1、2018高血壓管理指南,內(nèi)一科 韓永繼,我國(guó)人群高血壓流行情況,我國(guó)人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢(shì)。 我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在差異。 我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（粗率）近年來(lái)有明顯提高，但總體仍處于較低的水平，分別達(dá) 51.5%、46.1%和 16.9%。 高鈉、低鉀膳食、超重和肥胖是我國(guó)人群重要的高血壓危險(xiǎn)因素。,高血壓與心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn),血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。 腦卒中仍是目前我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病事件并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)、終末期腎,

2、診斷與評(píng)估,診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面： 確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)； 判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓； 尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療。,高血壓分類和高血壓定義,1、根據(jù)診室血壓，建議將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值血壓、或1-3級(jí)高血壓。 2、高血壓的定義是指診室收縮壓（SBP）140mmHg和/或舒張壓（DBP）90mmHg。,高血壓分類和高血壓等級(jí)定義,血壓測(cè)量與篩查,可以在醫(yī)生的診室、家中或通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）進(jìn)行血壓測(cè)量。在所有情況下，使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證

3、的設(shè)備仔細(xì)測(cè)量血壓非常重要。 精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測(cè)血壓。 對(duì)于理想血壓的健康人來(lái)說(shuō)，至少每5年復(fù)查1次血壓；對(duì)于正常血壓的人群，至少每3年復(fù)查1次血壓；血壓處于正常高值者應(yīng)每年記錄血壓。,高血壓患者住院指征,懷疑有繼發(fā)性高血壓的患者 年輕患者（40歲），高血壓病2級(jí)或更嚴(yán)重的高血壓患者應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓 治療頑固性高血壓患者 對(duì)HMOD更詳細(xì)的評(píng)估將影響治療決策的患者 以往血壓正常的患者血壓突然升高 需要參考醫(yī)生更多專業(yè)評(píng)估的其他臨床情況,高血壓治療,高血壓的常規(guī)治療方案包括對(duì)所有患者（包括正常高值血壓的患者）的生活方式干預(yù)和大多數(shù)患者的藥物治療。 主要的考慮因素是： （1）在哪

4、個(gè)血壓閾值需要啟動(dòng)降壓藥物治療？ （2）血壓降到多低合適？ （3）應(yīng)采用哪些生活方式干預(yù)和藥物治療策略來(lái)降低血壓？,血壓治療目標(biāo),高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。 降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身。 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。 在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。 降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降至140/90 mmHg（，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至130/80 mmHg（I，A）,降壓治療策略,降壓達(dá)標(biāo)的方式

5、：除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在 4 周內(nèi)或 12 周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平（，C）。 降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍140/90 mmHg 和（或）高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（，A）。,血壓治療閾值,生活方式干預(yù),生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠怼⒂行У闹委煟淠康氖墙档脱獕?、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。 健康的生活方式可以預(yù)防和延緩高血壓的發(fā)生，并可以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，有效的生活方式改善可能足以延遲或免除1級(jí)高血壓患者的降壓藥物治療，也可能增加已治療患者的降壓治療效果。 然而

6、，生活方式干預(yù)不應(yīng)該延遲已有靶器官損害或處于高危風(fēng)險(xiǎn)患者的藥物治療時(shí)機(jī)。,藥物治療,除生活方式干預(yù)外，大多數(shù)高血壓患者還需要藥物治療以實(shí)現(xiàn)最佳血壓控制。五類主要的降壓藥物分別為：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（CCB）和利尿劑（噻嗪類和噻嗪類樣利尿劑，如氯噻嗪和吲達(dá)帕胺）。臨床使用中，需注意各類藥物絕對(duì)或者相對(duì)禁忌癥。,降壓藥物選用策略,常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療。 應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。 一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高

7、齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。 優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制 24 小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 對(duì)血壓160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療（I，C），包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。 對(duì)血壓140/90 mmHg 的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（I，C）。,降壓藥物分類,A：ACEI 或 ARB B：受體阻滯劑 C：鈣離子通道拮抗劑（CCB） D：利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣類） E：其他類（受體阻滯劑/中樞抑制劑） F：復(fù)方制劑,ACEI或ARB+C

8、CB或利尿劑,ACEI或ARB+CCB+利尿劑,難治性高血壓 加用螺內(nèi)酯（25-50mg/d）或其它利尿劑，或-受體阻滯劑，或-受體阻滯劑,起始治療 兩藥聯(lián)合,第2步 三藥聯(lián)合,第3步 三藥聯(lián)合+螺內(nèi)酯或其它藥物,考慮轉(zhuǎn)診到?？浦行男羞M(jìn)一步檢查,低風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)高血壓（收縮壓150mmHg）或高齡（80歲）或虛弱患者可考慮單藥治療,-受體阻滯劑 當(dāng)有特定使用指征時(shí)，例如心力衰竭、心絞痛、既往心肌梗死病史、心房顫動(dòng)、或有妊娠計(jì)劃的年輕女性，在任何步驟可考慮使用-受體阻滯劑,無(wú)合并癥的高血壓核心降壓策略 注：該策略也適用于大多數(shù)患有高血壓介導(dǎo)的靶器官損害，腦血管疾病，糖尿病或外周動(dòng)脈疾病的患者,ACEI

