1、耳鼻咽喉-頭頸外科教案昆明醫(yī)科大學第二臨床學院耳鼻咽喉教研室耳科學一、耳的應用解剖和生理(一)耳的應用解剖(applied anatomy of ear)耳包括外耳、中耳和內耳三部分，其中外耳道骨部、中耳、內耳和內耳道都包含在顳骨中。1外耳包括耳廓及外耳道。外耳道長2535 cm，軟骨部占13，骨部占23。2中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇及乳突4 個部分。鼓室為顳骨內不規(guī)則的含氣腔，分上、中、下三部分。鼓室內有聽小骨、鼓室肌、韌帶以及鼓索神經，借咽鼓管與鼻咽部相通。3內耳又稱迷路。依解剖和功能可分為前庭、耳蝸和半規(guī)管三個部分，組織學上分為骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路內，含有聽覺和位覺感受器，骨

2、迷路由致密骨質組成。膜迷路內含內淋巴液，骨迷路和膜迷路之間充滿外淋巴液，內、外淋巴液互不交通。(二)耳的生理(physiology of ear)1外耳生理：收集聲波到外耳道，對聲波增壓及聲源定位作用。2中耳生理：傳聲功能及聲阻抗匹配作用。3內耳生理：聲能轉換為生物電能及產生聲能的作用，參與維持身體平衡。二、聽力學基本理論聽力學是研究聽覺生理、病理的一門學科。人類的聽覺器官極為精密，聽覺產生過程也很復雜。聲音傳人內耳的途徑有氣導和骨導，以氣導為主。研究聽覺的生理、病理過程必須有基礎學科和邊緣學科的知識，如生物物理學、電生理學、顯微解剖學、超微量生物化學測定技術、電子技術及分子生物學等。聽力障礙

3、主要有傳導性、感音神經性及混合性聽力損失，其原因除各種引起聽力損失的疾病外，噪聲、耳毒性藥物、年齡老化、遺傳等亦是常見致聾原因。測聽技術是聽力學研究的重要內容之一，目前臨床常用的測聽技術有純音測聽、聲導抗測試、電反應測聽及耳聲發(fā)射檢測等。聽力保護和聽力重建也是聽力學研究的內容。以藥物或手術方法恢復或重建聽力，主要是耳科學的任務；聽力學則著重于非藥物或非手術處理，例如助聽器的選配、聽覺訓練、唇讀等。三、臨床聽力檢測應用原理(一)純音測聽通過音頻振蕩發(fā)生不同頻率和強度的純音，測試聽覺范圍內不同頻率的聽敏度，對聽力損失的類型和病變部位作出初步診斷。1傳導性聽力損失：骨導(BC)正常，氣導(AC)下降

4、；AC、BC 間距通常大于20 dB；AC 下降不超過6065 dB。2感音神經性聽力損失：AC、BC 同步下降；AC、BC 間距小于20 dB。3混合性聽力損失：AC、BC 均有下降，以氣導下降為主； AC、BC 間距大于20 dB。(二)聲導抗測試通過測量中耳傳音機構的聲阻抗導納來客觀評估中耳和腦干聽徑路功能的方法。1鼓室功能曲線：能了解中耳功能情況。鼓室壓圖常見的有A 型、B 型、C型等。2靜態(tài)聲順：代表中耳傳音系統(tǒng)-的活動度，正常值為O3 167 ml。3鐙骨肌反射：強聲(聽閾上70lOO dB)刺激可引起鐙骨肌反射性收縮，使鼓膜、聽骨鏈勁度增加，減少聲音向內耳傳導。一側聲刺激可導致雙

5、側鐙骨肌反射性收縮。(三)聽性腦干反應測聽聽性腦干反應測聽(ABR)是一種檢測聽覺系統(tǒng)與腦干功能的客觀測聽方法。分析指標中工、_、V 波最重要。評判標準：V 波反應閾(正常為30 dBnHL)及潛伏期；I 波潛伏期152 ms；中樞傳導時間90 dB 依次為 中度、中重度、重度和極度聽力損失。(三)感音神經性聽力損失的鑒別診斷1定位診斷：根據系統(tǒng)聽力學測試結果，區(qū)分為蝸性或蝸后 性聽力損失。2病因診斷：在定位診斷的基礎上，結合病史、臨床表現、影 像學檢查及實驗室檢查(如抗內耳抗體檢測)等，推測致病原因。 感音神經性聽力損失常見病因包括：遺傳、藥物性耳中毒、噪聲損 傷、年齡老化、創(chuàng)傷、感染、全身

