1、新生兒窒息復(fù)蘇,概述和復(fù)蘇原則, 新生兒復(fù)蘇最重要和有效的措施是提供通氣輸氧到嬰兒的肺。 復(fù)蘇ABCD方案 A 氣道（擺正體位和通暢氣道） B 呼吸（建立呼吸） C 循環(huán) （評(píng)價(jià)心率和膚色） D 藥物,評(píng)價(jià)嬰兒出生后的反應(yīng) 體位,通暢氣道,擦干， 90% 誘發(fā)呼吸, 供氧 建立有效呼吸 9% 氣囊和面罩 胸外按壓 1% 用藥,胎兒期： 子宮內(nèi), 胎兒依賴胎盤 作為氣體交換的器官 肺泡充滿了肺液 肺小動(dòng)脈收縮 肺血流少 血液經(jīng)過動(dòng)脈導(dǎo)管 分流,出生前后的肺及循環(huán)變化, 2000 AAP/AHA,1.肺擴(kuò)張充氣 胎肺液離開肺泡,出生前后的肺及循環(huán)變化, 2000 AAP/AHA,肺泡里的液體被氣體

2、代替,分娩過程中的排出 最初的有效呼吸 2.肺小動(dòng)脈擴(kuò)張,肺血流增加,3.血氧含量上升 動(dòng)脈導(dǎo)管收縮 血流由肺獲得氧氣,出生前后的肺及循環(huán)變化, 2000 AAP/AHA,生后血液優(yōu)先流向肺臟，動(dòng)脈導(dǎo)管的分流停止,窒息新生兒的表現(xiàn),紫紺 心動(dòng)過緩 低血壓 呼吸抑制 肌張力低下, 2000 AAP/AHA,正常過渡過程障礙: 呼吸暫停,原發(fā)性呼吸暫停 呼吸加快 呼吸停止 心率下降 血壓一般保持不變 對(duì)刺激有反應(yīng), 2000 AAP/AHA,繼發(fā)性呼吸暫停,繼發(fā)性呼吸暫停 呼吸停止 心率下降 血壓下降 對(duì)刺激無反應(yīng), 2000 AAP/AHA,呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化, 2000 AAP/AHA

3、,復(fù)蘇流程圖,初步復(fù)蘇步驟, 2000 AAP/AHA,評(píng)估,是否采取下一步驟需先評(píng)估 呼吸 心率 膚色,呼吸,如果有呼吸暫停或心率100 bpm: 用氣囊和面罩給新生兒正壓通氣30秒鐘。 然后，再次評(píng)估。, 2000 AAP/AHA,循環(huán),充分正壓通氣30秒,后心率仍 60 次/min 在繼續(xù)正壓通氣的同時(shí)開始心臟按壓支持循環(huán) 30秒后再評(píng)估，如心率 60次/min, 進(jìn)入黑框D。, 2000 AAP/AHA,藥物,在充分正壓通氣和胸外按壓后如果心率仍 60次/min： 可在正壓通氣和胸外按壓同時(shí)給以腎上腺素, 2000 AAP/AHA,評(píng)估、決策、措施圖, 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇需

4、要的人員和設(shè)備,每一次分娩時(shí)，應(yīng)該有訓(xùn)練有素的人員在場(chǎng) 如果分娩情況復(fù)雜還需要更多的人員 必要的設(shè)備 打開輻射保暖臺(tái) 檢查復(fù)蘇設(shè)備 團(tuán)隊(duì)精神, 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇過程中相關(guān)的危險(xiǎn)因素,產(chǎn)前因素: 產(chǎn)婦糖尿病、妊娠高血壓、貧血、死胎或 新生兒死亡史、妊娠中后期出血、孕婦感染、羊水、 過多或過少、胎膜早破、過期妊娠、孕婦用藥或吸 毒、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫、年齡小于16歲或大 于35歲等。 產(chǎn)時(shí)因素： 滯產(chǎn)（24hrs）、早產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn) 程延長(zhǎng)、胎兒心動(dòng)過緩、心率不穩(wěn)定、產(chǎn)婦使用全身 麻醉劑、羊水胎糞污染、胎盤早剝、前置胎盤等。, 2000 AAP/AHA,表 1： 與窒