9、/ARB+受體阻滯劑/CCB或CCB+利尿劑/受體阻滯劑或+利尿劑,上述藥物三藥聯(lián)合,難治性高血壓 加用螺內(nèi)酯（25-50mg/d）或其它利尿劑，或-受體阻滯劑，或-受體阻滯劑,起始治療 兩藥聯(lián)合,第2步 三藥聯(lián)合,第3步 三藥聯(lián)合+螺內(nèi)酯或其它藥物,考慮轉(zhuǎn)診到?？浦行男羞M(jìn)一步檢查,低風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)高血壓（收縮壓150mmHg）或高齡（80歲）或虛弱患者可考慮單藥治療,合并冠心病的高血壓患者降壓策略,對(duì)于收縮壓130mmHg，且有心血管疾病的極高危人群，可考慮啟動(dòng)降壓治療,ACEI/ARB+CCB 或AECI/ARB+利尿劑 （或袢利尿劑）,ACEI/ARB+CCB+利尿劑 （或袢利尿劑）b,難治性

10、高血壓 加用螺內(nèi)酯c（25-50mg/d）或其它利尿劑，或-受體阻滯劑，或-受體阻滯劑,起始治療 兩藥聯(lián)合,第2步 三藥聯(lián)合,第3步 三藥聯(lián)合+螺內(nèi)酯或其它藥物,合并慢性腎臟病a的高血壓患者降壓策略 注：a：CKD定義為eGFR60ml/min/1.72m2伴或不伴有蛋白尿；b：當(dāng)eGFR30ml/min/1.72m2時(shí)選用袢利尿劑，因?yàn)楫?dāng)eGFR下降到這一水平時(shí)，噻嗪類/噻嗪樣利尿劑的效應(yīng)顯著降低/無(wú)效；c：螺內(nèi)酯治療時(shí)注意高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，特別是eGFR45ml/min/1.72m2或基線K+4.5mmol/L時(shí)。,-受體阻滯劑 當(dāng)有特定使用指征時(shí)，例如心力衰竭、心絞痛、既往心肌梗死病史、心房

11、顫動(dòng)、或有妊娠計(jì)劃的年輕女性，在任何步驟可考慮使用-受體阻滯劑,接受降壓治療的CKD患者，尤其是那些接受ACEI或ARB治療的患者，可能出現(xiàn)eGFR降低和血肌酐升高，但當(dāng)血肌酐升高30%應(yīng)該及時(shí)評(píng)估患者有無(wú)腎血管病變,ACEI/ARBa+利尿劑b（或袢利尿劑） +-受體阻滯劑,ACEI/ARBa+利尿劑b（或袢利尿劑） +-受體阻滯劑+MRAc,合并射血分?jǐn)?shù)下降型心衰的高血壓降壓策略 注：a：根據(jù)最新心衰指南，考慮使用血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑代替ACEI或ARB。b：利尿劑是指噻嗪類/噻嗪樣利尿劑，考慮使用袢利尿劑作為水腫患者的替代方案。c：鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）。,起始治

12、療,第2步,當(dāng)射血分?jǐn)?shù)下降型心衰不需要降壓治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)最新心力衰竭指南進(jìn)行治療,ACEI/ARBa+利尿劑b（或袢利尿劑） +-受體阻滯劑,ACEI/ARB+-受體阻滯劑+二氫吡啶類CCB/利尿劑，或-受體阻滯劑+二氫吡啶類CCB+利尿劑,合并房顫的高血壓降壓策略 注：CHA2DS2-VASc：心力衰竭、高血壓、年齡75歲（2分）、糖尿病、中風(fēng)（2分）、血管疾病、年齡65-74歲和性別（女）。,起始治療,第2步,除非有禁忌癥，否則應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分使用口服抗凝藥物。由于心率可能顯著降低，不建議-受體阻滯與非二氫吡啶類CCB作為常規(guī)組合。,ACEI/ARB+-受體阻滯劑/非二氫吡啶類CCB，或-受體阻滯劑+二氫吡啶類CCB,器械干預(yù)進(jìn)展： 鑒于目前有關(guān)去腎神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓的療效和安全性方面的證據(jù)仍不充足，因此該方法仍處于臨床研究階段，不適合臨床廣泛推廣。,難治性高血壓,定義： 應(yīng)用合理的治療策略及最佳劑量（或最佳耐受劑量），包括利尿劑（通常為ACEI或ARB+CCB+噻嗪類/噻嗪樣利尿劑）后，未能使收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓已經(jīng)證實(shí)血壓未控制 排除各種假性難治性高血壓原因（尤其是藥物依從性差）和繼發(fā)性高血壓。,難治性高血壓,常見(jiàn)假性