1、登革熱的早期診斷及救治-國家登革熱診療指南2014版解讀,病原學(xué)及流行病學(xué),登革病毒屬黃病毒科，共有4個血清學(xué)，其毒力及致病性DENV-2，31，4。 傳播途徑：主要通過白紋伊蚊叮咬傳播。 人群普遍易感，感染后可對同型病毒持久免疫，對異性病毒感染不能有效保護，若再次感染異性或多個不同血清型病毒，機體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴重表現(xiàn)。 流行于熱帶亞熱帶，我國南方及成人多發(fā)。,臨床表現(xiàn),本病的潛伏期為3-15天，一般5-8天。 登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、重癥及非重癥的臨床表現(xiàn)。 是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。 病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。 多數(shù)為普通登革熱，少數(shù)發(fā)展為重癥登

2、革熱，個別僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。,急性發(fā)熱期,急性起病，首發(fā)高熱，24h內(nèi)可達40。部分病例雙峰熱型。 發(fā)熱時伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。 急性期一般持續(xù)27天。 皮疹：第36天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點及”皮島”樣表現(xiàn)等。 出血傾向：皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。,極期表現(xiàn),部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛細血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。 極期通常在病程第38天，重癥預(yù)警指征的發(fā)生標志著極期的開始。 常伴有進行性WBC減少和PLT快速下降。,血漿滲漏及嚴重出血表現(xiàn),部

3、分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。 HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴重程度 血漿滲出嚴重可引起休克，隨著休克加重和持續(xù)，發(fā)生代謝性酸中毒、MODS、DIC。 少數(shù)無明顯血漿滲出，但出現(xiàn)嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等。,嚴重器官損傷表現(xiàn),部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克未及時處理，可發(fā)生重要器官損害。 可出現(xiàn)腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎衰竭等。,恢復(fù)期表現(xiàn),極期后的23天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進入恢復(fù)期。 部分患者可見

4、針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。 WBC計數(shù)開始上升，PLT計數(shù)逐漸恢復(fù)。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,40,發(fā)病天數(shù),體溫,臨床表現(xiàn),出血,休克,器官損害,血漿滲漏,實驗室檢查,白細胞,血小板,紅細胞壓積,血清學(xué)和病毒學(xué),IgM/IgG,病毒血癥期,發(fā)熱期,極期,恢復(fù)期,病程,38,36,熱退期,雙峰熱,WHO登革熱嚴重性分類,有預(yù)警征,無預(yù)警征,有預(yù)警征,1.嚴重血漿滲漏 2.嚴重出血 3.嚴重器官損害,疑似登革熱 于登革熱流行區(qū)居住/旅行 發(fā)熱且滿足2個如下標準： 1.惡心、嘔吐 2.皮疹 3.周身疼痛 4.束臂試驗陽性 5.白細胞減少 6.預(yù)警征中任何一個 實驗

5、室確診登革熱,預(yù)警征 1.嚴重腹痛 2.持續(xù)嘔吐 3.臨床液體積聚 4.粘膜出血 5.嗜睡，焦躁不安 6.肝腫大超過2cm 7. HCT增加 8. 血小板顯著下降,1.嚴重血漿滲漏 休克（DSS） 伴呼吸困難的液體積聚 2. 嚴重出血 通過臨床醫(yī)生評估 3.嚴重器官損害 AST/ALT1000U/L 意識障礙、腎衰等,登革熱預(yù)警征,重癥登革熱,登革熱預(yù)警征的診斷標準,重癥登革熱的診斷標準,WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.,重癥登革熱的高危人群,1. 65歲以上老人； 2. 伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘

