1、第七講 頭痛 眩暈,第一節(jié) 頭痛,一、頭痛概述 頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。 頭痛是臨床上常見的癥狀之一，有的頭痛可以不藥自愈，有的頭痛可能是疾病的危險信號，若不及時診治甚至危及生命。 頭痛與頭顱內(nèi)外及全身某些急慢性疾病、精神狀態(tài)和機體功能狀況關(guān)系密切。 對于反復發(fā)作或持續(xù)的頭痛，應認真檢查，明確診斷，及時治療。,、,二、頭痛的發(fā)生機理 頭痛是由于頭顱內(nèi)、外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)，如頭顱內(nèi)的顱底硬膜、腦底動脈、靜脈竇及其回流靜脈，頭顱外的血管、神經(jīng)、皮膚、肌肉、顱骨、五官等，受到某些因素的刺激，如感染、外傷、血管病變、神經(jīng)炎癥、肌肉緊張、腫瘤壓迫等， 產(chǎn)生異常的神經(jīng)沖動傳達到腦部所致。 在頭痛過程

2、中有致痛的神經(jīng)介質(zhì)參與，如5羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、前列腺素（PGE）降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和血管活性腸肽（VIP）等。 產(chǎn)生頭痛的機理主要有下列幾種：,1、血管性頭痛： 各種原因引起的顱內(nèi)外血管的收縮、擴張； 2、炎癥性頭痛： 第5、9、10三對顱神經(jīng)和頸神經(jīng)直接受損或發(fā)生炎癥；腦膜、血管、五官等痛覺敏感組織發(fā)生炎癥； 3、緊張性或肌收縮性頭痛： 如受寒、疲勞引起頭、頸部肌肉的緊張收縮痙攣； 4、牽引性頭痛： 顱內(nèi)痛覺敏感組織被牽引、伸展、擠壓或移位，如顱內(nèi)占位性病變時腦膜、血管受刺激或牽拉等； 5、牽涉性頭痛： 五官和頸椎病變引起疼痛的擴散； 6、其它： 生化因素、內(nèi)

3、分泌紊亂及精神因素也可引起頭痛。,三、頭痛病因及表現(xiàn)特點： （一）顱腦病變 1、感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫特點：急性起病并有發(fā)熱，多為全頭部痛。 2、血管病變： 特點：頭痛急劇，持續(xù)不減，不同程度的意識障礙而無發(fā)熱。 因腦血管畸形、腦動脈硬化、腦脈管炎等 如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足等。,3、占位性病變： 特點：全頭部脹痛、炸裂痛，并有嘔吐、緩脈、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 因顱內(nèi)壓增高引起局部及鄰近部位的牽引性頭痛。 如顱內(nèi)腫瘤、血腫、囊腫、寄生蟲等。 腦腫瘤的頭痛可有長短不等的緩解期。頭痛可因平臥一夜腦靜脈郁血于清晨加劇，逐漸發(fā)展

4、為持續(xù)性痛，在咳嗽、用力后頭痛加重，還可有視網(wǎng)膜出血、精神癥狀、癲癇等。,4、顱腦外傷： 與軟組織損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、血腫等有關(guān)。 如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥。 5、其他：如偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后頭痛。,（二） 顱外病變 1、血管性頭痛： 特點：呈現(xiàn)與脈搏一致的搏動性痛或脹痛。 常見的血管性頭痛有偏頭痛、叢集性頭痛和全身性疾患使顱內(nèi)外血管擴張引起的頭痛。 長期反復發(fā)作的頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛或神經(jīng)癥。 檢查可見顳動脈隆起，搏動增強，壓迫后頭部痛可減輕。,（1）偏頭痛： 與顱內(nèi)血管痙攣，繼以顱外血管擴張有關(guān)。 特點：一側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動性