6、疾病致聾、某些必需元素代謝障礙、 自身免疫、聽神經瘤等；部分患者原因不明，如突發(fā)性聾、梅尼埃 病、聽神經病等。二十、聽力障礙的防治聽力障礙是人類最常見的感覺缺陷，嬰幼兒期聽力障礙可嚴 重影響言語發(fā)育。感音神經性聽力損失比傳導性聽力損失危害 大，其預防比治療更為重要，也更為有效。(一)傳導性聽力損失的防治根據病因開展防治工作，效果良好。(二)感音神經性聽力損失的防治1.預防要點(1)加強孕、產期婦幼保健，廣泛開展胎兒、嬰幼兒測聽篩選。(2)加強老齡人口聽力保健研究，探求預防老年聾發(fā)生或延 緩其發(fā)生發(fā)展的新途徑。(3)積極防治營養(yǎng)缺乏疾病，增加機體對致聾因素的抵抗 能力。(4)加強與聽力保健相關的

7、職業(yè)病與勞動衛(wèi)生學研究，降低 環(huán)境噪聲，規(guī)范防護措施。(5)盡量避免使用可能損害聽力的藥物。2處理原則：早期發(fā)現、早期診斷和早期治療。(1)藥物治療：無特效藥物。發(fā)病初期及時正確用藥是治療 成功的關鍵，盡量根據病因選擇治療藥物。(2)高壓氧治療：無肯定療效。(3)聽覺言語康復：根據聽力損失程度，合理選配助聽器或進 行人工耳蝸植入，配合聽覺言語訓練，是目前針對感音神經性聽力 損失的主要處理策略。二十一、中耳癌中耳癌(cancer of the middle ear)多為原發(fā)，好發(fā)年齡為40 60 歲，多數病人有慢性化膿性中耳炎病史，病理以鱗癌常見?！驹\斷】1臨床表現(1)早期癥狀多不明顯，或被慢

8、性化膿性中耳炎癥狀所掩蓋。 常見癥狀為耳道出血或有血性分泌物、耳深部跳痛或刺痛、耳悶、 耳鳴、聽力減退、面癱和眩暈等。晚期可有其他顱神經受累癥狀。(2)檢查見外耳道或中耳腔有易出血之肉芽或息肉樣組織， 摘除后很快復發(fā)?？砂轭i淋巴結腫大。2相關檢查(1)顳骨CT：評估腫瘤向四周侵犯的范圍。(2)新生物活檢：用于確診。【鑒別診斷】應與慢性化膿性中耳炎和外耳道乳頭狀瘤相鑒別?！局委熢瓌t】1采用手術和放療相結合的綜合治療，一般先手術后放療。2根據病變范圍采取相應的手術方法。鼻科學一、鼻的應用解剖和生理(一)鼻的應用解剖(applied anatomy of nose)鼻分為外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。1外

9、鼻：外鼻的支架由軟骨和骨共同構成，鼻骨左右成對，下端寬而薄，易受外傷而骨折。2鼻腔：前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部。被鼻中隔分為左右兩側，每側又分為鼻前庭和固有鼻腔兩部分。(1)鼻前庭：前界為前鼻孔，后界為鼻內孔。(2)固有鼻腔：有內側、外側和頂、底四壁。內側壁即鼻中隔，鼻中隔前下部的黏膜下動脈匯聚成叢，稱利特爾區(qū)(Littles are- a)，為鼻出血的好發(fā)部位。外側壁從下到上有三個呈階梯狀排列的長條骨片，外覆黏膜和骨膜，稱為下、中、上鼻甲，其大小依次縮小13，每個鼻甲下方和鼻腔外側壁形成下、中、上鼻道。下鼻道的前上方有鼻淚管開口。中鼻甲基板是前、后組篩竇的分界板。中鼻甲是鼻內鏡篩

