1、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理1966年Cimino和Brescia醫(yī)生首次將手腕附近彼此相近的橈動(dòng)脈和頭靜脈在皮下吻合建立成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。血液凈化自此進(jìn)入一個(gè)新的篇章。內(nèi)瘺被稱(chēng)為透析病人的“生命線”，保護(hù)內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行近期和遠(yuǎn)期護(hù)理顯得尤為重要。內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理：1選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺。2保護(hù)該側(cè)血管避免動(dòng)、靜脈穿刺。3保護(hù)該側(cè)手臂皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。手術(shù)后的護(hù)理： 1、內(nèi)瘺血管手術(shù)后應(yīng)注意手術(shù)部位血流是否通暢，有無(wú)滲血，包扎不可過(guò)緊，及時(shí)更換敷料，抬高患肢，避免受壓，以防末梢水腫。避免吻合口及該側(cè)手臂不慎受壓，禁止在該側(cè)作輸液、輸血和測(cè)量血壓等。內(nèi)瘺的成熟

2、，取決于自身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴(kuò)張、管壁肥厚、有動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)則表示內(nèi)瘺已成熟。一般內(nèi)瘺術(shù)后需4-6周，最好8-12周，待靜脈血管擴(kuò)張，管壁增厚方可使用。當(dāng)然，過(guò)早的使用更需要加倍的謹(jǐn)慎，否則可能會(huì)損傷內(nèi)瘺，導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)，易縮短內(nèi)瘺壽命。2、手術(shù)后24小時(shí)無(wú)感染、無(wú)滲血、可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周開(kāi)始用橡膠健身球進(jìn)行握力訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸加大，每次3-5分鐘，術(shù)后2周可在上臂扎止血綁帶進(jìn)行握力鍛煉，捏扁橡膠圈時(shí)持續(xù)3-5秒，每次3-5分鐘，每天重復(fù)10-20次。每天檢查內(nèi)瘺口是否通暢，在靜脈如觸及震顫、聽(tīng)到血管雜音就表示瘺管通暢，否則應(yīng)懷疑有血栓形成，應(yīng)立刻與醫(yī)生聯(lián)系并及時(shí)處

3、理，根據(jù)具體情況使用防止血栓形成藥物。3、嚴(yán)格無(wú)菌操作，內(nèi)瘺感染會(huì)使內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥危及生命。穿刺技術(shù)一定要過(guò)硬，盡量確保一針見(jiàn)血，避免血管損傷，盡量采用繩梯法，減少皮膚及血管壁疤痕，減少血管閉塞率。4、透析中防止血栓形成：內(nèi)瘺手術(shù)3個(gè)月內(nèi)，血栓形成通常和血管吻合技術(shù)有關(guān)，需手術(shù)處理；后期多因血流量不足或脫水、低血壓、高凝血、反復(fù)穿刺導(dǎo)致靜脈壁纖維化和狹窄，進(jìn)一步促發(fā)凝血引起內(nèi)瘺閉塞，因此做好預(yù)防工作尤為重要。內(nèi)瘺使用期間的護(hù)理：1、透析結(jié)束時(shí)的保護(hù)，由于動(dòng)脈化的血管壓力高，如處理不當(dāng)，易發(fā)生血腫，特別在透析結(jié)束拔針壓迫時(shí)，直接影響內(nèi)瘺壽命。透析完畢穿刺處先用一次性創(chuàng)可貼覆蓋，

4、拔針后迅速用無(wú)菌棉球按壓，壓迫時(shí)間壓力要恰當(dāng)，壓迫點(diǎn)位正確。2、透析期間內(nèi)瘺穿刺處反復(fù)用熱毛巾熱敷，使血管軟化擴(kuò)張，必要時(shí)涂上喜療妥軟膏，促進(jìn)皮下血腫吸收，保護(hù)血管。3、瘺側(cè)肢體禁止抽血、測(cè)血壓、提重物、避免劇烈運(yùn)動(dòng)。不穿緊口袖，不帶手表和其他首飾物品。4、平時(shí)外出囑病人要注意防護(hù)，用彈力繃帶保護(hù)防止外傷。內(nèi)瘺的正確使用及技巧：1通常新的瘺管管壁薄而脆，最初幾次穿刺很容易引起皮下血腫而影響下一次穿刺，因此最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作。穿刺時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，仔細(xì)摸清血管走行的方向據(jù)吻合口較遠(yuǎn)處進(jìn)針，應(yīng)盡量做到一次成功。透析結(jié)束后拔針時(shí)，按壓穿刺點(diǎn)力度要適宜，不可過(guò)重，壓迫位置應(yīng)在血管進(jìn)針處，而不是皮膚進(jìn)針處

