3）全面訓(xùn)練原則： 髖關(guān)節(jié)的

17、功能訓(xùn)練固然重要，但對全身的功能訓(xùn)練也是必不可少的。因為人體的每個動作不是單靠一塊肌肉舒縮就能完成的，而是需要許多肌肉的協(xié)調(diào)作用來共同完成，另外，全面的訓(xùn)練可以促進機體的新陳代謝，對其他重要臟器的康復(fù)也有重要作用，所以在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)由責任護士教會病人進行雙下肢肌肉的主動舒縮活動，如踝關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)的屈伸練習。練習的頻率和強度為1次/2，每次1015，雙下肢交替進行。同時，進行雙上肢肌力的練習，并進行深呼吸和擴胸運動。,在醫(yī)院進行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 康復(fù)出院病人，在日常生活中 仍要注意以下幾個問題,1)坐位： 術(shù)后第一個月內(nèi)坐的時間不宜過長，以免導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)水腫，亦可用冷敷及抬高患肢來改善，保持膝關(guān)

18、節(jié)低于或等于髖部，不宜坐過低的椅子、沙發(fā)，不要交叉腿和踝，前彎身不要超過90度，坐時身體向后靠腿向前伸。 2)入廁： 用加高的自制坐便器入廁，或在輔助下身體后傾患腿前伸入廁，注意保持膝關(guān)節(jié)高于髖部。 3)取物： 術(shù)后2周內(nèi)不要彎腰撿地上的東西，不要突然轉(zhuǎn)身或伸手去取身后的物品，吃飯時宜把飯碗放在面前。 4)乘車： 臀部位置向前坐，身體向后靠，腿盡量前伸。 5)淋?。?傷口愈合后，輔持可靠可進行淋浴，因站著淋浴有一定的危險，故可坐一個高凳子，噴頭為可移動的手持噴頭，并準備一個帶長柄的沐浴海綿以便能觸到下肢和足。 6)穿脫鞋襪： 請別人幫忙或使用鞋拔子，選擇不系帶的松緊鞋、寬松褲，行后外側(cè)切口者可內(nèi)側(cè)提鞋，行前內(nèi)側(cè)切口者可外側(cè)提鞋。 7)完全康復(fù)后可進行的體育活動： 散步、園藝、騎車、保齡球、兵乓球、游泳、跳舞，并保持適當?shù)捏w重。避免進行對新髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度壓力造成磨損的活動，如跳 躍、快跑、滑雪、滑水、網(wǎng)球等。,特 別 注 意 事 項,新關(guān)節(jié)的活動范圍有限，患者需要特別注意避免關(guān)節(jié)移位，包括： 1. 在坐、站、躺時避免交叉腿和膝。 2. 坐位時保持雙足分開6英寸。 3