10、竇手術內側界的標志。中鼻道內有鉤突、篩泡、半月裂孔、篩漏斗等解剖結構，從前向后依次為鼻額管、前組篩竇和上頜竇開口。中鼻甲、中鼻道及其附近區(qū)域的解剖結構被稱為“竇口鼻道復合體”(ostiomeatalcornplex，OMC)。上鼻甲后端的后上方有蝶篩隱窩，是蝶竇開口所在，后組篩竇開口于上鼻道。鼻腔黏膜分為嗅區(qū)黏膜和呼吸區(qū)黏膜兩部分。3鼻竇：鼻竇左右成對，共4 對。竇內黏膜與鼻腔黏膜相接，各有竇口與鼻腔相通。分為前后兩組：前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口均開口于中鼻道；后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口位于上鼻道，后者竇口位于蝶篩隱窩。(二)鼻的生理功能(physiology of n

11、ose)1鼻腔生理學：具有呼吸、保護、嗅覺和共鳴功能。2鼻竇生理學：具有共鳴、減輕頭顱重量和維持頭部平衡的功能。九、鼻內窺鏡外科基本理論鼻內窺鏡手術是指借助鼻內鏡和其特殊的手術配套器械經鼻內進行鼻腔鼻竇、鼻顱底和鼻眼相關區(qū)域的外科手術。功能性鼻內窺鏡手術(functional endoscopic sinus surgery， FESS)的基本出發(fā)點是：在徹底切除不可逆病變的基礎上，以重建鼻腔、鼻竇通氣和引流作為改善和恢復鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能的基本條件為目的來治療鼻竇炎，并依靠鼻腔、鼻竇自身生理功能的恢復抵御外界致病因子的侵襲來防止病變的復發(fā)。其主要基于以下兩點：重建竇口鼻道復合體的通

12、氣和引流功能；恢復鼻竇黏膜的纖毛清除功能。二、鼻科相關疾病一、急性鼻炎急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎癥性疾病，俗稱“傷風”、“感冒”。最常見的是鼻病毒，后期可合并細菌感染。【診斷】1臨床表現(1)初期鼻內灼熱、癢感、少量噴嚏，隨即出現鼻塞、水樣鼻涕，繼發(fā)細菌感染后鼻涕變?yōu)轲ひ盒?、黏膿性，進而膿性。(2)嗅覺減退及閉塞性鼻音。(3)大多有全身不適、發(fā)熱(3738)和頭痛等。小兒全身癥狀較重，多有高熱(39以上)，甚至驚厥。2相關檢查(1)前鼻鏡檢查：鼻黏膜充血腫脹，總鼻道或鼻底有較多分泌物，初期為水樣，以后逐漸變?yōu)轲ひ盒?、黏膿性或膿性?2)血常規(guī)檢查：可

13、見白細胞升高?！捐b別診斷】急性鼻炎應與流感、變應性鼻炎、急性傳染病早期等相鑒別?！局委熢瓌t】1以支持和對癥治療為主，同時注意預防并發(fā)癥。2合并感染或可疑并發(fā)癥時，可全身應用抗生素。【常見并發(fā)癥】1急性鼻竇炎。2急性中耳炎。3急性咽炎、喉炎和氣管、支氣管炎。二、慢性鼻炎慢性鼻炎(chronic rhinitis)是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥。與鼻腔局部病變、職業(yè)、環(huán)境因素、全身因素及煙酒嗜好等有關。臨床上分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩種類型。(一)慢性單純性鼻炎【診斷】1臨床表現(1)間隙性、交替性鼻塞。(2)多涕，常為黏液涕或膿涕。2相關檢查：前鼻鏡下見鼻黏膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑，

14、柔軟，富于彈性，對血管收縮劑敏感；鼻腔有較黏稠分泌物?！局委熢瓌t】1去除全身和局部病因，恢復鼻腔通氣功能。2局部治療：應用鼻內減充血劑和皮質類固醇激素。3中醫(yī)療法。(二)慢性肥厚性鼻炎【診斷】1臨床表現(1)鼻塞較重，多為持續(xù)性。(2)鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。(3)若肥大的下鼻甲后端壓迫咽鼓管咽口，可出現耳鳴，聽力減退。(4)經常張口呼吸及鼻腔分泌物的長期刺激，易引起慢性咽、喉炎。(5)頭痛，頭昏，失眠，精神萎靡等。2相關檢查(1)前鼻鏡檢查：下鼻甲黏膜肥厚，常堵塞整個鼻腔，對1麻黃素收縮反應差；鼻腔有黏性或黏膿性分泌物；以探針輕壓下鼻甲，有硬實感，不出現凹陷，或雖有凹陷出現，但