5、，以免形成皮下血腫。并囑患者將手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血。2經(jīng)過(guò)一段時(shí)間正確的使用后，仍不可掉以輕心，每次穿刺前應(yīng)觀察瘺管有無(wú)炎癥、感染、狹窄及動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，并觸摸吻合口有無(wú)震顫，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并做出相應(yīng)的處理。之后，摸清所要穿刺的血管管壁的薄厚、彈性、深淺及走向，對(duì)于血管暴露不清者，可于血管上方扎止血帶，但時(shí)間易短，也可先行熱敷使靜脈充盈。3在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意：作內(nèi)瘺穿刺時(shí)，動(dòng)脈應(yīng)從遠(yuǎn)離吻合口處開(kāi)始選擇穿刺點(diǎn)逐漸移向吻合口（但至少據(jù)吻合口3厘米）；靜脈應(yīng)向心方向穿刺。這樣由于整條動(dòng)脈化的靜脈血管均等使用而充分?jǐn)U張，避免了在一點(diǎn)重復(fù)穿刺而造成該處血管擴(kuò)張，彈性減弱，硬結(jié)節(jié)

6、疤痕形成，有的甚至形成動(dòng)脈瘤，且易滲血，而該點(diǎn)以外的血管變得狹窄。可是經(jīng)常更換穿刺點(diǎn)，患者常常因?yàn)樘弁炊辉附邮?，所以需要耐心向患者解釋?zhuān)瑢⒄麠l血管擴(kuò)張會(huì)延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，從而取得患者的配合。靜脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般應(yīng)在10厘米以上，最好不在同一條血管，以減少再循環(huán)，提高透析效果。不要在動(dòng)脈瘤處直接穿刺。也有的醫(yī)院把假性動(dòng)脈瘤作為動(dòng)脈直接穿刺透析用，血流量可達(dá)160-200毫升分鐘。肱動(dòng)脈應(yīng)避免穿出動(dòng)脈瘤，瘤體破裂會(huì)導(dǎo)致大出血，以至給治療帶來(lái)困難。穿刺失敗后的護(hù)理：當(dāng)動(dòng)脈穿刺失敗后，在原動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下再穿刺（避開(kāi)血腫），如出現(xiàn)血腫，且不適合在此瘺管再穿刺，可將該靜脈作動(dòng)脈（血流量充足的情

7、況下），另?yè)耢o脈穿刺繼續(xù)透析；當(dāng)靜脈穿刺失敗時(shí)，在原靜脈穿刺點(diǎn)以上再穿刺（避開(kāi)血腫）或另?yè)耢o脈穿刺。注意觀察有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)：如：血流量不足、血栓形成、竊血綜合征、感染、動(dòng)脈瘤、高輸出量心力衰竭、腫脹手綜合征等。如出現(xiàn)任何一種并發(fā)癥應(yīng)及早通知醫(yī)生并給予處理。其中與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)的并發(fā)癥有： 感染：原因操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)，穿刺針污染或穿刺部位消毒不嚴(yán)格。壓迫不當(dāng)致周?chē)[或假性動(dòng)脈瘤形成。處理：立即停止使用內(nèi)瘺，局部用酒精濕敷，嚴(yán)重者全身應(yīng)用抗生素。 動(dòng)脈瘤：原因反復(fù)同一部位穿刺使血管壁受損，彈性減弱。穿刺技術(shù)差，血液反復(fù)外滲，形成血腫。過(guò)早使用新瘺。處理：較小的動(dòng)脈瘤，可用彈性繃帶輕壓并保護(hù)，禁止穿刺動(dòng)脈瘤部位，若動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大有破裂的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)給予手術(shù)切除。教會(huì)患者及家屬自我監(jiān)測(cè)及護(hù)理：1應(yīng)教會(huì)患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)瘺管吻合口有無(wú)震顫，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛、出血，感染及震顫消失應(yīng)立即來(lái)院診治。2囑患者衣袖應(yīng)寬松、瘺側(cè)手臂勿負(fù)重、受壓。在冬季建議家屬在患者的毛衣和棉衣袖（瘺側(cè)）下方加拉鏈，便于透析時(shí)穿刺及保暖。囑患者透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析后穿刺部位勿接觸水，以免感染及出血。囑患者在透析24小時(shí)后局部適當(dāng)行濕熱敷或擦喜療妥等，促進(jìn)血液循環(huán)、滲血吸