5、或刀割樣痛或脹痛，頭痛發(fā)作前有眼部先兆，如閃輝、黑朦、霧視、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，而且常伴惡心、嘔吐、怕光、怕聲、面色灰白、冷汗淋漓，可有情緒和行為等改變。 多為女性，多在青春期發(fā)病，部分患者有家族史 發(fā)作持續(xù)數(shù)小時至一天恢復，發(fā)作頻率不等。,（2）叢集性頭痛： 患者多為男性。發(fā)作時顱內(nèi)外血管均有擴張，特點：疼痛劇烈，搏動性強，以一側(cè)為主，多局限在眼眶上、眶周或眼球后部，伴有流淚和鼻塞、結(jié)膜和顏面的充血等。 持續(xù)約半小時至2小時緩解，常在每天同一時間以同一形式多次發(fā)作，夜間也可發(fā)生。 頭痛在數(shù)周或2-3個月內(nèi)一次次成串發(fā)作，故得名“叢集性頭痛”，而后發(fā)作逐漸減少、減輕而停止，進入較

6、長的緩解期。但間隔數(shù)周或數(shù)年后再次出現(xiàn)類似的叢集樣發(fā)作。這種頭痛容易誤診。,（3）非偏頭痛類： 特點：無明顯的發(fā)作性和特異的伴發(fā)癥狀。 多為全身性疾患使顱內(nèi)外血管擴張引起，常有原發(fā)病征象可資診斷。 如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(tài)（腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應）以及低血糖等。,2、頭部神經(jīng)病變： 頭部神經(jīng)如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕大神經(jīng)痛、眶上神經(jīng)和耳顳神經(jīng)等，均可因受寒、感染或外傷等引起神經(jīng)痛。 如三叉神經(jīng)炎或稱癥狀性三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)第一支因感染、受寒等，引起前頭部持續(xù)性或伴發(fā)短暫加劇的發(fā)作痛。,3、各種原發(fā)繼發(fā)的肌收縮性頭痛： 特點：多為前頭、枕頸或全頭部持續(xù)性鈍痛，

7、表現(xiàn)為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。 大多為精神緊張或焦慮所致， 也可繼發(fā)于血管性頭痛或五官病變的頭痛， 有時為頭頸部肌炎、頸肌勞損或頸椎病所致。 頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運動而加??； 頸肌痙攣所致的頭痛可因活動按摩頸肌而逐漸緩解。,4、五官、頭皮、顱骨病變的牽涉性頭痛： 有明顯的原發(fā)病征象。當征象不顯時，如輕度屈光不正、慢性青光眼等，則易漏診。 眼源性頭痛為眼眶、前額或顳部淺在性疼痛。 青光眼疼痛以患眼為主擴及病側(cè)前額，急性者常伴有嘔吐、視力減退、角膜水腫、混濁等，慢性者有視乳頭生理凹陷擴大等。 鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。 鼻咽癌典型者除頭痛外，有鼻衄、膿涕、多發(fā)性顱神經(jīng)麻痹和頸部淋

8、巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,（三）全身性疾病 1、急性感染發(fā)熱：頭痛往往帶搏動性。 如流感、肺炎等發(fā)熱性疾病。 2、心血管疾?。阂蜓芄δ苁д{(diào)呈現(xiàn)與脈搏一致的搏動性痛或脹痛的特點。 高血壓病、心力衰竭，因顱內(nèi)靜脈郁血，引起輕度腦腫脹所致。高血壓頭痛多在額部或整個頭部。 3、神經(jīng)精神疾?。壕哂屑∈湛s性頭痛的特點，表現(xiàn)為重壓感、緊箍感持續(xù)性鈍痛。 如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。,4、中毒： 如尿毒癥、鉛、酒精、一氧化碳、有機磷、藥物等中毒。 5、其他： 貧血、低血糖、月經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛、中暑、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 慢性感染（結(jié)核、肝炎、小兒腸寄生蟲病等）和內(nèi)分泌代謝疾患（甲亢、更年期等）。,四、頭痛的診斷和鑒別

9、 1、頭痛性質(zhì) 顏面部發(fā)作性、短暫的電擊樣疼痛為三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)。 咽后部發(fā)作性疼痛向耳及枕部放射常是舌咽神經(jīng)痛的特點。 搏動跳動樣頭痛多為血管性頭痛。 頸枕部、額頂部等處的緊縮痛、困痛則系肌收縮性頭痛。,2、頭痛部位 對于疾病部位診斷有重要意義。 三叉神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)的分布區(qū)相一致； 眼源性、鼻源性和齒源性疾病，頭痛部位常在病灶附近。 青光眼頭痛位于眼的周圍或眼上部，劇烈脹痛伴有惡心嘔吐、視力減退，視燈光周圍有彩色光暈。 頭顱深部病變或顱內(nèi)病變，頭痛部位與病變部位不一定完全符合。 如腦膜炎或顱內(nèi)出血引起全頭痛，說不出具體的部位，且疼痛也劇烈。,4、頭痛時間 對診斷頭痛有重要參考價值。 眶上神經(jīng)