5、息有關(guān)系的高危因素,為什么早產(chǎn)兒更危險(xiǎn)?,肺表面活性物質(zhì)缺乏 大量散熱, 體溫調(diào)節(jié)能力差 感染 易發(fā)生顱內(nèi)出血, 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇后護(hù)理, 2000 AAP/AHA,初步復(fù)蘇, 2000 AAP/AHA,評(píng)估：孩子出生后，需要立即查問以下幾個(gè)問題, 2000 AAP/AHA,保暖防止體熱丟失： 將新生兒放在輻射熱源下 全身擦干 拿走濕毛巾, 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器,早產(chǎn)兒： 特殊問題 -皮膚薄 -皮下組織少 -體表面積大 額外的步驟 -提高室內(nèi)溫度 -蓋上塑料單, 2000 AAP/AHA,通暢氣道,通暢氣道 新生兒仰臥 輕度伸仰頸部 使咽后壁，喉和

6、氣管成直線, 2000 AAP/AHA, 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位,處理胎糞, 2000 AAP/AHA,有胎糞但新生兒有活力, 呼吸有力； 肌張力好； 心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,則:, 2000 AAP/AHA,有胎糞但新生兒沒有活力,氣管吸引 給氧 插入喉鏡，用12F或14F的吸引管清理口腔 插入氣管導(dǎo)管 將氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管相連 退出導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行吸引 必要時(shí)重復(fù)操作, 2000 AAP/AHA,擦干，刺激呼吸，擺位, 2000 AAP/AHA,擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放,觸覺刺激, 20

7、00 AAP/AHA,刺激新生兒呼吸的可行的方法,有潛在危害的刺激方法,拍打嬰兒背部 擠壓胸廓 迫使大腿貼到腹部 擴(kuò)張肛門括約肌 熱敷、冷敷、或沐浴 搖動(dòng), 2000 AAP/AHA,常壓給氧,如新生兒有呼吸，但是有中心性紫紺，則常壓給氧。,充氣式氣囊flow-inflating bag氧氣面罩氧氣管, 2000 AAP/AHA,評(píng)估: 呼吸，心率，膚色, 2000 AAP/AHA,評(píng)估：異常生命指征, 2000 AAP/AHA,氣囊面罩正壓人工呼吸, 2000 AAP/AHA,氣流充氣氣囊,優(yōu)點(diǎn)：,容易確定面罩是否密封良好 輸送100%濃度氧 可感知肺順應(yīng)性 可用于常壓給氧,缺點(diǎn)：,要求密封

8、 需要?dú)庠磥沓錃?可能沒有一個(gè)安全的減壓閥門,氣流充氣氣囊,氣流充氣氣囊：存在的問題,如果有以下現(xiàn)象則氣囊不能充盈： 面罩密封不好 氣囊有裂隙 氣流控制閥開口太大 未連接壓力計(jì) 氧未接通或閉塞,自動(dòng)充氣氣囊,無壓縮氣源也可充盈 減壓閥,優(yōu)點(diǎn)：,需要儲(chǔ)氧器 通過面罩來常壓給氧不可靠 沒有密封也會(huì)充盈,缺點(diǎn)：, 2000 AAP/AHA,自動(dòng)充氣氣囊：基本組成部分,自動(dòng)充氣氣囊：基本組成部分, 2000 AAP/AHA,自動(dòng)充氣氣囊：氧濃度的控制,未接儲(chǔ)氧器時(shí)只能給患者輸送40%濃度的氧, 2000 AAP/AHA,未連接儲(chǔ)氧器的自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊只能輸送40%濃度的氧氣給患者,自動(dòng)充氣氣囊： 壓力

9、,輸送的氣體壓力取決于以下三個(gè)因素： 擠壓氣囊的力度 面罩和新生兒面部間是否有氣體泄漏 減壓閥, 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇囊：安全措施,每種氣囊至少應(yīng)有一種安全措施來防止壓力過高。 壓力計(jì)和流量控制閥 減壓閥, 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇囊：常壓給氧,常壓給氧： 可使用氣流充氣氣囊 用連接自動(dòng)充氣氣囊的面罩常壓給氧不可靠, 2000 AAP/AHA,氣囊和面罩：設(shè)備,面罩應(yīng)覆蓋： 頦端 口 鼻, 2000 AAP/AHA,正確（上）和不正確（下）的面罩型號(hào),測(cè)試氣流充氣氣囊,檢查氣囊是否充盈正常？ 是否感覺到壓力作用在手上? 氣壓計(jì)是否工作？, 2000 AAP/AHA,測(cè)試自動(dòng)充氣