15、不易立即恢復。(2)后鼻孔鏡檢查：可見下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚。【治療原則】1保守治療：鼻內應用減充血劑和皮質類固醇，下鼻甲激光、冷凍或微波、射頻等治療。2保守治療效果不理想者，可行手術治療，如下鼻甲成形術。三、萎縮性鼻炎萎縮性鼻炎(atrophic rhinitis)是一種以鼻黏膜萎縮或退行性變?yōu)椴±硖卣鞯穆匝装Y。青年女性相對較多。臨床上有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種?！驹\斷】1臨床表現(1)鼻、咽干燥感。(2)鼻塞和鼻出血。(3)嗅覺減退和惡臭。(4)頭昏、頭痛。(5)鼻梁寬平或鞍鼻。2相關檢查：前鼻鏡下見下鼻甲縮小，鼻腔寬大，從前鼻孔可直接看到鼻咽部，鼻腔內大量灰綠色膿痂伴惡臭；鼻咽和

16、口咽黏膜亦可充血而發(fā)干，時有膿痂。【治療原則】1鼻腔沖洗：清潔鼻腔，除去膿痂和臭味。2鼻內滴用潤滑鼻黏膜藥以減少痂皮，減輕臭味，刺激黏膜腺體分泌。3手術治療：主要目的是縮小鼻腔，以減少鼻腔通氣量、降低鼻黏膜水分蒸發(fā)、減輕鼻黏膜干燥及結痂形成。方法有：鼻腔外側壁內移加固定術；前鼻孔閉合術；鼻腔黏骨膜下埋藏術，埋藏術材料有硅橡膠、自體骨或人工生物陶瓷等。4加強營養(yǎng)，改善環(huán)境及個人衛(wèi)生。四、變應性鼻炎變應性鼻炎(allergic rhinitis)是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應性疾病，以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清水樣涕、鼻黏膜腫脹為主要特點，人群患病率為1040，分為常年性變應性鼻炎和季節(jié)性變應性鼻炎。本病

17、屬于I 型變態(tài)反應。【診斷】1臨床表現(1)鼻癢。(2)噴嚏：陣發(fā)性，幾個到十幾個。(3)大量清水樣涕。(4)鼻塞和嗅覺減退。2相關檢查(1)前鼻鏡檢查：鼻黏膜可蒼白水腫、充血或呈淺藍色。(2)特異性檢查體內試驗法：皮膚試驗和黏膜激發(fā)試驗。體外試驗法：血清總IgE 及血清或分泌物特異性IgE 檢測、組胺釋放試驗和嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗。【治療原則】1以鼻內皮質類固醇和抗組胺藥為主的綜合治療。2適當使用減充血劑。3避免與變應原接觸。4可試用免疫療法?！境Ｒ姴l(fā)癥】主要有變應性鼻竇炎、支氣管哮喘和分泌性中耳炎等。五、急性鼻竇炎急性鼻竇炎(acute sinusitis)多繼發(fā)于急性鼻炎。其病理改變

18、主要是鼻竇黏膜的急性卡他性和化膿性炎癥，嚴重者可累及骨質，并可引起周圍組織和鄰近器官的并發(fā)癥?！驹\斷】1臨床表現(1)全身癥狀：可有畏寒、發(fā)熱、精神萎靡或嗜睡等癥狀。(2)局部癥狀鼻部癥狀：主要有鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙及鼻出血等。局部痛和頭痛：急性鼻竇炎最常見的疼痛癥狀可表現為神經痛、彌漫性疼痛或局限性疼痛。前組鼻竇炎者，其疼痛多在額部和頜面部，并伴有局部皮膚痛覺過敏；而后組鼻竇炎者，其疼痛多位于頭顱深部或枕部。咽喉部癥狀：尤其是后組鼻竇炎者，其鼻涕向后流入咽、喉部，易引起咽癢、咳嗽、咳痰和惡心。急性上頜竇炎表現為頜面紅腫壓痛，急性額竇炎表現為額部及眶內上角紅腫壓痛，急性篩竇炎在鼻根和內眥處有