10、炎頭痛多發(fā)生于感冒后幾天，或發(fā)生于感冒后期，而且疼痛上午較重，下午較輕，一旦遇風寒則加重。 額竇炎頭痛上午重下午輕，但鼻塞不通時加重。屈光不正、眼疲勞頭痛于用眼過多時開始，尤其是近距離費眼的細致工作時頭痛加重。 晨起或夜間頭痛發(fā)作：可因高血壓久臥后腦部血管擴張、早期顱內(nèi)壓增高、心機能不全久臥后靜脈回流欠佳、額竇炎平臥后引流不佳等。 受寒或受傷后短暫的銳痛發(fā)作，多為神經(jīng)痛。,5、伴隨癥狀 對診斷有重要意義 伴植物神經(jīng)癥狀： 面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、心跳加快等?？梢娪谘苄灶^痛。 又伴有高血壓，應警惕腎上腺嗜鉻細胞瘤。 頭痛劇烈，又有突然發(fā)作突然停止特點的，在兒童應考慮為癲癇。,伴有顱神經(jīng)麻

11、痹及其他神經(jīng)科體征： 進行性加劇的頭痛、嘔吐，視力模糊、復視、瞳孔不等大，半身麻木、口角歪斜或偏癱等 應考慮顱內(nèi)占位病變，如腦腫瘤及各種腦血管病。 精神癥狀： 頭痛伴淡漠或欣快等可能為早期額葉腫瘤。 頭部受傷后短暫的神志喪失，清醒后劇烈頭痛伴嘔吐、煩躁不安，再度神志逐漸不清，應考慮顱內(nèi)嚴重損害。,伴有明顯的眩暈： 多見于后顱凹病變，如小腦腫瘤、腦橋小腦角瘤、椎-基動脈缺血、小腦膿腫等。 伴有視力障礙及其他眼部癥狀： 短暫的視力減退或視力模糊 如青光眼、某些部位的腦瘤或椎-基底動脈缺血； 視覺先兆，如閃爍性暗點、偏盲等 可見于血管性頭痛發(fā)作前。,伴癲癇發(fā)作者 可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫

12、瘤。 劇烈惡心、嘔吐 常為顱內(nèi)壓增高，多見于腫瘤或腦膜炎。 吐后頭痛緩解者可見于血管性頭痛。 伴發(fā)熱 常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。 劇烈頭痛波及頸項，伴有高燒，近期內(nèi)有過軟組織感染或肺部感染病史者，有可能顱內(nèi)感染或細菌性腦膜炎。,伴腦膜刺激征：劇烈頭痛，頻繁的噴射性嘔吐，脖子發(fā)硬，角弓反張。 提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。 如在冬春季節(jié)，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腦膜刺激癥狀、精神恍惚或昏迷不醒，身上呈現(xiàn)出血點（斑）者，應考慮流行性腦膜炎的可能。 青壯年驟然發(fā)生劇烈頭痛，伴有腦膜刺激癥狀、有時有短暫意識障礙者，應想到腦基底部動脈瘤破裂入蛛網(wǎng)膜下腔的可能，此病十分兇險，死亡率較高，萬萬不可大意