10、氣囊,是否感覺到壓力作用在手上? 壓力計(jì)是否工作？ 減壓閥是否打開？, 2000 AAP/AHA,用復(fù)蘇囊輔助通氣之前， 選擇適當(dāng)型號(hào)的面罩 清理呼吸道 擺正新生兒頭部 站在新生兒的一側(cè)或頭側(cè), 2000 AAP/AHA,面部安置氣囊和面罩,不可將面罩用力壓在新生兒面部 不可將手指或手置于新生兒眼部 不要壓迫喉（氣管）, 2000 AAP/AHA,正確的放置面罩,擠壓氣囊的力度,明顯的胸廓起伏 雙側(cè)呼吸音 膚色和心率的改善, 2000 AAP/AHA,肺部過度充氣,如果嬰兒表現(xiàn)出很深的呼吸則： 所用的壓力太大容易造成 氣胸,通氣頻率：每分鐘4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大聲記數(shù)以

11、保證每分鐘4060次呼吸,情況 措施 1. 密封不良重新放置面罩。 2. 氣道阻塞糾正患兒頭部位置； 檢查分泌物，如果有吸引； 通氣時(shí)使患兒口微張。 3. 壓力不足增加壓力直到胸廓起伏自如； 考慮氣管內(nèi)插管。 4. 設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)失常檢查或更換氣囊。,胸廓擴(kuò)張不良的原因及措施, 2000 AAP/AHA,改善的指征,心率增加 膚色改善 自發(fā)呼吸, 2000 AAP/AHA,持續(xù)的氣囊面罩通氣,應(yīng)插入胃管以減輕胃擴(kuò)張。 胃擴(kuò)張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴(kuò)張 可能返流并吸入, 2000 AAP/AHA,插入胃管,正確測(cè)量插入胃管的長(zhǎng)度,正確測(cè)量插入胃管的長(zhǎng)度,插入胃管：技術(shù),從口腔插入，而不是鼻腔 (繼續(xù)

12、通氣之用) 接上20ml注射器，輕輕地將胃內(nèi)容物吸出 取走注射器，使胃管末端對(duì)空氣開放 用膠布將胃管固定于患兒頰部, 2000 AAP/AHA,新生兒無改善,檢查氧氣、氣囊、密封和壓力 胸廓運(yùn)動(dòng)是否正常？ 是否提供了濃度100%的氧氣？ 然后 -考慮氣管內(nèi)插管 -檢查呼吸音；可能為氣胸, 2000 AAP/AHA,新生兒無改善,30秒正壓通氣后心率仍小于 60次/分, 2000 AAP/AHA,胸外按壓, 2000 AAP/AHA,胸外按壓：暫時(shí)提高 循環(huán),須與通氣相配合 指征：經(jīng)過30秒有效 的正壓通氣后心率仍 小于每分鐘60次,壓迫脊柱上方的心臟胸腔內(nèi) 增加胸腔內(nèi)壓力 促進(jìn)身體重要器官的血

13、液 循環(huán),胸外按壓, 2000 AAP/AHA,胸外按壓時(shí)的擠壓階段（上）和放松階段（下）,胸外按壓：2人操作,一人 按壓胸廓 一人 進(jìn)行通氣, 2000 AAP/AHA,胸外按壓需要兩人共同完成,胸外按壓方法比較,拇指法 (首選) 較省力 較易控制按壓的深度 雙指法 一名操作者時(shí)較方便 更利于手小的操作者 方便臍血管給藥, 2000 AAP/AHA,胸外按壓：拇指或手指的放置,按壓胸骨下三分之一段 避開劍突, 2000 AAP/AHA,其余手指支撐背部 拇指按壓胸骨,胸外按壓：雙指法,一至手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨 另一只手支撐背部, 2000 AAP/AHA,胸外按壓時(shí)正確的手指

14、位置,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按壓：方法,下壓的時(shí)間稍短于松開的時(shí)間, 2000 AAP/AHA,正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）,錯(cuò)誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）,胸外按壓：可能的并發(fā)癥,肝破裂 肋骨骨折出血或氣胸, 2000 AAP/AHA,胸外按壓時(shí)可能損傷的部位,胸外按壓：配合通氣, 2000 AAP/AHA,胸外按壓與通氣間的配合,4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2 s。 每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）。,胸外按壓：停止按壓,經(jīng)過30秒的按壓和通氣后，停下來測(cè)6秒鐘心率, 2000 A