6、、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者； 3.二次感染患者； 4. 肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者； 5. 孕婦或嬰幼兒等。,重癥病例的臨床預(yù)警指征,退熱后病情惡化； 嚴重腹部疼痛； 持續(xù)嘔吐； 四肢濕冷； 昏睡或易怒/煩躁不安； 明顯出血傾向； 肝腫大2cm； 少尿等,重癥實驗室預(yù)警指征,血小板快速下降（小于50109/L）； 紅細胞比容升高（HCT20%）；,常見并發(fā)癥,中毒性肝炎； 急性心肌炎； 二重感染； 輸液過量； 電解質(zhì)及酸堿失衡； 精神異常； 急性血管內(nèi)溶血等。,實驗室檢查,1.血常規(guī)：WBC減少，早期開始下降，第45天降至最低點，以中粒細胞下降為主。PLT最低可降至10109/L以下。出血

7、嚴重者HGB下降。 2. 尿常規(guī)：可見蛋白、紅細胞、管型等。 3.血生化：ALT/ AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴重者血清白蛋白可降低等。 4.凝血功能：可見纖維蛋白原減少，PT及APTT時間延長，重癥病例凝血因子、和減少。,病原學(xué)及血清學(xué)檢測,可采集急性期及恢復(fù)期血液標本送檢。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)院應(yīng)盡快檢測，或送CDC檢測。 急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原（NS1）檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。 ELISA及金標法檢測Ig M/IgG 抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。,初次及二次感染判別,初次感染患者，發(fā)病后35天可檢出后IgM抗體，發(fā)

8、病2周后達高峰，可維持23個月；發(fā)病1周以后檢出IgG抗體，可維持數(shù)年。 發(fā)病1周內(nèi)，在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染；也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG比值進行綜合判斷。,影像學(xué)檢查,CT或胸片可發(fā)現(xiàn)胸水或心包積液 ，部分病例有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。 B超可見肝脾腫大，重癥病例的B超可發(fā)現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，腹腔積液、盆腔積液。 CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。,診 斷,流行病學(xué)資料：疫區(qū)，蚊叮咬史； 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等； 實驗室檢查 ：白細胞及血小板減少； 病原學(xué)檢測陽性：IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等 排除其他診斷,診斷分類,疑似診斷：有流行病學(xué)史

9、，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等。 臨床診斷：疑似病例+IgM抗體陽性。 實驗室確診：疑似或臨床診斷+ 急性期NS1 /病毒核酸檢測陽性或恢復(fù)期IgG抗體倍以上升高等。,鑒別診斷,與基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別； 與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別； 腦病表現(xiàn)的病例與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別； 白細胞及血小板減低明顯者，與血液系統(tǒng)疾病鑒別。,登革熱的臨床處理方案,第一步 綜合評估: 1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過去史和家族史 2.體格檢查，包括全身體檢和意識狀態(tài)評估 3.實驗室檢查，包括常規(guī)和登革熱特異性檢查 第二步 診斷

10、，病程和病情嚴重性評估: 第三步 處理: 1. 傳染病疫情報告 2. 根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療： A居家治療 B 住院治療 C 緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診,治 療,尚無特效治療藥物及疫苗。 主要采取支持及對癥治療措施。 治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。 重癥登革熱的早期識別和及時救治 是降低病死率的關(guān)鍵。 并發(fā)癥治療 中醫(yī)辨證治療,一般治療,1.臥床休息，清淡飲食； 2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解； 3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，紅細胞壓積等；,對癥治療,1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林 2.補液：口服補液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料； 3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、

11、顱痛定等處理。 門診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。,重癥登革熱的補液原則,補液原則是在維持良好的組織器官灌注?？山o于平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應(yīng)及時補充白蛋白等膠體液。 根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時調(diào)整補液的種類和數(shù)量，在尿量達約0.5ml/kg/小時的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補液量。 補液時間為2448小時。,出血的治療,出血部位明確者，如嚴重鼻衄局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。 盡量避免插胃管、尿管等侵入性診療； 嚴重出血者，根據(jù)病情及時輸注紅細胞； 嚴重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板。,其他治療,在循環(huán)支持治療及出血治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥。 補液過量時應(yīng)及時停止補液，必要時應(yīng)用速尿等治療。 合并感染時合理應(yīng)