13、。,其它： 伴神經(jīng)功能紊亂癥狀可能是神經(jīng)功能性頭痛。 兒童伴高血壓、浮腫應想到急性腎炎。 孕婦妊娠后期（20周以后）劇烈頭痛，伴高血壓、水腫和蛋白尿者，應考慮妊娠高血壓綜合征。,第二節(jié) 眩暈,一、眩暈概述 眩是指眼花、視物不清、眼前昏暗發(fā)黑； 暈是指感覺視物旋轉(zhuǎn)，或感覺自身旋轉(zhuǎn)，頭重腳輕，站立不穩(wěn)。常同時并見故稱眩暈。 眩暈與頭暈并不相同，頭暈是指輕微的頭昏，有沉重感、壓迫感、頭腦發(fā)漲、迷迷糊糊的感覺。 眩暈是一種旋轉(zhuǎn)運動的感覺，有自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)、傾斜或搖動的主觀感覺障礙，伴有步態(tài)不穩(wěn)，行走時持續(xù)偏向一側(cè)及眼球震顫等。 眩暈與暈厥不同，眩暈病人的意識一直是清楚的。暈厥有短暫意識喪失。,

14、眩暈是由于平衡器官(內(nèi)耳、聽神經(jīng)、腦干及小腦內(nèi)前庭核及其聯(lián)系通路、眼)病變或功能紊亂所導致，常伴有平衡功能的喪失。 前庭系統(tǒng)疾病引起的眩暈多數(shù)癥狀較重，常伴隨耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、眼球震顫、出冷汗、手抖面白等。 心腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等其他系統(tǒng)或全身性疾病，幾乎都有輕重不等的頭暈癥狀，但沒有明確的轉(zhuǎn)動感。,二、病因與臨床表現(xiàn) 1周圍性眩暈（耳性眩暈） 是內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間的病變所引起的眩暈，可有聽力減退的表現(xiàn)。（1）梅尼埃?。阂园l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點。嚴重時可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白和出汗。發(fā)作多短暫，很少超過二周，具有

15、復發(fā)性特點。 可能是由于內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)，淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內(nèi)耳迷路積水，亦有認為是變態(tài)反應，維生素B族缺乏等因素所致。,（2）迷路炎： 表現(xiàn)為突發(fā)眩暈，伴耳鳴、聽力減退或完全喪失、眼球震顫和耳部脹痛、惡心嘔吐等。檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，耳道流膿，有助診斷。 無論是急性或慢性中耳炎，一旦侵犯內(nèi)耳的平衡感覺器官，就會發(fā)生迷路炎。 本病常由于中耳病變直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng)血行或淋巴擴散所致急性化膿性迷路炎，多為中耳乳突炎的并發(fā)癥。,（3）內(nèi)耳藥物中毒： 由于對藥物敏感，內(nèi)耳前庭或耳蝸受損引起。 常由鏈霉素、慶大霉素類藥物毒性損害所致。水楊酸制劑、喹寧、某些鎮(zhèn)靜安眠藥（氯丙嗪、哌

16、替啶等）亦可引起眩暈。 多于用藥數(shù)天至數(shù)周后出現(xiàn)漸進性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。眩暈癥狀持續(xù)數(shù)月漸退。 （4）暈動?。河捎趦?nèi)耳迷路受到機械性刺激，引起前庭功能紊亂所致。見于暈船、暈車。 常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。,（5）前庭神經(jīng)元炎： 多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn) 眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續(xù)時間較長，可達六周，痊愈后很少復發(fā)。（6）位置性眩暈： 可見于迷路和中樞病變。 病人頭部處在一定位置時發(fā)作眩暈和眼球震顫，重者伴惡心嘔吐，多數(shù)不伴耳鳴及聽力減退，持續(xù)時間短暫，僅數(shù)秒至數(shù)十秒。,2中樞性眩暈（腦性眩暈） 指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其纖

17、維聯(lián)系的小腦、大腦等的病變所引起不同程度的眩暈，可有原發(fā)病的其他表現(xiàn)。 累及腦干、小腦的病變均可產(chǎn)生眩暈，但其眩暈較久，聽力障礙不重，并有腦干、小腦受損的其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。,（1）顱內(nèi)血管性疾病： 如腦動脈粥樣硬化、高血壓腦病、小腦出血、椎-基動脈供血不足等。 椎動脈從頸椎兩側(cè)的橫突孔進入顱內(nèi)，前庭平衡系統(tǒng)和小腦的血液由椎-基底動脈供應。 椎-基底動脈供血不足：是由于椎-基底動脈管腔變窄、內(nèi)膜炎癥、椎動脈受壓或動脈舒縮功能障礙等引起。 椎-基底動脈系統(tǒng)的短暫腦缺血，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，伴構(gòu)音障礙、吞咽困難、復視、共濟失調(diào)等，癥狀在24小時內(nèi)完全緩解。,頸椎病病人，在轉(zhuǎn)動頭頸部時如果椎動脈受到壓迫