15、AP/AHA,胸外按壓：新生兒無改善,經(jīng)過30s正確的通氣和胸外按壓后心率仍60次/min，則使用腎上腺素, 2000 AAP/AHA,氣管內(nèi)插管,氣管內(nèi)插管指征：,羊水胎糞污染且嬰兒不是有活力的 正壓通氣需要延長(zhǎng)（數(shù)分鐘以上） 氣囊面罩通氣效果不佳 胸外按壓需要 需要注入腎上腺素 特殊指征：早產(chǎn)兒，注入表面活性物質(zhì)，膈疝,氣管內(nèi)插管：設(shè)備,設(shè)備應(yīng)清潔，避免污染 最好是管徑一致、一次性的無菌氣管導(dǎo)管, 2000 AAP/AHA,氣管導(dǎo)管的特點(diǎn),無菌，一次性 內(nèi)徑一致 刻有cm讀數(shù)和聲帶線 無防護(hù)圈, 2000 AAP/AHA,首選粗細(xì)均勻的氣管內(nèi)導(dǎo)管給新生兒,氣管導(dǎo)管: 選擇型號(hào),根據(jù)不同體重

16、和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào) 可修短導(dǎo)管至13-15 cm 可使用金屬導(dǎo)管芯,型號(hào) (mm)體重孕周 (內(nèi)徑)(g)(wks) 2.51,000 28 3.01,000-2,00028-34 3.52,000-3,00034-38 3.5-4.0 3,000 38, 2000 AAP/AHA,喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備,選擇鏡片型號(hào)： -0號(hào)用于早產(chǎn)兒 -1號(hào)用于足月兒 檢查喉鏡的亮燈情況 連接吸引器，調(diào)節(jié)到100 mm Hg 使用大號(hào)吸引管 ( 10F) 吸引分泌物 小號(hào)吸引管用于氣管導(dǎo)管, 2000 AAP/AHA,插管的準(zhǔn)備工作,準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩 打開氧源 取聽診器 剪好膠布或準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定器,

17、2000 AAP/AHA,氣管內(nèi)插管：解剖標(biāo)志, 2000 AAP/AHA,喉鏡所見的聲門和其周圍組織,氣管內(nèi)插管：新生兒擺位, 2000 AAP/AHA,正確（上）和不正確的（中和下）插管位置,氣管內(nèi)插管步驟2： 插入喉鏡,順舌面右側(cè)滑入鏡片 將舌推向口腔的左側(cè) 將鏡片頭部伸到會(huì)厭軟骨谷的位置, 2000 AAP/AHA,放置喉鏡的解剖標(biāo)志,氣管內(nèi)插管：步驟3：抬起鏡片,上抬鏡片 暴露咽部 不可上撬鏡片, 2000 AAP/AHA,抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部,氣管內(nèi)插管步驟4： 尋找解剖標(biāo)志,聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V” 下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門 可能需要吸引分泌物, 200

18、0 AAP/AHA,氣管內(nèi)插管步驟5：插入導(dǎo)管,右手持管 等待聲帶打開 插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位 20秒內(nèi)完成嘗試, 2000 AAP/AHA,從聲帶間插入氣管內(nèi)導(dǎo)管,通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞,將氣管內(nèi)導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器 堵住控制口進(jìn)行抽吸 慢慢撤出氣管導(dǎo)管 必要時(shí)重復(fù)插管和抽吸,通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞,邊撤導(dǎo)管邊抽吸的時(shí)間不應(yīng)超過35s 如未再發(fā)現(xiàn)胎糞則進(jìn)行復(fù)蘇 如胎糞仍存在則檢查心率： - 心率正常 如有指征再次插管、抽吸 - 心率下降 正壓通氣,氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置,導(dǎo)管位于正確位置的體征： 每次呼吸時(shí)胸廓有起伏 雙肺區(qū)都有呼吸音 通氣時(shí)胃無擴(kuò)張 呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)

19、管內(nèi)壁 CO2檢測(cè)儀變色 (或呼氣時(shí)讀數(shù)2%3%), 2000 AAP/AHA,氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置,如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管： 胸廓未擴(kuò)張 雙肺無呼吸音 胃內(nèi)有雜音 導(dǎo)管內(nèi)無霧氣 腹部膨隆 CO2檢測(cè)器未發(fā)現(xiàn)呼出CO2 新生兒仍紫紺和心動(dòng)過緩, 2000 AAP/AHA,插入深度 體重 (kg)(到上唇cm) 1*7 28 39 410 * 體重小于750 g 的嬰兒可能只需要插入6 cm。,氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位,端-唇距離測(cè)量法（體重kg+6）, 2000 AAP/AHA,藥物的應(yīng)用,新生兒復(fù)蘇很少需要用藥，呼吸興奮劑和25%和50%葡萄糖、鈣劑等已廢止，恢復(fù)呼吸和