19、紅腫壓痛。2相關檢查(1)前鼻鏡及鼻內鏡檢查：鼻黏膜充血腫脹，有膿性分泌物?？捎皿w位引流檢查法，觀察鼻腔內膿液的來源。(2)鼻竇X 線或CT 檢查：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高或可見液平。(3)血常規(guī)檢查：可見白細胞計數升高?！捐b別診斷】急性鼻炎：病程不超過2 周，主要癥狀是打噴嚏、大量鼻涕、鼻塞，多為雙側，以下鼻甲紅腫為主，中鼻道及嗅裂無膿，無局部壓痛，鼻竇X 線或CT 無異常?！局委熢瓌t】1積極治療原發(fā)病：上感、急性鼻炎。2解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙：鼻內使用減充血劑和皮質類固醇激素。3.若保守治療療效不佳時，可行上頜竇穿刺沖洗術，但須在病人無發(fā)熱并在抗生素控制下施行。4.一般急性期不實

20、行手術治療，僅在急性上頜竇炎向外擴散而導致鄰近器官發(fā)生嚴重并發(fā)癥時，才不得已而為之。5.可選擇物理療法：如超短波電療、紅外線照射等促進炎癥消退和改善癥狀。六、慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎(chronic sinusitis)多因急性鼻竇炎反復發(fā)作未徹底治愈遷延而致，可單側或單竇發(fā)病，但雙側或多竇發(fā)病更常見?！驹\斷】1臨床表現(1)全身癥狀：輕重不一，有時則無。(2)流膿涕：為主要癥狀之一，量多少不定，色黃或灰綠。若膿涕有腐臭氣味，多為牙源性上頜竇炎。(3)鼻塞：為主要癥狀。(4)嗅覺障礙：表現為嗅覺減退、失嗅。(5)頭痛及其他：表現為頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。2相關檢查(1)前鼻鏡檢查：可見

21、鼻黏膜慢性充血腫脹，有膿性分泌物、息肉等病變。(2)鼻纖維鏡或鼻內窺鏡檢查：可進一步查清竇口鼻道復合體、鼻腔各部，甚至鼻竇內的病變。(3)鼻竇CT 檢查：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高及息肉樣陰影等。(4)上頜竇穿刺沖洗：用于診斷及治療。【治療原則】1解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙：鼻內使用減充血劑和皮質類固醇。2上頜竇穿刺沖洗：每周12 次。3置換法：用負壓法使藥液進入竇內。4手術治療(1)輔助手術：即一系列以竇El 鼻道復合體為中心的鼻竇外圍的手術。(2)鼻竇手術：分為經典的鼻竇根治術及新近的功能性內窺鏡鼻竇手術。七、兒童慢性鼻竇炎兒童慢性鼻竇炎(chronic sinusitis in ch

22、ildren)是兒童較為常見的疾病，其病因、癥狀、診斷和治療與成人不盡相同。各竇的發(fā)病率與其發(fā)育先后有關。上頜竇和篩竇較早發(fā)育，故常先受感染，額竇和蝶竇一般在23 歲后才開始發(fā)育，故受累較遲。【診斷】1臨床表現(1)鼻部癥狀：間歇性或經常性鼻塞、流黏液性或黏膿性鼻涕及鼻出血等。(2)鄰近器官癥狀：如支氣管及肺部炎癥、聲嘶、頸淋巴結腫大、慢性中耳炎、淚囊炎、結膜炎及咽炎等。(3)全身及繼發(fā)性癥狀：如發(fā)育障礙、精神遲鈍萎靡、胃納不佳、體重下降等。(4)鼻前庭可能有結痂，上唇及鼻翼附著處皮膚可能有蛻皮或皸裂，均為膿性鼻涕刺激皮膚而致。2相關檢查(1)前鼻鏡檢查：鼻腔內常有多量膿性鼻涕，鼻黏膜急性或慢性充血、腫脹，中鼻道或嗅裂可見膿性分泌物。(2)鼻竇CT：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高及息肉樣陰影等。(3)必要時，可對較年長病兒行鼻內鏡檢查，6 歲以上病兒可行診斷性上頜竇穿刺沖洗術?！局委熢瓌t】1全身應用抗生素，以口服為主，療程要足夠。2鼻內使用減充血劑和皮質類固醇。3鼻竇置換法，物理療法，特異性體質者可結合抗變態(tài)反應藥