18、或發(fā)生扭曲，導致椎-基底動脈供血不足，就會發(fā)生眩暈。 眩暈為浮動性、旋轉(zhuǎn)性，或下肢發(fā)軟，站立不穩(wěn)，有的僅有頭暈眼花感覺。一過性腦缺血一般1015分鐘，最長不超過24小時。 間歇性腦缺血數(shù)天內(nèi)復發(fā)。病久可引起聽力減退，視力下降，面部和四肢麻木，記憶力下降。有的反復發(fā)作后形成腦血栓。,（2）顱內(nèi)占位性病變： 如聽神經(jīng)、小腦、第四腦室和其他部位腫瘤。 腦腫瘤性眩暈：早期輕度眩暈，呈搖擺感、不穩(wěn)感，而旋轉(zhuǎn)性眩暈少見，常有單側(cè)耳鳴、耳聾等，隨病變發(fā)展可出現(xiàn)病側(cè)面部麻木及感覺減退、周圍性面癱等鄰近腦神經(jīng)受損的體征。 （3）顱內(nèi)感染性疾?。?如顱后凹蛛網(wǎng)膜炎、小腦膿腫。 （4）顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾?。?如

19、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥。 （5）癲癇。,3其他原因的眩暈： （1）頸性眩暈：反復的多形式的短暫的眩暈，如頭昏、晃動、站立不穩(wěn)、沉浮感等。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，亦有時間較長者。 與頭頸部突然轉(zhuǎn)動或坐起或躺臥體位變化有明顯關(guān)系。部分可出現(xiàn)頸神經(jīng)根壓迫癥狀，即手臂發(fā)麻、無力，持物不自主墜落?？砂橛卸Q，頭痛多在頂枕部，常呈發(fā)作性跳痛。常因頸椎增生引起。固定頭部使身體向左右轉(zhuǎn)動立即誘發(fā)者基本可以診斷。經(jīng)顱多普勒檢查可示椎動脈狹窄。,（2）眼源性：見于眼肌麻痹，屈光不正。 為非運動錯覺性眩暈，表現(xiàn)為不穩(wěn)感，常伴有視力模糊、視力減退或復視。 用眼過度或看運動的物體時加重，閉眼后緩解或消失。眩暈持續(xù)時間較短

20、，視力、眼底、眼肌功能檢查常有異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常表現(xiàn)。 （3）內(nèi)分泌性眩暈： 低血糖性眩暈常在饑餓或進食前發(fā)作，進食后癥狀緩解或消失，常伴有疲勞感，發(fā)作時檢查血糖可有低血糖。 甲狀腺功能紊亂眩暈 臨床以平衡障礙為主，甲狀腺功能的相關(guān)檢查可以確診。,（4）神經(jīng)官能性眩暈：見于癔病、神經(jīng)癥。 癥狀表現(xiàn)為多樣性，頭暈多系假性眩暈。常伴有頭痛、頭脹、沉重感，或有失眠、心悸、耳鳴、焦慮、多夢、注意力不集中、記憶力減退等多種神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，無外物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)、晃動感。 在精神緊張、疲勞后發(fā)病，經(jīng)過休息12天內(nèi)好轉(zhuǎn)，無任何后遺癥，做各項檢查均正常。 45歲以上的婦女，應注意與更年期綜合征鑒別。,（5）心血管疾?。?低血壓、高血壓、陣發(fā)性心動過速、房室傳導阻滯。 （6）血液?。?各種原因所致貧血、出血、血液高凝疾病等均可引起眩暈。通過血液系統(tǒng)檢查可以確診。 （7）中毒性： 急性發(fā)熱性疾病、尿毒癥、嚴重肝病、糖尿病等。,三、眩暈的診斷 1、了解病史和癥狀 有無感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、肝腎疾病、糖尿病等。有無暈車、暈船及服藥史。 耳部癥狀：耳