20、提高心率的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。 最新方案除常規(guī)應(yīng)用腎上腺素外，其他保留在新方案中的幾種藥品均有嚴(yán)格的應(yīng)用指征。,腎上腺素指征,心率 60次/min： 經(jīng) 30s 輔助通氣，和 30s 胸外按壓和輔助通氣后 _ 總共60秒 注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素,腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥,直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管 可選用5F飼管 稀釋和 沖洗 滴入后行正壓通氣, 2000 AAP/AHA,腎上腺素可以直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管（左），或者經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)的飼管注入（右）,腎上腺素： 經(jīng)臍靜脈給藥,插入2 4 cm 抽吸時(shí)血液回流 早產(chǎn)兒插入深度要淺些 插入肝臟可能會(huì)造成損傷, 2000 AAP/AH

21、A,正確（左）和錯(cuò)誤（右）的臍靜脈導(dǎo)管放置,腎上腺素, 2000 AAP/AHA,腎上腺素：效果，重復(fù)給藥,增加心肌收縮力和頻率 外周血管收縮 每隔35分鐘可重復(fù)給藥 如第一次是經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥再次給藥時(shí)可考慮經(jīng)臍靜脈, 2000 AAP/AHA,腎上腺素：對(duì)腎上腺素反應(yīng)差 (心率 60次/min),重新檢查以下步驟的有效性： 通氣 胸外按壓 氣管內(nèi)插管 注入腎上腺素 考慮是否有以下可能： 低血容量 嚴(yán)重的代謝性酸中毒, 2000 AAP/AHA,對(duì)腎上腺素反應(yīng)差：低血容量,低血容量的體征： 給氧后仍蒼白 脈搏微弱 (心率或高或低) 對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不佳 低血壓/低灌注, 2000 AAP/AHA,

22、擴(kuò)充血容量：液體、劑量和用法, 2000 AAP/AHA,生理鹽水 乳酸鹽林格氏液 陰性的O型血,擴(kuò)容劑 擴(kuò)容后期望的表現(xiàn)： 血壓升高 脈搏增強(qiáng) 蒼白程度好轉(zhuǎn) 如果低血容量持續(xù)存在則繼續(xù)： 重復(fù)使用擴(kuò)容劑 針對(duì)酸中毒的可能性使用碳酸氫鈉, 2000 AAP/AHA,碳酸氫鈉, 2000 AAP/AHA,用藥后無改善,重新檢查 以下步驟的有效性： 通氣 胸外按壓 氣管內(nèi)插管 給腎上腺素 考慮是否有以下癥狀 低血容量 嚴(yán)重代謝性酸中毒,考慮是否有以下情況 氣胸 膈疝 先天性心臟病,考慮停止復(fù)蘇,HR 60,無,or, 2000 AAP/AHA,特殊情況處理, 2000 AAP/AHA,使復(fù)蘇復(fù)雜化

23、的一些特殊問題 復(fù)蘇后的處理 倫理道德考慮 出生后未立即開始的復(fù)蘇或醫(yī)院產(chǎn)房之外的復(fù)蘇,復(fù)蘇無改善的分類,無法自主呼吸 用正壓通氣無法充分通氣 良好通氣下嬰兒仍有紫紺或心動(dòng)過緩, 2000 AAP/AHA,無法開始自主呼吸,腦損傷 (缺氧缺血性腦病) 因母體用藥繼發(fā)的抑制狀態(tài), 2000 AAP/AHA,麻醉藥的拮抗劑：鹽酸納洛酮, 2000 AAP/AHA,給新生兒注射納洛酮的指征是： 正壓通氣使心率和膚色恢復(fù)正常后，仍存在嚴(yán)重呼吸抑制 母親分娩前4小時(shí)有過麻醉藥注射史 母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮 (鎮(zhèn)靜劑)的新生兒不可用納洛酮?？赡軙?huì)導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重驚厥。,正壓通氣無法建立充分的通氣,氣道的機(jī)械性堵塞 胎糞或黏液栓 后鼻孔閉鎖Choanal atresia 氣道畸形 其他罕見情況, 2000 AAP/AHA,1、氣道機(jī)械性阻塞 胎糞或粘液阻塞（見胎糞吸引節(jié)） 先天性后鼻孔閉鎖，吸引管不能通過后鼻孔，需經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管或放一塑料口腔氣道。 咽